新生兒健康管理的循證建議

賀 錚，任樹華，趙 燕，駱 娟，李茂軍，陳昌輝△

(1.成都市錦江區(qū)婦幼保健院金卡醫(yī)院·四川錦欣婦女兒童醫(yī)院，四川 成都 610066；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

在新生兒死亡病例中，有1/4～1/2發(fā)生在生后24 h之內(nèi)。如果在分娩過程中和生后采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，則有可能避免2/3的死亡病例發(fā)生。最近《WHO關(guān)于新生兒健康的建議》已經(jīng)更新[1]。目的是為WHO員工、決策人員、規(guī)劃管理人員和衛(wèi)生專業(yè)人員，以文檔的形式提供新生兒健康管理的循證建議。循證建議回答了以下問題：新生兒和2個(gè)月以下的嬰兒應(yīng)該接受哪些健康干預(yù)措施，他/她應(yīng)該什么時(shí)候接受干預(yù)措施，母親/看護(hù)人員應(yīng)該保持(或不應(yīng)該保持)哪些健康行為。WHO根據(jù)指南開發(fā)的最高國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，遵循透明度和最小偏倚的主要原則，制訂指南并記錄在指南開發(fā)手冊(cè)中[2]。文檔的正式出版物包含證據(jù)的質(zhì)量和推薦的強(qiáng)度(標(biāo)注在每項(xiàng)建議之后)以及資料的來(lái)源(省略)。在各項(xiàng)推薦中，I表示強(qiáng)烈推薦，Ⅱ表示中等推薦，Ⅲ表示微弱推薦，Ⅳ表示有條件的推薦；A為高質(zhì)量的證據(jù)，B為中等質(zhì)量的證據(jù)，C為低質(zhì)量的證據(jù)，D為非常低質(zhì)量的證據(jù)，E為質(zhì)量不分級(jí)的證據(jù)，F(xiàn)為缺乏發(fā)表證據(jù)時(shí)指南開發(fā)團(tuán)隊(duì)的共識(shí)；不符合上述原則，則用原文描述。為方便國(guó)內(nèi)同行借鑒和參考，現(xiàn)將原文內(nèi)容進(jìn)行整理和介紹。

1 新生兒生后即刻護(hù)理與復(fù)蘇

1.1 羊水或胎糞吸引

1.1.1有自主呼吸的新生兒無(wú)需吸引 ①新生兒經(jīng)清潔羊水娩出已有自主呼吸，不應(yīng)該通過口鼻吸引 (ⅠA)。②新生兒經(jīng)胎糞污染的羊水娩出已有自主呼吸，不推薦通過口鼻吸引胎糞(ⅢE～F)。③新生兒經(jīng)胎糞娩出胎頭時(shí)，不推薦通過口鼻吸引胎糞(ⅠC)。④新生兒經(jīng)胎糞娩出已有自主呼吸，不應(yīng)該通過氣管吸引胎糞(ⅠB～C)。

1.1.2無(wú)自主呼吸的新生兒需要吸引 ①新生兒經(jīng)清潔羊水娩出，擦干全身并摩擦背部2～3次后仍無(wú)自主呼吸，啟動(dòng)正壓通氣之前，不應(yīng)該常規(guī)通過口鼻吸引。僅在鼻和口腔充滿分泌物時(shí)才實(shí)施吸引。(ⅢF)。②新生兒擦干全身以后仍無(wú)自主呼吸，應(yīng)該摩擦背部2～3次刺激誘導(dǎo)呼吸，再結(jié)扎臍帶和啟動(dòng)正壓通氣(ⅢE～F)。③新生兒經(jīng)胎糞污染的羊水娩出后無(wú)自主呼吸，應(yīng)該通過氣管吸引胎糞，再啟動(dòng)正壓通氣(在有可能插管的情況下)(ⅢD)。④新生兒經(jīng)胎糞污染的羊水娩出后無(wú)自主呼吸，應(yīng)該通過口鼻吸引胎糞，再啟動(dòng)正壓通氣(ⅢF)。

1.2 正壓通氣①新生兒擦干全身并刺激后仍無(wú)自主呼吸，應(yīng)該在生后1 min內(nèi)啟動(dòng)正壓通氣(ⅠD)。②足月兒或早產(chǎn)兒(胎齡>32周)需要正壓通氣時(shí)，應(yīng)該使用空氣啟動(dòng)通氣(ⅠB)。③應(yīng)該使用自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊和面罩為新生兒提供正壓通氣(ⅢD)。④應(yīng)該使用面罩啟動(dòng)正壓通氣(缺乏鼻插管的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，基于有限的可用性)(ⅠC)。⑤新生兒開始正壓通氣后，應(yīng)該根據(jù)通氣60 s以后測(cè)定的心率和可見的胸部運(yùn)動(dòng)，評(píng)估通氣是否適當(dāng)(ⅠD)。⑥新生兒生后1 min內(nèi)無(wú)自主呼吸，應(yīng)該優(yōu)先給予適當(dāng)?shù)耐?，而不是胸部按?ⅠC)。

