19例慢性心力衰竭患者心臟再同步化治療術(shù)后應(yīng)答反應(yīng)的臨床觀察分析

陳嘉楠 張艷芳 王 麗

新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)三科 (石河子 832000)

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy, CRT)是近20年發(fā)展起來(lái)的治療失同步性收縮性心力衰竭的有效措施。通過(guò)植入右房、左室、右室電極，發(fā)放電脈沖，恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)協(xié)調(diào)收縮，改善心臟的電學(xué)失同步，進(jìn)而改善心臟的機(jī)械收縮功能。目前已被許多大型臨床試驗(yàn)證明能夠減少心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率，但即使嚴(yán)格按照指南篩選病人，仍有部分患者療效欠佳，即所謂無(wú)應(yīng)答，本研究旨在回顧性分析我院行心臟再同步化治療患者的應(yīng)答分布情況及長(zhǎng)期追蹤患者生存狀況，分析心臟再同步化治療的可能預(yù)測(cè)因子及目前存在的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年11月—2017年11月于石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院行心臟再同步化治療的 19 例患者，其中男16例，女3例，年齡44～76(63.7±9.48)歲。缺血性心肌病11例，非缺血性心肌病8例；缺血性心肌病均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查后確診；其中2例行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，1例行溶栓治療；所有患者均為左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%；QRS波時(shí)限均>120 ms；排除急性心肌梗死<3個(gè)月的患者。均經(jīng)組織多普勒證實(shí)心臟存在不同步。術(shù)前均經(jīng)過(guò)最佳藥物治療6個(gè)月以上，隨訪至少1年以上。根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后6個(gè)月心臟彩超檢查結(jié)果，以術(shù)后6個(gè)月LVEF升高≥5%且NYHA分級(jí)降低至少一個(gè)級(jí)別定義為CRT應(yīng)答[2]。如果在CRT植入后6個(gè)月時(shí)未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或在此期間發(fā)生下列任何一項(xiàng)事件則定義為CRT無(wú)應(yīng)答：①心源性死亡；②因心衰失代償住院；③心臟移植。

本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 資料收集及觀察方法

收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)病因、NYHA分級(jí)、合并癥、身高、體質(zhì)量、術(shù)前心臟彩超及心電圖及血液、胸片等各項(xiàng)指標(biāo)。

心電圖相關(guān)指標(biāo)包括心電圖形態(tài)、QRS波時(shí)限及心電軸左偏情況及ptf-v1情況。心臟機(jī)械重構(gòu)指標(biāo)采用心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)、左心房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、左室短軸縮短率、心室舒張容量、心室收縮容量、二尖瓣反流程度、肺動(dòng)脈高壓情況。

使用EAARN評(píng)分[10]預(yù)估患者預(yù)后，具體方法為：①植入前LVEF<0.22；②年齡≥70歲；③房顫；④內(nèi)生肌酐清除率(eGFR)<60 mL·min(1.73 m2)；⑤心功能Ⅳ級(jí)。符合上述每條標(biāo)準(zhǔn)各得1分。0～1分為低危組；2～3分為中危組；>3分為高危組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

19例患者中，10例患者CRT應(yīng)答，8例患者CRT無(wú)應(yīng)答，1例患者失訪；應(yīng)答組心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例，無(wú)應(yīng)答組心功能NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)3例；應(yīng)答組及無(wú)應(yīng)答組基線紅細(xì)胞分布寬度2組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=-2.981，P=0.003)；而QRS波時(shí)限、腎小球?yàn)V過(guò)率、年齡、心率、血壓、BMI、左室射血分?jǐn)?shù)、左房?jī)?nèi)徑、左室舒張末內(nèi)徑、右室內(nèi)徑、左室短軸縮短率、室間隔、左室后壁、心室舒張容量及心室收縮容量、胱抑素c、尿素、尿酸、白蛋白均無(wú)差異。

主要基線資料見(jiàn)表1。

表1 患者基線資料

注：NS為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 18例患者治療前后心功能、心電圖及心臟彩超指標(biāo)

本研究顯示心臟再同步化治療前后QRS波時(shí)限、心功能NYHA分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、左室舒張容量、左室收縮容量差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)，而左室舒張末內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、右室內(nèi)徑、心輸出量則無(wú)明顯變化。

表2 治療前后心功能分級(jí)、心電圖及心臟超聲指標(biāo)比較

注：NS為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3 EAARN評(píng)估預(yù)后分布情況

EAARN評(píng)價(jià)為低危應(yīng)答組患者共7人，其中2例于術(shù)后7年猝死；評(píng)價(jià)為低危無(wú)應(yīng)答組共5例，1例于術(shù)后生存22個(gè)月，最終因膽囊結(jié)石伴心衰加重死亡；評(píng)價(jià)為中危應(yīng)答組患者2例，其中1例術(shù)后無(wú)改善，反復(fù)因心衰加重入院并于術(shù)后7個(gè)月再次心衰加重死亡；評(píng)價(jià)為高?；颊?例，術(shù)后NYHA心功能恢復(fù)為1級(jí)，心臟彩超亦恢復(fù)正常至今；EAARN評(píng)分分布情況見(jiàn)表3，將EAARN評(píng)分分為低危及中高危行卡方檢驗(yàn)，顯示兩組應(yīng)答分布無(wú)差異。

