右美托咪定聯(lián)合甲泊尼龍對(duì)小兒扁桃體腺樣體切除術(shù)后躁動(dòng)的影響

黃俊杰，劉慶仁，王偉棋，梁秋萍，姚志廣

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院，東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞 523320)

躁動(dòng)是麻醉蘇醒期常見并發(fā)癥，目前研究顯示兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于成人[1]。扁桃體并腺樣體消融切除術(shù)是兒童常見手術(shù)，蘇醒期躁動(dòng)容易導(dǎo)致患兒?jiǎn)芸?、手術(shù)部位出血，甚至喉痙攣、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本研究擬通過觀察甲泊尼龍聯(lián)合右美托咪定對(duì)兒童扁桃體術(shù)后躁動(dòng)以及圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的影響，以評(píng)估聯(lián)合用藥的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年1～9月在東莞市第八人民醫(yī)院擇期于全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子扁桃體及腺樣體消融切除術(shù)患兒60 例，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)，年齡4～8 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：近兩周內(nèi)曾患上呼吸道感染、患有嚴(yán)重肝腎疾病、患有先天性心臟病、智力異?；蛘呙黠@發(fā)育遲緩、對(duì)右美托咪定過敏、近期使用了鎮(zhèn)靜藥或者鎮(zhèn)痛藥、體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%者。利用隨機(jī)數(shù)字表分為右美托咪定組(A組)、甲泊尼龍聯(lián)合右美托咪定組(B組)及對(duì)照組(C組)各20 例，三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。本研究經(jīng)由本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)，所有患兒家屬均已經(jīng)簽署了知情同意書。

表1 一般情況比較

1.2 方法所有患兒常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，且術(shù)前均已建立好靜脈通道，患兒由家屬陪同進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg丙泊酚2 mg/kg序貫靜注，等待患兒意識(shí)消失后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間。手術(shù)間內(nèi)患兒予監(jiān)測(cè)心率、無創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳以及血氧飽度。入室后A組患兒即以靜脈泵注右美托咪定(1 μg/kg)，設(shè)定15 min推注完成后誘導(dǎo)插管，B組患兒靜注甲泊尼龍1 mg/kg，同時(shí)靜脈泵注右美托咪定(1 μg/kg)，設(shè)定15 min推注完成后誘導(dǎo)插管。C組患兒不作處理，直接誘導(dǎo)插管。麻醉誘導(dǎo)：常規(guī)誘導(dǎo)插管 (丙泊酚2～3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.6～0.8 mg/kg)。吸入濃度為3%的七氟醚維持術(shù)中麻醉深度。若術(shù)中心率或者血壓較基礎(chǔ)值增加20%，則予靜脈加用舒芬太尼0.1 μg/kg處理。手術(shù)結(jié)束停止吸入七氟醚，各組患兒均予靜注托烷司瓊0.1 mg/kg及鹽酸曲馬多2 mg/kg，術(shù)畢轉(zhuǎn)運(yùn)至復(fù)蘇室。患兒滿足拔管指征時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，Steward 蘇醒評(píng)分≥4分予送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患兒入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始(T2)、拔管后5 min(T3)以及離開復(fù)蘇室時(shí)(T4)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。記錄手術(shù)時(shí)間，患兒蘇醒拔管時(shí)間以及在復(fù)蘇室停留時(shí)間。于拔管后5 min及離開復(fù)蘇室時(shí)及術(shù)后12小時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行依據(jù)行為疼痛評(píng)估表(FLACC)評(píng)分[3]、鎮(zhèn)靜評(píng)分(Ramsay)及躁動(dòng)評(píng)分。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：處于深睡眠狀態(tài)且喚之不醒為6分；呼喚反應(yīng)遲鈍，或者入睡為5分；淺睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4分；能聽從指令或者嗜睡為3分；可以合作而且安靜為2分；躁動(dòng)、焦慮不安為1分。躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：煩躁不止，喪失定向力，而且需要制動(dòng)為4分；煩躁不止、嚴(yán)重哭鬧、無法安撫，但尚且不需要制動(dòng)為3分；哭鬧且需要安撫方能平靜為2分；清醒可合作而且安靜為1分；喚之不醒或者嗜睡為0分。若出現(xiàn)躁動(dòng)嚴(yán)重者(≥3分)，則靜脈注射丙泊酚1 mg/kg，并記錄需要補(bǔ)救處理的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，非正態(tài)數(shù)據(jù)以中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較以Kruskal-Wallis法檢驗(yàn)，構(gòu)成比的比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較三組患兒T0HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，三組患兒T2的HR、MAP均高于T0，其中B組及A組均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。B組及A組在各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。B組及A組在T1～4的HR、MAP均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組血流動(dòng)力學(xué)比較

△與C組比較，P< 0.05；▲與T0比較，P< 0.05

2.2 Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分及FLACC評(píng)分的比較A、B組與C組比較，Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分及FLACC評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，A、B組間Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分及FLACC評(píng)分比較，拔管后5 min及離開復(fù)蘇室時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，而術(shù)后12小時(shí)A、B組各項(xiàng)評(píng)分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 三組FLACC評(píng)分、Ramsay評(píng)分及躁動(dòng)評(píng)分比較