1.3 停止復(fù)蘇①新生兒有效通氣10 min以后仍沒有檢測(cè)到心率，應(yīng)該停止復(fù)蘇(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(ⅢD)。②新生兒復(fù)蘇20 min以后、持續(xù)心率<60次/min、沒有自主呼吸，應(yīng)該停止復(fù)蘇(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(ⅢD)。

1.4 復(fù)蘇后護(hù)理在資源充足的三級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房之外，不應(yīng)該實(shí)施頭部或全身低溫療法。因?yàn)樵谫Y源匱乏的環(huán)境中，這種治療有可能導(dǎo)致?lián)p傷(ⅠB)。

1.5 臍帶結(jié)扎①推薦所有新生兒晚結(jié)扎臍帶(出生1～3 min以后結(jié)扎)，并同步啟動(dòng)基礎(chǔ)護(hù)理(ⅠB)。②不推薦生后早結(jié)扎臍帶(<1 min)，除非新生兒有窒息需立即復(fù)蘇(ⅠB)。③足月兒或早產(chǎn)兒無(wú)需正壓通氣時(shí)，應(yīng)該在娩出1 min以后才結(jié)扎臍帶(ⅠA～B)。④新生兒需要正壓通氣時(shí)，應(yīng)該結(jié)扎并剪斷臍帶，實(shí)施有效通氣(ⅢF)。

1.6 新生兒保暖應(yīng)該推遲到出生24 h后才給新生兒洗澡。由于文化差異的影響，如果做不到這一點(diǎn)，至少應(yīng)該推遲6 h洗澡。推薦衣物穿著適當(dāng)，適合環(huán)境溫度，衣物應(yīng)該比成人厚1～2層并帶頂帽子。不應(yīng)該將母親和新生兒分開，應(yīng)該每天24 h留在同一個(gè)房間里(強(qiáng)勁的態(tài)勢(shì)推薦，F(xiàn))。

1.7 生后第1小時(shí)的肌膚接觸應(yīng)該讓無(wú)并發(fā)癥的新生兒在生后第1 h內(nèi)與其母親進(jìn)行肌膚接觸，以防止體溫過低并促進(jìn)母乳喂養(yǎng)(ⅠC)。

1.8 純母乳喂養(yǎng)從出生到6月齡的時(shí)候，都應(yīng)該用純母乳喂養(yǎng)。在每次產(chǎn)后接觸時(shí)，應(yīng)該向母親建議并為支持純母乳喂養(yǎng)提供幫助[ⅠB(適合新生兒)；6個(gè)月時(shí)根據(jù)WHO以往的推薦和更新的Cochrane綜述]。

1.9 維生素K預(yù)防①所有新生兒生后應(yīng)該給予維生素K 1 mg，肌內(nèi)注射(IM)(在第1 h內(nèi)，應(yīng)該讓新生兒與母親肌膚接觸并開始母乳喂養(yǎng))(ⅠB)。②需要手術(shù)、有產(chǎn)傷的患兒和已在宮內(nèi)暴露于母體內(nèi)干擾維生素K代謝的藥物中的新生兒，出血的風(fēng)險(xiǎn)特別高，必須給予維生素K(1 mg，IM)(ⅠB)。

2 產(chǎn)后護(hù)理

2.1 從衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)出院的時(shí)間在保健機(jī)構(gòu)經(jīng)陰道分娩后無(wú)并發(fā)癥的母親和新生兒，都應(yīng)該留在保健機(jī)構(gòu)接受至少24 h護(hù)理(ⅢC)。

2.2 產(chǎn)后聯(lián)系的時(shí)間和次數(shù)如果在保健機(jī)構(gòu)分娩，在生后最初24 h至出院前，母親和新生兒應(yīng)該接受產(chǎn)后護(hù)理。如果在家里分娩，在生后24 h內(nèi)應(yīng)該盡早開始產(chǎn)后聯(lián)系。推薦在生后3d(48～72 h)、7～14d之間和6周，所有的母親和新生兒至少再加3次產(chǎn)后聯(lián)系[ⅠB(適合新生兒)；C(適合產(chǎn)婦)]。

