急性結(jié)石性膽囊炎早期腹腔鏡手術(shù)的可行性及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹因素分析

張漢意 黃 迪，2， 翁杰鋒，2， 黃子圣 王 文 李佩霖 張 帥，2， 古維立，2，

1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)V州市第一人民醫(yī)院普通外科(廣州510180) 2 廣州消化疾病中心(廣州510180) 3 華南理工大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科(廣州510180)

急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis，ACC)是由結(jié)石引起膽囊管梗阻和細(xì)菌感染的炎癥，是普外科最常見(jiàn)的疾病之一，約占所有急性膽囊炎(AC)的95%[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前治療AC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議?！稏|京指南2018》(Tokyo Guideline 2018，TG18)作為國(guó)際上最新的、共識(shí)度最高的急性膽道感染診治指南，已在日本、西方歐美國(guó)家廣泛應(yīng)用于臨床指導(dǎo)，但是否適用于我國(guó)尚不得而知，國(guó)內(nèi)目前也沒(méi)有將TG18應(yīng)用于我國(guó)臨床的相關(guān)研究報(bào)道。另外，我國(guó)的急性膽道感染診治指南仍然停留在2011年版本，較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有更新，因此很有必要探討TG18對(duì)我國(guó)的實(shí)用性，是否具有臨床指導(dǎo)和推廣應(yīng)用價(jià)值。本研究旨在探討TG18指導(dǎo)下急性結(jié)石性膽囊炎患者在7天內(nèi)早期手術(shù)的可行性，分析導(dǎo)致LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素，評(píng)估TG18對(duì)我國(guó)臨床指導(dǎo)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集我院2000—2017年收治的202例ACC患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TG18中制訂的急性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均接受單純LC術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他肝膽胰等疾病聯(lián)合行膽囊切除術(shù)的患者；②同時(shí)伴有膽源性胰腺炎等疾?。虎勐阅懩已?、慢性膽囊炎急性發(fā)作和非結(jié)石性急性膽囊炎患者；④ACC經(jīng)保守治療后出院擇期手術(shù)者。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同分為早期手術(shù)組(從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間≤7天，n=98)和延期手術(shù)組(從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間>7天，n=104)，比較兩組之間的療效；對(duì)早期手術(shù)患者進(jìn)一步亞組分析，分為“3天”組(發(fā)病≤3天)和“7天”組(發(fā)病3～7天)，比較兩組是否有差異；對(duì)導(dǎo)致LC術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.2 手術(shù)方法

①氣管插管全麻成功后取平臥位，采用“三孔法”在臍下、劍突下兩橫指、右肋下腋前線兩橫指處分別作一約1.0 cm、1.0 cm、0.5 cm切口，行人工氣腹保持在1.60～1.87 kPa，進(jìn)入腹腔鏡器械；②游離膽囊與大網(wǎng)膜粘連，分離膽囊三角，游離膽囊動(dòng)脈、膽囊管。應(yīng)用鈦夾分別鉗鋏膽囊動(dòng)脈、膽囊管后，予以切斷，膽囊管殘端約留0.3 cm。將膽囊從膽囊床切除，膽囊床徹底止血。將膽囊提離腹腔，退出腹腔鏡器械，清點(diǎn)器械無(wú)誤后依次關(guān)閉穿刺口，術(shù)畢。③若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連嚴(yán)重解剖不清、創(chuàng)面滲血嚴(yán)重影響解剖分離、損傷膽管腸管腔鏡下難以處理、發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌、十二指腸憩室、胰腺腫物等，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(n)和百分比(%)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)(χ2)或Fisher確切概率法。單因素分析采用卡方檢驗(yàn)(χ2)，多因素分析采用Logistic多元逐步回歸分析，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

202例患者中男106例(52.5%)，女96例(47.5%)，年齡分布在21～88歲。早期手術(shù)組98例，從發(fā)病至手術(shù)平均時(shí)間4.6天，分級(jí)以Ⅰ級(jí)(輕度)為主；而延期手術(shù)組104例，從發(fā)病至手術(shù)平均時(shí)間為12天，分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)(中度)各占一半，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、上腹部手術(shù)史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素等方面均無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)前膽囊B超情況

早期手術(shù)組中膽囊壁增厚(≥4 mm)的患者比例少于延期手術(shù)組(P=0.012)，其余膽囊長(zhǎng)度和寬度、結(jié)石數(shù)量、部位和大小兩組間比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)中及術(shù)后情況

