微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的效果比較

魏海強(qiáng)，李 亮，劉 娜

(河北省唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)一科，河北 唐山 063000)

脛骨Pilon骨折指發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端1/3處的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多因交通傷、高墜等高能量暴力因素所致，波及關(guān)節(jié)面，可伴不同程度的壓縮、粉碎及骨缺損；骨折部位周?chē)ぐ昙败浗M織廣泛受損，且有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%以上的脛骨Pilon骨折患者合并腓骨下骨折，治療難度極大，如何確保骨折局部血供、促進(jìn)骨折愈合并減少手術(shù)并發(fā)癥一直是臨床研究的重難點(diǎn)[1，2]。微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板內(nèi)固定(MIPPO)治療脛骨Pilon骨折時(shí)，可通過(guò)遠(yuǎn)離外傷部位的有限切口置入內(nèi)固定設(shè)備，從而獲取更高的骨折愈合及更低的軟組織并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是生物學(xué)固定技術(shù)治療脛骨Pilon骨折的重要代表[3～5]。本研究分析MIPPO聯(lián)合鎖定加壓鋼板(LCP)內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)技術(shù)治療脛骨Pilon骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2018年1月我院就診的脛骨Pilon骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨Pilon骨折診斷要求[6]，并有影像學(xué)檢查佐證；②新鮮骨折；③行MIPPO聯(lián)合LCP內(nèi)固定術(shù)治療或ORIF技術(shù)治療；④年齡18～65周歲；⑤無(wú)代謝性或內(nèi)分泌性骨疾病；⑥術(shù)后隨訪資料及門(mén)診復(fù)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病，不耐受手術(shù)；③合并重要血管神經(jīng)損傷或筋膜間室綜合征；④術(shù)后無(wú)法進(jìn)行功能鍛煉患者；⑤術(shù)后死亡患者或隨訪時(shí)間不足12個(gè)月患者。MIPPO聯(lián)合LCP內(nèi)固定術(shù)治療患者(MIPPO+LCP組)和ORIF治療患者(ORIF組)各60例。MIPPO+LCP組男33例，女27例，年齡21～65歲[(49.85±6.71)歲]；交通傷46例，跌墜傷14例；國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO)分型43B型21例，43C型39例；軟組織損傷Tscheme-Gotzen分度2度18例，3度27例，4度15例；開(kāi)放性骨折37例，閉合性骨折23例；19例合并腓骨骨折。ORIF組男29例，女31例，年齡18～65歲[(48.95±7.02)歲]；交通傷41例，跌墜傷18例；AO分型43B型25例，43C型35例；軟組織損傷Tscheme-Gotzen分度2度19例，3度25例，4度16例；開(kāi)放性骨折32例，閉合性骨折28例；17例合并腓骨骨折。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 診治過(guò)程遵循“損傷控制骨折原則”，所有患者入院后均常規(guī)查體，并行心電圖、血常規(guī)等檢查，并攝正側(cè)位X射線片或CT檢查明確骨折分型，同時(shí)開(kāi)展科室會(huì)診評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的耐受性，術(shù)前24 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素并常規(guī)備血、導(dǎo)尿。若為開(kāi)放性骨折則急診清創(chuàng)縫合及跟骨牽引，給予脫水劑脫水消腫，定期換藥，待病情平穩(wěn)、骨折局部周?chē)[脹及張力性水腫消失后擇期手術(shù)；若為閉合性骨折則先行石膏托外固定+跟骨牽引。兩組麻醉方式均為符合腰麻硬膜外麻醉。