2.3 生后第1周的家訪推薦在生后第1周到家庭訪視母親和新生兒的護(hù)理。[ⅠB(適合新生兒)；C(適合產(chǎn)婦)]。

2.4 評(píng)估新生兒在每次產(chǎn)后護(hù)理聯(lián)系期間，應(yīng)該評(píng)估下列跡象；如果有這些跡象，就應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估新生兒：①停止進(jìn)食；②驚厥史；③呼吸急促；④明顯的三凹征；⑤無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；⑥溫度>37.5 ℃；⑦溫度<35.5 ℃；⑧生后24 h內(nèi)發(fā)生的黃疸，或任何年齡手掌和腳底出現(xiàn)黃疸。如果產(chǎn)后護(hù)理訪視發(fā)現(xiàn)上述任何危險(xiǎn)跡象，則應(yīng)該鼓勵(lì)家庭及時(shí)尋求保健護(hù)理(ⅠC)。

2.5 臍部及其他護(hù)理在新生兒死亡率高(新生兒死亡率>30/1000)的環(huán)境中，推薦在生后第1周每天用4%的洗必泰溶液，清洗在家中分娩的新生兒臍帶根部。在保健機(jī)構(gòu)分娩和在新生兒死亡率低的環(huán)境中在家中娩出的新生兒，推薦清潔、干燥的臍部護(hù)理。據(jù)認(rèn)為，在這些情況下使用洗必泰溶液，僅是替代傳統(tǒng)的某些有害物質(zhì)涂抹臍帶根部(強(qiáng)勁的態(tài)勢(shì)推薦，B)。應(yīng)該鼓勵(lì)相互交流和玩耍。生后應(yīng)該立即鑒別早產(chǎn)和低出生體重兒(LBWI)，并且應(yīng)該按現(xiàn)有的WHO指南提供特殊護(hù)理。

2.6 新生兒維生素A補(bǔ)充目前，不推薦將補(bǔ)充維生素A(即生后28d內(nèi)補(bǔ)充)作為減少嬰兒發(fā)病率和死亡率的公共健康干預(yù)措施(適合與死亡率有關(guān)的結(jié)果)(ⅠB)。

3 新生兒免疫

①所有新生兒生后應(yīng)該盡早最好在24 h內(nèi)接受第1劑乙肝疫苗。在乙肝高發(fā)的區(qū)域，這是至關(guān)重要的，即使在中等和低度流行的區(qū)域也很重要(ⅠB)。②在所有脊髓灰質(zhì)炎流行、處在輸入傳播和隨后擴(kuò)散的高風(fēng)險(xiǎn)之中的國(guó)家，推薦口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗，包括出生劑量(稱為零劑量，因不計(jì)入主系列)。應(yīng)該在出生時(shí)或出生后盡早給予出生劑量(ⅠA)。③在結(jié)核病高度流行或有暴露在肺結(jié)核高風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境中，應(yīng)該給所有新生兒注射單劑卡介苗(ⅠA)。

4 新生兒和2個(gè)月以下的嬰兒疾病的管理

4.1 疑似新生兒膿毒癥的管理

4.1.1預(yù)防膿毒癥使用的抗菌藥物 應(yīng)該預(yù)防性使用抗菌藥物氨芐青霉素[IM或靜脈注射(IV)]和慶大霉素，治療伴有感染危險(xiǎn)因素(例如產(chǎn)前胎膜早破>18 h，母親產(chǎn)前或分娩期間發(fā)熱>38 oC，羊水惡臭味或膿性)的新生兒至少2d。2d以后應(yīng)該重新評(píng)估，僅在有膿毒癥的跡象或血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)才繼續(xù)治療(ⅢD)。

4.1.2疑似新生兒膿毒癥的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 ①應(yīng)該使用氨芐青霉素(或青霉素)和慶大霉素作為一線抗菌藥物，治療伴有膿毒癥跡象的患兒至少10d(ⅠC)。②如果膿毒癥患兒有感染葡萄球菌的風(fēng)險(xiǎn)(例如除了膿毒癥的跡象外，還有廣泛的皮膚膿皰、膿腫或臍炎)，就應(yīng)該用鄰氯青霉素、慶大霉素替代青霉素、慶大霉素治療(ⅠE)。③在使用抗菌藥物前，應(yīng)該盡可能獲得血培養(yǎng)。如果患兒用藥2～3d后病情無(wú)改善，就應(yīng)該改換抗菌藥物治療或?qū)⒒純恨D(zhuǎn)診做進(jìn)一步處理(ⅠE)。