手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率兩組比較均無(wú)差異(P>0.05),但早期手術(shù)組的總住院時(shí)間低于延期手術(shù)組(P<0.05)。其中早期手術(shù)組共有6例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為膽漏1例、切口感染1例、結(jié)石殘留2例和肺部感染2例；而延期手術(shù)組也有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為膽管損傷1例、切口感染1例和肺部感染4例。延期手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)1例高齡(84歲)患者死亡，死亡原因?yàn)槌霈F(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染并發(fā)肝腎功能衰竭。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 術(shù)前膽囊B超比較

表3 兩組患者術(shù)中術(shù)后結(jié)果比較

注：*使用Fisher確切概率法

2.4 早期手術(shù)亞組分析

對(duì)早期手術(shù)的患者進(jìn)一步亞組分析，將發(fā)病3天內(nèi)手術(shù)的患者納入“3天組”，發(fā)病3～7天手術(shù)的患者納入“7天組”。見(jiàn)表4，3天組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于7天組,谷丙轉(zhuǎn)氨酶低于7天組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余一般資料和手術(shù)療效均無(wú)差別(P>0.05)。

2.5 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、高血壓、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、膽囊頸結(jié)石嵌頓和手術(shù)時(shí)機(jī)在中轉(zhuǎn)組和非中轉(zhuǎn)組間比較無(wú)差異(P>0.05)；中轉(zhuǎn)組患者年齡>65歲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L、有糖尿病、有上腹部手術(shù)史、TG18分級(jí)為Ⅱ/Ⅲ級(jí)、膽囊腫大(長(zhǎng)≥8 cm、寬≥4 cm)、膽囊壁增厚(≥4 mm)比例均高于非中轉(zhuǎn)組(P<0.05)。進(jìn)一步Logistic回歸分析結(jié)果顯示，膽囊壁增厚和上腹部手術(shù)史是影響ACC患者行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5～6。

表4 早期手術(shù)亞組分析

表5 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的單因素分析

續(xù)表

因素總計(jì)中轉(zhuǎn)組(n=39)非中轉(zhuǎn)組(n=163)χ2P上腹部手術(shù)史 有 無(wú)TG18分級(jí) Ⅰ級(jí) Ⅱ/Ⅲ級(jí)膽囊腫大 是 否膽囊壁厚 是 否結(jié)石數(shù)量 單 多結(jié)石大小(cm) ≤3 >3膽囊頸結(jié)石嵌頓 是 否手術(shù)時(shí)機(jī)(d) ≤7 >71918311785541481317150152158443716598104152416233368313459301524915410261381259865421211243928135838012.6827.5095.0418.2820.4662.2780.7321.956<0.0010.0060.0250.0040.4950.1310.3920.162

表6 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

自1985年德國(guó)的Muhe實(shí)施世界上第一例LC以來(lái)，LC已歷經(jīng)30多年的發(fā)展，成為各種良性膽囊疾病行膽囊切除的“標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”。過(guò)去早期LC曾被視為AC的禁忌，認(rèn)為早期階段膽囊常處于炎癥充血、壁厚和明顯腫脹的情況，附著在膽囊管和膽囊動(dòng)脈的組織會(huì)顯著變厚和水腫，通常的鈍性分離可能無(wú)法輕易將這些結(jié)構(gòu)分開(kāi)，并且容易損傷膽囊動(dòng)脈出血，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、難度均較大，原則上應(yīng)爭(zhēng)取延期或擇期手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟、手術(shù)器械的改進(jìn)以及外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，越來(lái)越多的研究逐漸支持AC行早期手術(shù)。然而不同的研究對(duì)早期手術(shù)時(shí)間的定義不同，結(jié)果也不盡相同。KHALID[2]等包含180例AC患者的研究結(jié)果顯示，24小時(shí)內(nèi)早期手術(shù)的患者與延期手術(shù)患者相比，手術(shù)時(shí)間(64.32 vs 58.24)min、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率(15.5% vs 14.4%)和總并發(fā)癥發(fā)生率(23.3% vs 36.7%)均無(wú)差異(P>0.05)，但術(shù)后住院時(shí)間[(1.67 vs 4.38)d，P=0.01]和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)比延期手術(shù)組明顯減少。RAJCOK[3]等的一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，3天內(nèi)早期手術(shù)效果明顯優(yōu)于延期手術(shù)，表現(xiàn)為手術(shù)時(shí)間(75.9 vs 90.0)min、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率(3.2% vs 16.1%)、早期并發(fā)癥(12.9% vs 32.3%)、住院時(shí)間(7.4 vs 11.5)d和總費(fèi)用均明顯降低(P<0.05)。KOHGA[4]等的研究結(jié)果顯示，7天內(nèi)早期手術(shù)在手術(shù)時(shí)間(105 vs 124)min、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率(1.3% vs 10.7%)、膽漏發(fā)生率(0.3% vs 3.3%)、結(jié)石殘留率(2.4% vs 6.7%)和再入院率(1.0% vs 6.7%)方面均較延期手術(shù)有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。國(guó)內(nèi)研究中大多數(shù)以3天為界限定義早期手術(shù)，與TG13和我國(guó)急性膽道感染指南2011版推薦的相一致，而TG18首次將推薦的早期手術(shù)時(shí)間從3天擴(kuò)大為7天，并建議不管發(fā)病多長(zhǎng)時(shí)間，只要患者身體狀況良好、能耐受手術(shù)，且具備先進(jìn)的醫(yī)療條件，都應(yīng)盡早行LC[5-7]。TG18引入了全新的理念，與TG13相比有較大的突破，但這些突破對(duì)我國(guó)患者而言是否適用仍需更多的臨床實(shí)踐來(lái)證明。