3 討 論

當(dāng)前，心衰發(fā)病率不斷攀升且預(yù)后不良，有研究顯示，其5年生存率甚至堪比惡性腫瘤，僅有55.8%[1]，而CRT作為目前心衰非藥物治療首選治療方案，已被廣泛應(yīng)用于臨床；本研究平均隨訪46個(gè)月，5年生存率為88.88%，顯示CRT可顯著改善患者心功能NYHA分級(jí)，臨床癥狀較前改善，整體生存率大幅提高[12]；QRS波時(shí)限較治療前明顯縮短提示患者心電同步較前明顯改善；且左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮及舒張末容積均得到明顯好轉(zhuǎn)，而左室舒張末內(nèi)徑及左房容積雖有所好轉(zhuǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 EAARN評(píng)分分布情況

Khatib[10]等通過(guò)5個(gè)臨床常用指標(biāo)制定的EAARN 評(píng)分來(lái)預(yù)測(cè) CRT 患者預(yù)后，但該評(píng)分終點(diǎn)事件僅為死亡，并未包括心衰加重及心臟移植等患者，且僅為單中心研究；楊繩文[3]等對(duì)該評(píng)分進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)其區(qū)分度不足并創(chuàng)建針對(duì)我國(guó)患者的CRT預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，納入hs-CRP、大內(nèi)皮素、NYHA心功能及左心房前后徑，因本院未能檢測(cè)患者術(shù)前大內(nèi)皮素故無(wú)法使用該評(píng)分。本研究使用EAARN評(píng)分評(píng)價(jià)患者與臨床并不符合，可能與本研究納入患者數(shù)量少，發(fā)生終點(diǎn)事件少，且隨訪時(shí)間長(zhǎng)短不一；該評(píng)分是否能用于我國(guó)CRT患者療效預(yù)測(cè)仍需大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn)基線數(shù)據(jù)分析中僅紅細(xì)胞分布寬度(RDW)在應(yīng)答及非應(yīng)答組中有顯著差異，RDW增加顯示心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答，可作為評(píng)估心衰患者心臟再同步化治療預(yù)后的評(píng)估手段。多項(xiàng)研究評(píng)估RDW和LV逆向重塑的基線值之間的關(guān)系從而推測(cè)RDW預(yù)測(cè)CRT預(yù)后的能力[4-5]。結(jié)果均表明，在多變量模型中，基線時(shí)RDW升高預(yù)測(cè)LV逆向重塑較少且預(yù)示患者預(yù)后不佳。AHF患者NTpro-BNP與其心功能相關(guān)且其聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值較高,可能作為AHF患者心功能及患者預(yù)后評(píng)估的參考指標(biāo)[13]。而B(niǎo)oros AM[6]對(duì)134名患者的研究表明增加的RDW可以預(yù)測(cè)接受CRT的慢性心力衰竭患者的長(zhǎng)期死亡率，與NT-proBNP水平或其他因素?zé)o關(guān)，且RDW在死亡率預(yù)測(cè)中具有比NT-proBNP更高的風(fēng)險(xiǎn)分層值?；€RDW水平的增加也預(yù)示著缺乏超聲心動(dòng)圖逆向重塑，但NT-proBNP在預(yù)測(cè)反應(yīng)性方面優(yōu)于RDW。糜家睿[7]等報(bào)道264例CRT后臨床預(yù)后及相關(guān)性分析顯示RDW與患者的心衰嚴(yán)重程度相關(guān)。RDW≥13.75%提示CRT患者遠(yuǎn)期死亡及心臟移植的風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究亦發(fā)現(xiàn)心臟再同步化治療患者術(shù)后依從性較差，由于CRT應(yīng)答患者術(shù)后收縮壓、心排出量及每搏輸出量增加，同時(shí)收縮末期容積和肺動(dòng)脈楔壓下降，這種血流動(dòng)力學(xué)變化有賴于相應(yīng)的ACEI、ARB及β受體阻滯劑劑量的相應(yīng)調(diào)整。有小樣本研究顯示CRT植入術(shù)后β受體阻滯劑劑量由術(shù)前5.6 mg增至13.2 mg，是左心室收縮末期容積的改善及心衰預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[8]；而本院患者平均年齡較大依從性較差，術(shù)后隨意停用或自行調(diào)整用藥，且大部分患者患者病情穩(wěn)定后2～3年程控一次等，以上原因均可導(dǎo)致患者術(shù)后無(wú)應(yīng)答的發(fā)生；帶有家庭監(jiān)測(cè)功能的CRT設(shè)備遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，能通過(guò)每天自動(dòng)傳輸患者心率變異率、心房-心室感知起搏功能、雙心室起搏百分比、室性早搏、活動(dòng)量等指標(biāo)，甚至可以經(jīng)胸阻抗監(jiān)測(cè)肺淤血程度，通過(guò)GSM無(wú)線通訊網(wǎng)絡(luò)或電話線上傳至云端[11]。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)能通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)心律失常、設(shè)備問(wèn)題及放電事件來(lái)提高CRT的臨床獲益[9]。其可作為依從性差或隨訪不便患者的新選擇，加強(qiáng)心衰CRT術(shù)后的綜合管理顯得迫在眉睫。

綜上所述，CRT能夠逆轉(zhuǎn)患者心電及機(jī)械重塑，是慢性心衰非藥物治療的首選方法。基線紅細(xì)胞寬度的增加顯示心臟再同步化治療無(wú)應(yīng)答，可作為慢性心衰患者心臟再同步化治療的預(yù)后評(píng)估因子。