4.1.3當(dāng)不能轉(zhuǎn)診時(shí)，應(yīng)該將患兒按照可能有嚴(yán)重的細(xì)菌感染處理 ①社區(qū)保健人員和產(chǎn)后護(hù)理的家訪：家訪作為產(chǎn)后護(hù)理的一部分，社區(qū)保健人員應(yīng)該就如何識(shí)別危險(xiǎn)征象、評(píng)估嬰兒患病的危險(xiǎn)跡象和促進(jìn)尋求適宜保健，為家庭提供咨詢(ⅠB)。②伴有呼吸增快作為疾病唯一跡象的0～6d新生兒：這類患兒應(yīng)該送住醫(yī)院。如果家庭不接受或不能獲得轉(zhuǎn)診護(hù)理，應(yīng)該由訓(xùn)練有素的社區(qū)保健人員采用阿莫西林治療，50 mg/kg，Bid，口服，連用7d(ⅠC)。③伴有呼吸增快作為疾病唯一跡象的7～59d嬰兒：這類患兒不需要轉(zhuǎn)診，應(yīng)該由訓(xùn)練有素的社區(qū)保健人員采用阿莫西林治療，50 mg/kg，Bid，口服，連用7d(ⅠC)。④伴有臨床嚴(yán)重感染的0～59d嬰兒：如果這類患兒的家庭不接受或不能獲得轉(zhuǎn)診護(hù)理，應(yīng)該由訓(xùn)練有素的社區(qū)保健人員選擇下列方案之一在門診治療：a.慶大霉素5～7.5 mg/kg(LBWI 3～4 mg/kg)，Qd，IM，連用7d，并用阿莫西林50 mg/kg，Bid，口服，連用7d。密切隨訪是必要的(ⅠB)。b.慶大霉素5～7.5 mg/kg(LBWI 3～4 mg/kg)，Qd，IM，連用2d，并用阿莫西林50 mg/kg，Bid，口服，連用7d。必要時(shí)密切隨訪。必須在第4d仔細(xì)評(píng)估(ⅠC)。⑤伴有危重疾病0～59d的嬰兒：這類嚴(yán)重感染患兒在臨床治療期間發(fā)展為危重疾病，在實(shí)施轉(zhuǎn)診前的處理以后，應(yīng)該住院治療(ⅠD)。

4.2 早產(chǎn)和LBWI的護(hù)理

4.2.1生后即刻體溫過低的預(yù)防 出生體重>1200 g、無(wú)并發(fā)癥且臨床狀態(tài)穩(wěn)定的LBWI在娩出并擦干全身以后，應(yīng)該立即與母親進(jìn)行肌膚接觸，以預(yù)防體溫過低(ⅢC)。

4.2.2適合早產(chǎn)/LBWI袋鼠媽媽式護(hù)理和保暖護(hù)理 ①推薦在出生體重2000 g左右的新生兒常規(guī)采用袋鼠媽媽式護(hù)理；只要臨床狀態(tài)穩(wěn)定，就應(yīng)該在保健機(jī)構(gòu)開展袋鼠媽媽式護(hù)理(ⅠB)。②盡可能向出生體重2000 g左右的新生兒提供接近連續(xù)性袋鼠媽媽式護(hù)理(ⅠB)。③如果不能獲得連續(xù)性袋鼠媽媽式護(hù)理，推薦間斷性袋鼠媽媽式護(hù)理，而不是將傳統(tǒng)的護(hù)理用于出生體重2000克左右的新生兒(ⅠB)。④如果不能為狀態(tài)不穩(wěn)定、出生體重2000 g左右的新生兒，或狀態(tài)穩(wěn)定、體重<2000 g的新生兒提供袋鼠媽媽式護(hù)理，應(yīng)該在輻射保暖或孵化箱中，在中性溫度環(huán)境中護(hù)理(ⅠD)。⑤沒有足夠的證據(jù)能夠證實(shí)生后即刻用塑料袋/保鮮膜包裹能為早產(chǎn)兒提供保暖護(hù)理的有效性。然而，在狀態(tài)穩(wěn)定并已將早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)移到專門的新生兒護(hù)理病房期間，可用塑料袋/保鮮膜包裹作為防止體溫過低的一種選擇(ⅣC)。

4.2.3早產(chǎn)兒的氧氣療法和濃度 ①推薦胎齡≤32周早產(chǎn)兒通氣期間用30%的氧氣或空氣，而不是用100%的氧氣治療(ⅠD)。②接受30%的氧氣或空氣30 s以上，如果心率仍<60次/min，才逐步提高用氧濃度(ⅠD)。

4.2.4用于新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的持續(xù)正壓通氣 ①推薦持續(xù)正壓通氣治療早產(chǎn)兒RDS(ⅠC)。②只要診斷明確，就應(yīng)該盡早開始持續(xù)正壓通氣(ⅠD)。