1.2.2手術(shù)方法 MIPPO+LCP組：取仰臥位，體表標(biāo)記踝關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)外踝位置，消毒鋪巾，止血帶止血，先行手法復(fù)位，最大限度恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)畸形，若有必要可采用經(jīng)皮鉗夾復(fù)位，合并腓骨骨折則先行腓骨骨折復(fù)位+鋼板固定；再依據(jù)脛骨Pilon骨折性質(zhì)選取合適長(zhǎng)度的LCP并適當(dāng)塑形；于內(nèi)踝間斷向近端作3～4 cm縱行切口，切口深度需達(dá)骨膜，再緊貼骨膜，在骨膜與深筋膜間逆行插入鋼板；透視確認(rèn)鋼板位于側(cè)位X射線片脛骨中央部位后在皮外以相同型號(hào)長(zhǎng)度的鋼板為模板，經(jīng)相應(yīng)螺釘孔作小切口，螺釘固定。若術(shù)中閉合復(fù)位困難則可在骨折端作3～4 cm小切口協(xié)助復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定后按上述方式放置LCP，若有較大骨折塊則可在透視下行拉力螺釘固定，若骨折涉及關(guān)節(jié)面，則先將關(guān)節(jié)面骨塊復(fù)位平整，力求達(dá)到解剖復(fù)位，若伴骨缺損則行骨折端有限切開(kāi)并植骨術(shù)。常規(guī)關(guān)閉切口，并放置引流條。

ORIF組：術(shù)中平臥位，參照MIPPO+LCP組對(duì)合并腓骨骨折患者同樣先行腓骨骨折復(fù)位+鋼板固定、對(duì)骨缺損嚴(yán)重患者行異體骨移植。再以脛骨前方骨折斷端為中心，避開(kāi)清創(chuàng)縫合切口，自脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)、前內(nèi)側(cè)或后外側(cè)作8～10 cm縱行切口，充分顯露骨折斷端，以距骨上關(guān)節(jié)面為參考，依據(jù)骨折形態(tài)、累及關(guān)節(jié)面程度行牽引、對(duì)合、復(fù)位骨折斷端及關(guān)節(jié)面，恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端正常解剖關(guān)系；再使用2把卡式持骨鉗或復(fù)位巾鉗維持復(fù)位，對(duì)骨折粉碎嚴(yán)重難以維持復(fù)位患者可使用克氏針臨時(shí)固定碎裂骨塊，C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線良好、關(guān)節(jié)面平整后在骨折處放置適量鋼板，鎖定螺釘固定，術(shù)中盡量減少骨折處軟組織剝離。術(shù)畢生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，確認(rèn)器械紗布無(wú)誤后逐層縫合，無(wú)菌紗布包扎，彈力繃帶加壓固定。

1.2.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，并抬高患肢，切口常規(guī)換藥，并預(yù)防褥瘡、尿路感染，并給予抗生素、低分子肝素，術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)①一般手術(shù)情況：住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。②損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位情況：采用Burwell-Charnley放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，將復(fù)位情況分解剖復(fù)位、復(fù)位一般、復(fù)位差3個(gè)等級(jí)，其中內(nèi)外踝無(wú)側(cè)方或成角移位，且縱向分離與嵌插不足1 mm，后踝向近側(cè)移位不足2 cm，無(wú)距骨移位提示解剖復(fù)位；若如無(wú)側(cè)方、成角或無(wú)距骨移位，但外踝前后方移位2～5 mm，后踝向近側(cè)移位2.5 mm則提示復(fù)位一般；任何內(nèi)外踝側(cè)方、距骨移位，外踝前后方向移位大于5 mm或后踝移位大于5 mm則提示復(fù)位差；評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月時(shí)。③踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)[6]，該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、行走及跑動(dòng)能力、工作能力、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)及X射線結(jié)果等7個(gè)因子，總分100分，0～80分提示踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差、81～90分提示尚可、91～85分提示良好、96～100分提示優(yōu)，評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月時(shí)。④并發(fā)癥：包括圍術(shù)期并發(fā)癥如皮瓣感染壞死、術(shù)中靜脈損傷等，并統(tǒng)計(jì)隨訪期間骨不愈、關(guān)節(jié)僵硬、鋼板斷裂等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較兩組骨折至手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；MIPPO+LCP組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較ORIF組短，術(shù)中失血量低于ORIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位情況兩組損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位等級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且MIPPO+LCP組解剖復(fù)位比例高于ORIF組(U=5.721，P< 0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況MIPPO+LCP組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級(jí)優(yōu)于ORIF組，恢復(fù)優(yōu)良率高于ORIF組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表1 手術(shù)情況比較

表2 損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位情況 [n(%)]