本研究中早期手術(shù)與延期手術(shù)患者的一般資料比較無(wú)差異，主要區(qū)別是早期手術(shù)組以Ⅰ級(jí)(輕度)患者為主(65/98)，延期手術(shù)組Ⅱ級(jí)(中度)患者占比增多(51/104)，說(shuō)明急性結(jié)石性膽囊炎患者若不及早解除膽囊管梗阻，會(huì)有加重病情的風(fēng)險(xiǎn)，原因可能與保守治療未能控制膽囊炎癥有關(guān)，進(jìn)而膽囊出現(xiàn)化膿、壞疽、穿孔等一系列改變。術(shù)前膽囊B超見(jiàn)早期手術(shù)組膽囊壁增厚的患者明顯少于延期手術(shù)組(P=0.012),說(shuō)明ACC患者隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，病情進(jìn)一步加重，炎癥波及膽囊壁全層，漿膜滲出增多，與周?chē)M織粘連加重，從而使膽囊壁增厚。在術(shù)中術(shù)后療效方面，本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間[(109.5 vs 112.4)min，P=0.708]、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率(15.3% vs 23.1%，P=0.162)、總并發(fā)癥發(fā)生率(6.1% vs 5.8%，P=0.915)、術(shù)后死亡率(0% vs 1%，P=1.000)均無(wú)差異，但早期組總住院時(shí)間顯著低于延期組[(9.7 vs 16.3)d，P<0.001],相應(yīng)的早期組患者住院費(fèi)用必然比延期組降低。由上可見(jiàn)，急性結(jié)石性膽囊炎患者在7天內(nèi)早期行LC手術(shù)并不明顯增加手術(shù)過(guò)程時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后死亡率，療效上與延期手術(shù)相當(dāng)，但早期手術(shù)在住院時(shí)間和費(fèi)用上有優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)不僅能促進(jìn)快速康復(fù)出院，還能減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)可以加快床位周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療資源利用效率，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)是一種安全可行的治療措施。

本研究為進(jìn)一步驗(yàn)證TG18將早期手術(shù)時(shí)間從3天擴(kuò)大為7天的可行性，對(duì)早期手術(shù)組進(jìn)行亞組分析，比較3天內(nèi)手術(shù)的患者與3～7天內(nèi)手術(shù)的患者療效。結(jié)果顯示3天組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于7天組(14.2 vs 11.4，P=0.002),谷丙轉(zhuǎn)氨酶低于7天組(26.0 vs 75.2，P=0.002)，其余一般資料、手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、總并發(fā)癥發(fā)生率和總住院時(shí)間兩組均無(wú)差別(P>0.05)。本研究中7天組有較多患者入院時(shí)肝功能較差，經(jīng)過(guò)幾天的抗炎、護(hù)肝等對(duì)癥支持治療后才行LC手術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)，只要在7天內(nèi)完成手術(shù)，效果并不會(huì)比在3天內(nèi)手術(shù)的患者差，也就是說(shuō)，在3天內(nèi)完成手術(shù)的患者與在3～7天之間完成手術(shù)的患者效果相當(dāng)，間接證實(shí)了TG18將早期手術(shù)時(shí)間從3天擴(kuò)大為7天是可行的。國(guó)外ROULIN等[8]的研究指出，即使發(fā)病超過(guò)3天，入院后早期手術(shù)仍然優(yōu)于保守治療6周后手術(shù)，早期手術(shù)總并發(fā)癥(14% vs 39%)、抗菌藥使用天數(shù)(2 vs 10)d、住院時(shí)間(4 vs 7)d和費(fèi)用(9 349 vs 12 361)均明顯低于延期手術(shù)(P<0.05)。國(guó)內(nèi)陶勇[9]在臨床工作中也體會(huì)到，發(fā)病超過(guò)3天但沒(méi)有超過(guò)7天的急性膽囊炎患者，如果沒(méi)有心腦血管等基礎(chǔ)疾病和手術(shù)禁忌癥，大部分仍可安全地完成LC，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，但是術(shù)中出血量相對(duì)增多，手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)。我們的結(jié)果與上述報(bào)道相似，考慮到多數(shù)患者剛開(kāi)始出現(xiàn)腹痛時(shí)未第一時(shí)間就診，如先自行服用止痛藥，腹痛緩解便不再去醫(yī)院就診，加上手術(shù)前完善相關(guān)檢查需要一定的時(shí)間，大多數(shù)患者難于在發(fā)病3天內(nèi)完成手術(shù)，這可能是TG18將推薦早期手術(shù)時(shí)間擴(kuò)大為7天的一個(gè)重要原因。另外早期手術(shù)可以降低病人在等待手術(shù)過(guò)程中再次出現(xiàn)膽囊炎急性發(fā)作而行急診處理的風(fēng)險(xiǎn)[10]，故對(duì)于急性膽囊炎患者，應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)病7天內(nèi)完成LC手術(shù)，當(dāng)然3天內(nèi)更好。