4.2.5給予新生兒RDS的肺表面活性物質(zhì)(PS) ①推薦用PS治療已經(jīng)插管和通氣的新生兒RDS(僅適合能夠?qū)嵤┎骞?、呼吸機(jī)護(hù)理、血?dú)夥治?、新生兒護(hù)理和監(jiān)護(hù)的社區(qū)保健機(jī)構(gòu))(ⅣB)。②動(dòng)物來(lái)源的或包含合成蛋白的PS都可用于已行通氣的早產(chǎn)兒RDS(僅適合能夠?qū)嵤┎骞?、呼吸機(jī)護(hù)理、血?dú)夥治?、新生兒護(hù)理和監(jiān)護(hù)的社區(qū)保健機(jī)構(gòu))(ⅣB)。③不推薦給沒有出現(xiàn)RDS征象的早產(chǎn)兒使用PS(預(yù)防性給藥)(ⅠC)。④已經(jīng)插管的早產(chǎn)兒RDS應(yīng)該盡早給予PS(生后2 h內(nèi))，而不是等待癥狀惡化到需要搶救時(shí)才用(僅適合能夠?qū)嵤┎骞?、呼吸機(jī)護(hù)理、血?dú)夥治?、新生兒護(hù)理和監(jiān)護(hù)的社區(qū)保健機(jī)構(gòu))(ⅣC)。

4.3 LBWI的喂養(yǎng)①應(yīng)該使用母乳喂養(yǎng)LBWI/極低出生體重兒(VLBWI)(ⅠB)。②如果LBWI/VLBWI不能用母乳喂養(yǎng)，就應(yīng)該使用捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)(與能獲得或建立安全并負(fù)擔(dān)得起母乳庫(kù)設(shè)施的環(huán)境有關(guān))(強(qiáng)勁的態(tài)勢(shì)推薦，A)。③如果LBWI/VLBWI不能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)，就應(yīng)該使用標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒配方奶喂養(yǎng)(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦，C)。④如果LBWI不能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)，盡管已用標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒配方奶給予足夠喂養(yǎng)，但體重仍沒有增加，就應(yīng)該給予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦，C)。⑤從出院到6個(gè)月，如果LBWI/VLBWI不能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)，就應(yīng)該給予標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒配方奶喂養(yǎng)(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦，C)。⑥如果LBWI能夠用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)，就不需要添加以牛奶為基礎(chǔ)的人乳強(qiáng)化劑。盡管已給予足夠的母乳喂養(yǎng)，如果LBWI的體重仍沒有增加，就應(yīng)該給予人乳強(qiáng)化劑，最好是母乳強(qiáng)化劑(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦，C)。⑦LBWI應(yīng)該補(bǔ)充維生素D，每天劑量范圍400IU～1000IU，直到生后6個(gè)月(ⅢD)。⑧在生后最初幾個(gè)月，如果LBWI能夠用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)，就應(yīng)該每天補(bǔ)充鈣制劑[120～140 mg/(kg.d)]和磷制劑[60～90 mg/(kg.d)](ⅢC)。⑨從第2周開始至6月齡，如果LBWI能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)，就應(yīng)該每天補(bǔ)充鐵制劑[2～4 mg/(kg.d)](ⅢC)。⑩不推薦能夠用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)的LBWI每天口服補(bǔ)充維生素A，因?yàn)槟壳皼]有足夠的證據(jù)支持這一推薦的好處(ⅢC)。不推薦能用母乳或捐贈(zèng)乳喂養(yǎng)的LBWI常規(guī)補(bǔ)充鋅，因?yàn)闆]有足夠的證據(jù)支持這一推薦的好處(ⅢC)。從生后第1d開始，LBWI應(yīng)該進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量10 ml/(kg.d)，剩下的液體通過靜脈補(bǔ)充(與資源有限不能獲得全靜脈營(yíng)養(yǎng)的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦，C～D)。應(yīng)該使用純母乳喂養(yǎng)LBWI，直到生后6個(gè)月(ⅠD)。如果LBWI可選擇口服喂養(yǎng)，就應(yīng)該使用杯子(或帶有喙的杯子)或勺子喂養(yǎng)(與資源有限的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦，B)。如果VLBWI需要胃管喂養(yǎng)，就應(yīng)該給予間歇性彈丸式食物喂養(yǎng)(ⅢC)。如果VLBWI需要胃管喂養(yǎng)，可經(jīng)口或經(jīng)鼻途徑放置胃管，依據(jù)保健人員的偏好而定(ⅢD)。如果LBWI可完全或部分選擇口服喂養(yǎng)，就應(yīng)該依據(jù)其提示饑餓的信號(hào)喂養(yǎng)，除非從上次喂養(yǎng)開始超過3 h仍在睡覺(與具備足夠保健人員的環(huán)境有關(guān))(微弱的態(tài)勢(shì)推薦，B)。如果VLBWI能選擇口服或胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量可按30 ml/(kg.d)增加，并仔細(xì)監(jiān)測(cè)喂養(yǎng)耐受情況(ⅢA)。