2.4 并發(fā)癥比較MIPPO+LCP組術(shù)中發(fā)生1例大隱靜脈受損，ORIF組術(shù)后2例皮瓣感染壞死，且術(shù)后持續(xù)隨訪12個(gè)月，未見(jiàn)骨不愈現(xiàn)象、固定物斷裂及畸形愈合現(xiàn)象發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表3 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 [n(%)]

3 討論

脛骨Pilon骨折的治療方案較多，但皆有一定局限性，如脛骨Pilon骨折后，多靠骨膜下小血管網(wǎng)血供，加之周?chē)つw及軟組織輾挫缺損，血運(yùn)極差；而切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定需廣泛剝離軟組織及骨膜，不僅加劇骨折局部血供障礙，亦具高皮膚壞死、感染、鋼板外漏風(fēng)險(xiǎn)[7，8]。同時(shí)，外固定支架固定時(shí)，不僅患者舒適度差，長(zhǎng)期固定具高釘孔感染風(fēng)險(xiǎn)，且需跨關(guān)節(jié)固定，早期不能行功能鍛煉，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、愈合畸形；交鎖髓內(nèi)釘固定則對(duì)骨質(zhì)有一定要求，且受髓內(nèi)釘與髓腔比例失調(diào)及髓內(nèi)釘對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或遠(yuǎn)端骨折塊的干擾作用影響，難以獲得穩(wěn)定的固定效果[9，10]?；凇吧飳W(xué)固定”概念，其認(rèn)為骨折的臨床治療應(yīng)以不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境，確保骨折局部血供為原則，MIPPO便是由此概念所衍生[11]。

本研究回顧性分析我院收治的脛骨Pilon骨折患者，結(jié)果顯示，兩組骨折至手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但MIPPO+LCP組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均較ORIF組短，術(shù)中失血量亦低于ORIF組，且MIPPO+LCP組中解剖復(fù)位比例顯著高于ORIF組，復(fù)位一般顯著低于ORIF組，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等級(jí)顯著優(yōu)于ORIF組，恢復(fù)優(yōu)良率為81.67%，顯著高于ORIF組的60.00%，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與肖志林等[12]的報(bào)道結(jié)論相一致。究其原因，MIPPO系在遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行間接復(fù)位，目的在于最大限度保護(hù)骨折局部軟組織及局部血供。聯(lián)合LCP內(nèi)固定時(shí)，LCP螺孔有內(nèi)螺紋同螺釘尾外螺紋鎖呈整體，不僅具良好的錨合、抗拉、抗旋轉(zhuǎn)及抗拔出能力，作為彈性?xún)?nèi)固定支架，其不直接對(duì)骨膜血供加壓，從而最大限度減少骨折部位血腫及骨折局部血供不良對(duì)骨折愈合的影響，更益于骨折愈合[13，14]。

但MIPPO+LCP亦有一定局限性，如部分開(kāi)放性污染嚴(yán)重的脛骨Pilon骨折患者多需切開(kāi)徹底清創(chuàng)、而骨折端存在軟組織或骨膜嵌插難以去除時(shí)行MIPPO+LCP可能存在骨不連或延遲愈合風(fēng)險(xiǎn)等[15]。同時(shí)有研究指出，MIPPO治療無(wú)需切開(kāi)骨折端，術(shù)中可能需外固定支架牽引復(fù)位，需多次C臂機(jī)確認(rèn)解剖復(fù)位效果，增加患者及醫(yī)師X射線暴露時(shí)間；且對(duì)閉合復(fù)位患者，即使下肢力線滿(mǎn)意亦難免存在旋轉(zhuǎn)及成角畸形，減少骨折端接觸面積，從而影響骨折愈合[16，17]。筆者認(rèn)為，對(duì)脛骨Pilon骨折患者，采用MIPPO+LCP內(nèi)固定治療或可獲得更佳的損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)獲益，但基于本研究樣本量相對(duì)狹窄，且為回顧性分析，仍有待采集更大樣本量后進(jìn)一步補(bǔ)充及完善。

綜上所述，較ORIF術(shù)治療脛骨Pilon骨折患者，MIPPO聯(lián)合LCP內(nèi)固定術(shù)治療更利于損傷關(guān)節(jié)面復(fù)位及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但臨床在選取手術(shù)方案時(shí)需綜合患者病情、病型等綜合考慮。