本研究中有39(19.3%)例ACC患者在行LC過(guò)程中需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)原因?yàn)槟懩胰钦尺B嚴(yán)重，鏡下解剖困難28例；創(chuàng)面滲血嚴(yán)重，影響解剖分離3例；膽囊周?chē)撃[，大網(wǎng)膜幾乎完全包裹膽囊6例；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊底部壞疽2例。值得注意的是，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不意味著腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是腹腔鏡手術(shù)的必要補(bǔ)充，是對(duì)患者生命健康負(fù)責(zé)的一種更為明智的選擇。但中轉(zhuǎn)開(kāi)腹畢竟也增加了患者的創(chuàng)傷，增加了一定的住院時(shí)間和費(fèi)用，因此總結(jié)ACC患者LC術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素具有重要的意義。本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡>65歲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L、有糖尿病、有上腹部手術(shù)史、TG18分級(jí)為Ⅱ/Ⅲ級(jí)、膽囊腫大、膽囊壁增厚是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的相關(guān)因素。進(jìn)一步Logistic回歸分析顯示，膽囊壁增厚和上腹部手術(shù)史是影響LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)比分別為4.164(95%CI1.482～11.698)和9.361(95%CI2.956～29.646)。原因可能在于：膽囊壁厚度主要反映了膽囊與周邊粘連的程度，膽囊壁越厚提示膽囊與大網(wǎng)膜、腸管等粘連越嚴(yán)重、解剖分離越困難，手術(shù)難度越大，從而中轉(zhuǎn)幾率增高；既往有上腹部手術(shù)史者，腹腔內(nèi)形成一定的粘連，一方面進(jìn)行必要的粘連分離使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，另一方面粘連嚴(yán)重使解剖不清，易損傷血管膽管，出血多又影響手術(shù)操作，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能性升高。國(guó)內(nèi)外對(duì)于LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的研究較多，大多局限在患者病情方面的因素，而王勝[11]等提出，手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)也是LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年輕外科醫(yī)師的培訓(xùn)和鍛煉，從而降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率。因此在ACC患者接受LC術(shù)前，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的膽囊壁厚度，既往是否有上腹部手術(shù)史等情況有一個(gè)合理準(zhǔn)確的評(píng)估，從而為外科醫(yī)師手術(shù)方式的決策提供參考，并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行手術(shù)，盡可能降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

當(dāng)然，本研究也存在一些局限性，例如：是一個(gè)單中心的回顧性研究，樣本量也較小；研究時(shí)間跨度廣(18年)，所有手術(shù)非相同醫(yī)生進(jìn)行；因不可抗拒因素，BMI、術(shù)中出血量、膽囊壁厚度、總費(fèi)用等觀察指標(biāo)未能完整收集獲得。本研究初步證明了TG18指導(dǎo)下ACC患者在7天內(nèi)早期行LC術(shù)是安全可行的，下一步將聯(lián)合省內(nèi)外多家三甲醫(yī)院肝膽外科開(kāi)展一項(xiàng)多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，《東京指南2018》指導(dǎo)下急性結(jié)石性膽囊炎早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，該指南具有較強(qiáng)的指導(dǎo)性和實(shí)用性，適合在我國(guó)推廣應(yīng)用。膽囊壁增厚和上腹部手術(shù)史是急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前醫(yī)師應(yīng)對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估，盡可能降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。