4.4 HIV感染的母親分娩的新生兒的護(hù)理

4.4.1HIV的診斷 ①病毒學(xué)檢測(cè)的時(shí)間：可將出生時(shí)核酸檢測(cè)(NAT)增加到現(xiàn)有的早期診斷(EID)方法中，以便確定暴露于HIV的嬰兒是否為HIV感染(ⅣC)。②診斷嬰兒和兒童HIV感染的保健技術(shù)要點(diǎn)：a.NAT技術(shù)在保健技術(shù)要點(diǎn)中的應(yīng)用已得到開發(fā)和驗(yàn)證，可用于早期嬰兒HIV檢測(cè)(ⅣC)。b.可用HIV血清學(xué)快速檢測(cè)法評(píng)估4個(gè)月以下暴露于HIV的嬰兒。應(yīng)該檢測(cè)母親HIV血清學(xué)，確定4～18月齡嬰兒和兒童的HIV暴露狀態(tài)(ⅣC)。c.在9個(gè)月時(shí)可用HIV血清學(xué)速測(cè)法，排除暴露于HIV但無(wú)癥狀的嬰兒的HIV感染(ⅣC)。d.在年齡超過18個(gè)月的兒童，按照所在國(guó)家的檢測(cè)策略，可用HIV血清學(xué)速測(cè)法診斷HIV感染(ⅠB)。

4.4.2嬰兒的預(yù)防 ①HIV的母親所分娩的嬰兒處在獲得HIV2的危險(xiǎn)之中。在生后最初6周，無(wú)論他們是用母乳還是奶粉喂養(yǎng)，都應(yīng)該接受齊多夫定(AZT，Bid)和奈韋拉平(NVP，Qd)雙重預(yù)防(ⅠB)。②如果母乳喂養(yǎng)兒處在感染HIV風(fēng)險(xiǎn)中(包括在產(chǎn)后期間首次發(fā)現(xiàn)暴露于HIV)，就應(yīng)該使用AZT(Bid)和NVP(Qd)或僅用NVP，額外增加6周，繼續(xù)嬰兒預(yù)防(共12周的嬰兒預(yù)防)(ⅣC)。

4.4.3嬰兒的喂養(yǎng) ①攜帶HIV的母親母乳喂養(yǎng)的時(shí)間：如果攜帶HIV的母親正在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療且沒有臨床、免疫或病毒學(xué)失敗的證據(jù)，那么母乳喂養(yǎng)的時(shí)間應(yīng)該持續(xù)多久？ 攜帶HIV的母親應(yīng)該母乳喂養(yǎng)至少12個(gè)月，如果接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的依從性很好，可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至24個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間(類似于普通人群)。(見WHO關(guān)于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)措施優(yōu)化依從性的統(tǒng)一指南)。[ⅠC(12個(gè)月)；D(24個(gè)月)]。指南開發(fā)組同意以下推薦意見：在提供衛(wèi)生服務(wù)和支持抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，包括堅(jiān)持輔導(dǎo)、促進(jìn)和支持?jǐn)y帶艾滋病毒的婦女進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的環(huán)境中，不應(yīng)該限制母乳喂養(yǎng)的時(shí)間?！耙迅腥玖薍IV的母親(嬰兒未感染HIV或未知感染的狀態(tài))在生后6個(gè)月應(yīng)該用純母乳喂養(yǎng)嬰兒，引入適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充喂養(yǎng)之后，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。”“僅在沒有母乳但可提供充足營(yíng)養(yǎng)和安全的飲食時(shí)，才應(yīng)該停止母乳喂養(yǎng)。”②在國(guó)家權(quán)威機(jī)構(gòu)促進(jìn)和支持感染HIV的婦女母乳喂養(yǎng)并接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物干預(yù)的環(huán)境中：感染HIV的母親在生后6個(gè)月，應(yīng)該用純母乳喂養(yǎng)未感染HIV或未知感染狀態(tài)的嬰兒(ⅠA)。③在國(guó)家促進(jìn)和支持感染HIV的婦女避免母乳喂養(yǎng)的環(huán)境中：在滿足下列特定條件時(shí)，已感染HIV的母親應(yīng)該只給商品化嬰兒配方奶作為替代食物，喂養(yǎng)未感染HIV或未知感染狀態(tài)的嬰兒：a.在家庭層面和社區(qū)，安全飲用水和衛(wèi)生設(shè)施有保證；b.能夠提供足夠的嬰兒配方奶，支持嬰兒的正常生長(zhǎng)和發(fā)育；c.能夠準(zhǔn)備充足清潔的嬰兒配方奶，保證是安全的且發(fā)生腹瀉和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較低；d.在最初6個(gè)月能夠給予專用的嬰兒配方奶；e.家庭支持這種做法；f.能夠獲得全面的兒童健康服務(wù)(ⅠC)。