△與C組比較，P< 0.05；▲與B組比較，P< 0.05

2.3 補(bǔ)救病例數(shù)以及復(fù)蘇室停留時(shí)間比較患兒在復(fù)蘇室停留時(shí)間比較，B組和A組均比C組患兒復(fù)蘇室停留時(shí)間短且A、B組需要補(bǔ)救例數(shù)均少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。而B組與A組比較，補(bǔ)救病例數(shù)及復(fù)蘇室停留時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

表4 一般情況、補(bǔ)救病例數(shù)以及復(fù)蘇室停留時(shí)間比較

△與C組比較，P< 0.05

3 討論

兒童在全身麻醉后復(fù)蘇期躁動(dòng)發(fā)生率可高達(dá)67%，單一的病因不能夠完全解釋兒童蘇醒期躁動(dòng)的高發(fā)，目前研究普遍認(rèn)為兒童全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是多因素共同作用的結(jié)果，年齡、手術(shù)因素、術(shù)前焦慮、留置尿管、術(shù)后疼痛、麻醉維持方式等均與術(shù)后躁動(dòng)相關(guān)[1]。鹽酸右美托咪定是一種可以高選擇性地作用于α2腎上腺素受體的激動(dòng)劑[6]，其可以通過激動(dòng)分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素受體，繼而產(chǎn)生抗焦慮，鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)還可以降低交感神經(jīng)元的興奮性，因此研究顯示圍術(shù)期應(yīng)用右美托咪定能有效降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率[7]。本研究結(jié)果同樣顯示，右美托咪定可以有效減少兒童扁桃體腺樣體消融切除術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生，與以往的研究結(jié)果一致。由于右美托咪定具有抗交感及增加迷走神經(jīng)活性作用，輸注期間可導(dǎo)致血壓HR降低，呈劑量依賴性，且與右美托咪定輸注速度相關(guān)[8]，因此本研究觀察到A組及B組患兒于右美托咪定輸注完畢出現(xiàn)HR及血壓的下降。而三組患兒于手術(shù)開始時(shí)均出現(xiàn)心率以及血壓上升，考慮與手術(shù)刺激有關(guān)。而對(duì)照組患兒HR血壓升幅大于A組及B組，考慮與右美托咪定通過激活腦干藍(lán)斑核以及中樞突觸前膜上的α2腎上腺素受體，抑制釋放去甲腎上腺素，繼而抑制交感神經(jīng)的活性，使血漿中的兒茶酚胺濃度降低，減弱應(yīng)激反應(yīng)，從而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)。

腎上腺糖皮質(zhì)激素是目前廣泛應(yīng)用的圍術(shù)期藥物，具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用。甲泊尼龍是臨床上最為常用的外源性糖皮質(zhì)激素之一，具有起效迅速，血藥濃度穩(wěn)定等特點(diǎn)，生物半衰期18～36小時(shí)[9]。研究顯示[10，11]，甲泊尼龍可以減少促炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等的產(chǎn)生，同時(shí)增加抗炎因子IL-4、IL-10釋放，繼而減少中性粒細(xì)胞的活化，黏附和聚集，減少了蛋白水解酶的釋放，保護(hù)了血管內(nèi)皮的功能，保持了基底膜的完整性，降低了毛細(xì)血管通透性，從而減少和降低了受損組織水腫的發(fā)生以及程度。本研究觀察到B組患兒于術(shù)后12小時(shí)仍獲得較A組更低的FLACC評(píng)分，以及更佳的Ramsay評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分，考慮均與甲泊尼龍的抗炎作用有關(guān)。引起術(shù)后疼痛除了和手術(shù)操作對(duì)組織切割和機(jī)械牽拉有關(guān)以外，術(shù)后炎癥反應(yīng)組織水腫等均參與到術(shù)后疼痛的形成，甲泊尼龍的抗炎作用有效減少了組織水腫導(dǎo)致的患兒咽部疼痛以及不適感。由于右美托咪定消除半衰期約為2～3小時(shí)，術(shù)后12小時(shí)右美托咪定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)已消失，考慮由于咽部不適導(dǎo)致A組患兒的FLACC評(píng)分升高。此外甲泊尼龍的抗炎作用可以減少疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生[12]，而甲泊尼龍的膜穩(wěn)定作用也可以提高鎮(zhèn)痛藥物的效應(yīng)，繼而可以減少鎮(zhèn)痛藥物用量[13]，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，這也是B組患兒FLACC評(píng)分較低的原因之一。此外，本研究觀察到C組患兒復(fù)蘇室滯留時(shí)間較長(zhǎng)，考慮由于C組患兒于全身麻醉復(fù)蘇期的躁動(dòng)發(fā)生率較高，在復(fù)蘇室需實(shí)施補(bǔ)救處理比例高導(dǎo)致。

另外，有文獻(xiàn)報(bào)道在圍術(shù)期應(yīng)用甲泊尼龍可能會(huì)抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能[14]，同時(shí)也可能有增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[15]，但這些研究均建立在應(yīng)用大劑量甲泊尼龍(15～30 mg/kg)的基礎(chǔ)上。而Lunn等[16]的研究顯示應(yīng)用低劑量糖皮質(zhì)激素是安全的而且有利于患者的康復(fù)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合甲泊尼龍應(yīng)用于兒童扁桃體并腺樣體消融切除術(shù)能有效減低全身麻醉蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率，協(xié)同鎮(zhèn)痛藥物可獲得較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，彌補(bǔ)了單一用藥的不足，有利于兒童患者的康復(fù)，具有較高的臨床使用價(jià)值。