4.5 其他嚴(yán)重情況的管理

4.5.1新生兒驚厥 ①臨床有明顯的驚厥，持續(xù)>3 min或是短暫連續(xù)發(fā)作，就應(yīng)該給予治療(ⅠE)。②在能做腦電圖的專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)，所有放電性驚厥即使臨床沒有明顯的驚厥，也應(yīng)該進(jìn)行治療(強(qiáng)烈的有特定前后關(guān)系的推薦，E)。③在所有發(fā)生的驚厥中，應(yīng)該排除低血糖癥。如果抗癲癇藥物之前存在低血糖癥，應(yīng)該考慮治療(ⅠE)。④如果不能測(cè)量葡萄糖，可用葡萄糖經(jīng)驗(yàn)性治療(微弱的有特定前后關(guān)系的推薦，E)。⑤如果有提示膿毒癥或腦膜炎的臨床癥狀，應(yīng)該通過腰椎穿刺排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；如果存在感染，就應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?ⅠE)。⑥如果有膿毒癥或腦膜炎的臨床癥狀，但不能實(shí)施腰椎穿刺，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物治療(微弱的有特定前后關(guān)系的推薦，E)。⑦在所有發(fā)生的驚厥中，應(yīng)該檢測(cè)血清鈣(如果有設(shè)備可用)；如果存在低鈣血癥，就應(yīng)該進(jìn)行治療(強(qiáng)烈的有特定前后關(guān)系的推薦，E)。⑧如果沒有低血糖癥、腦膜炎、低鈣血癥或其他明顯的潛在病因(如缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血和腦梗塞)，在專門治療中心給予抗癲癇藥物之前，應(yīng)該使用吡哆醇治療(微弱的有特定前后關(guān)系的推薦，E)。⑨應(yīng)該將苯巴比妥作為治療新生兒驚厥的一線藥物；在各種環(huán)境下都應(yīng)該隨時(shí)可以得到苯巴比妥(ⅠD)。⑩盡管給予最大耐受劑量的苯巴比妥，但新生兒仍有驚厥，可將咪達(dá)唑侖或利多卡因作為控制驚厥的二線藥物使用(使用利多卡因需要心臟監(jiān)測(cè)設(shè)備)(ⅢD)。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查和/或腦電圖正常的新生兒，如果驚厥被控制的時(shí)間>72 h，則可停止抗癲癇藥物治療；在復(fù)發(fā)的驚厥病例，應(yīng)該重新制定藥物治療方案(ⅢD)。通過單一抗癲癇藥物能夠控制的驚厥不需逐漸減量，可以突然停藥(ⅢE)。需用多個(gè)抗癲癇藥物才能控制的驚厥可以逐個(gè)停藥，其中苯巴比妥最后撤藥(ⅢE)。在臨床沒有驚厥時(shí)，不需預(yù)防性使用苯巴比妥治療缺氧缺血性腦病(ⅠB)。在有檢測(cè)設(shè)備的地方，新生兒期所有臨床發(fā)生的驚厥都應(yīng)該經(jīng)腦電圖證實(shí)(強(qiáng)烈的有特定前后關(guān)系的推薦，E)。不應(yīng)該僅僅為了確定臨床驚厥的病因而實(shí)施腦電圖檢查(ⅠE)。不應(yīng)該采用顱腦放射性檢查(超聲波、CT、MRI)確定有無(wú)臨床驚厥或評(píng)價(jià)抗癲癇藥物的療效(ⅠE)。放射性檢查可以作為綜合評(píng)價(jià)驚厥病因或確定驚厥預(yù)后的一部分(微弱的有特定前后關(guān)系的推薦，E)。

4.5.2新生兒黃疸 ①黃疸和血清膽紅素監(jiān)測(cè)：應(yīng)該確保能常規(guī)監(jiān)測(cè)所有黃疸的發(fā)展變化和伴有高危因素新生兒的血清膽紅素水平：a.第1d出現(xiàn)黃疸的所有新生兒；b.第2d出現(xiàn)黃疸的早產(chǎn)兒(<35周)；c.所有年齡只要手掌和腳底出現(xiàn)黃疸(ⅠD)。②光療和換血的血清膽紅素臨界值：見表1，應(yīng)該按照下列血清膽紅素臨界值水平，對(duì)足月兒和早產(chǎn)兒高膽紅素血癥進(jìn)行光療和換血治療(ⅢD)。③停止光療：只要血清膽紅素降到50 mmol/L或<光療閾值，就應(yīng)該停止光療(ⅢE)。

表1 光療和換血的血清膽紅素臨界值

4.5.3新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 疑似病例應(yīng)該使用氨芐青霉素(或青霉素)和慶大霉素作為一線抗菌藥物，IM或IV治療10d(ⅠC)。

4.5.4先天性梅毒 ①有癥狀或高危兒：在確診為先天性梅毒的患兒或臨床正常的嬰兒，但母親患有梅毒未治療、梅毒治療不足(包括分娩30d內(nèi)的治療)或用非青霉素處理方案治療的梅毒，WHO-STI指南推薦使用水溶性芐青霉素或普魯卡因青霉素。劑量：a.水溶性芐青霉素100 000～150 000 U/(kg.d)，IV，10～15d；b.普魯卡因青霉素50 000 U/(kg.d)，Qd，IM，10～15d(ⅣD)。備注：如果配備有經(jīng)驗(yàn)的靜脈穿刺人員，可首選水溶性芐青霉素代替肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素。②無(wú)癥狀或低風(fēng)險(xiǎn)嬰兒：在臨床正常的嬰兒，母親患有梅毒經(jīng)過充分治療并沒有再感染的跡象，WHO-STI指南推薦密切監(jiān)護(hù)嬰兒(ⅣD)。備注：梅毒傳播到胎兒的的風(fēng)險(xiǎn)取決于諸多因素，包括非密螺旋體檢測(cè)母體的滴定度(例如RPR)、母體治療的時(shí)間和母體感染的階段，因此這個(gè)推薦是有條件的。如果能提供治療，芐星青霉素G 50 000 U/(kg.d)，Qd，IM，是一個(gè)選項(xiàng)。

4.6 新生兒眼炎

4.6.1眼部感染的治療 ①WHO-STI指南推薦治療新生兒淋球菌結(jié)膜炎選用下列方案之一：a.頭孢曲松鈉50 mg/kg(最大150 mg)，Qd，IM；b.卡那霉素25 mg/kg(最大75 mg)，Qd，IM；c.大觀霉素25 mg/kg(最大75 mg)，Qd，IM(ⅣD)。備注：由于治療具有很好的凈效益，實(shí)踐表明應(yīng)該治療新生兒淋球菌結(jié)膜炎。治療的選擇可能取決于不同環(huán)境中的藥物成本費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量和公平考慮。應(yīng)該監(jiān)測(cè)新生兒用藥的副作用。②WHO-STI指南推薦治療新生兒衣原體結(jié)膜炎的方案：阿奇霉素，20 mg/(kg·d)，Qd，口服；3d以后用紅霉素50 mg/(kg·d)，每天劑量分為4次，口服，共用14d(ⅠD)。備注：鑒于新生兒使用紅霉素存在幽門狹窄的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此強(qiáng)烈推薦阿奇霉素。在某些環(huán)境中不能得到阿奇霉素混懸劑，因而可用紅霉素。應(yīng)該監(jiān)測(cè)使用這類藥物的副作用。

4.6.2新生兒眼炎的預(yù)防 ①WHO-STI指南向所有新生兒推薦，眼局部用藥預(yù)防新生兒淋球菌和衣原體眼炎(ⅠC)。②WHO-STI指南推薦生后雙眼局部立即使用以下方案之一作為眼部預(yù)防：a.1%鹽酸四環(huán)素眼膏；b.0.5%紅霉素眼膏；c.2.5%聚維酮碘溶液(水性)；d.1%硝酸銀溶液；e.1%氯霉素眼膏(ⅣC)。備注：推薦適用于預(yù)防新生兒衣原體和淋球菌眼炎。藥物的選擇取決于費(fèi)用和當(dāng)?shù)亓芮蚓腥緦?duì)紅霉素、四環(huán)素和氯霉素的耐藥性。采用局部治療并提供水性聚維酮碘溶液時(shí)，應(yīng)該注意避免觸及眼部組織。不要使用含酒精的聚維酮碘溶液。