交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)法治療肱骨髁上骨折合并橈骨頭損傷效果觀察

張流暢，姚柯煒，楊碧禮，葉蔭科，蘭 芬，溫燕紅，王君穎，周曉靜

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 惠州 516000)

肱骨髁上骨折是上肢常見骨折類型[1]，多由于受到外力所致，在此類型骨折中常合并橈骨頸骨折移位或橈骨頭脫位[2]，其均會(huì)引起關(guān)節(jié)面對(duì)應(yīng)關(guān)系發(fā)生改變，肘關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布也隨之改變，若治療不當(dāng)，則很可能產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛、肘外翻畸形、前臂旋轉(zhuǎn)受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等問題[3]，嚴(yán)重影響患者生活水平。目前對(duì)于有移位的肱骨髁上骨折多主張采用麻醉下固定術(shù)，其中內(nèi)外側(cè)克氏針交叉固定[4]是臨床常用術(shù)式，但其對(duì)于橈骨頭損傷的治療效果不佳。本研究探討交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)法對(duì)肱骨髁上骨折合并橈骨頭損傷的生物力學(xué)干預(yù)及療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2011年1月至2014年1月診斷及治療的肱骨髁上骨折伴橈骨頭損傷的130例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷符合閉合性肱骨髁上骨折伴橈骨頭損傷，且伴骨折移位[5]；②新鮮骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間≤2周；③治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在患肢肘關(guān)節(jié)疾病或治療史；②雙上肢先天發(fā)育異常；③無神經(jīng)及血管損傷。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組各65例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。本研究已充分告知患者，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法患者入院后基礎(chǔ)治療一致，均制動(dòng)患肢，并盡量保持患側(cè)手部高于肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)高于心臟水平，并輔以抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫處理。

對(duì)照組采用經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)交叉內(nèi)固定[6]：患肢取外展位，使用靜脈全身麻醉，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，在C臂機(jī)的引導(dǎo)下行手法復(fù)位，先消除旋轉(zhuǎn)位移再消除側(cè)方位移后過度屈曲肘關(guān)節(jié)，同時(shí)術(shù)者向后牽拉骨折近端并將骨折遠(yuǎn)端向前推，在X射線下證實(shí)復(fù)位滿意(側(cè)位顯示肱骨前線通過肱骨小頭中間1/3，前后位Baumann角處于64～81°)后，取一枚1.5 mm克氏針自肱骨外髁穿入，觸及骨皮質(zhì)后與肱骨縱軸呈40～50°角插入，穿至肱骨對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，調(diào)整屈肘<90度后于內(nèi)上髁部做小切口，充分暴露及分離尺神經(jīng)后取一枚1.5 mm克氏針與肱骨縱軸呈30～40°角傾斜插入至骨折段對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，兩枚克氏針呈交叉固定，深度穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，再經(jīng)C臂機(jī)透視評(píng)估解剖及功能復(fù)位良好，剪斷克氏針外露端并予以敷料包扎，石膏夾板外固定。

觀察組采用內(nèi)外側(cè)交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)：在經(jīng)皮外側(cè)交叉內(nèi)固定(操作同對(duì)照組)的基礎(chǔ)上，用一枚 2.0 mm 克氏針在橈骨頸水平自尺骨橈切跡下方向尺骨皮下緣鉆一隧道。將一根直徑0.8 mm 鋼絲的中部環(huán)繞橈骨頸，采用前、后雙隧道法固定鋼絲，兩端穿過尺骨隧道至尺骨皮下緣進(jìn)行固定。調(diào)整鋼絲環(huán)的松緊度，以不妨礙橈骨旋轉(zhuǎn)且無明顯脫位為宜。

兩組術(shù)后均按時(shí)換藥，及時(shí)評(píng)估患肢情況，適時(shí)調(diào)整石膏及繃帶松緊，功能鍛煉均于術(shù)后2周開始。所有患者于術(shù)后8周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月，此后每半年或1年進(jìn)行一次X射線檢查，評(píng)估內(nèi)固定和骨折愈合情況。隨訪時(shí)間40個(gè)月，隨訪截至日期2018年1月31日。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)于手術(shù)后1年隨訪時(shí)用手持量角器測(cè)量肘關(guān)節(jié)和前臂的活動(dòng)范圍，使用肌力測(cè)量計(jì)測(cè)量傷側(cè)的手部力量；并使用Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)[7]評(píng)價(jià)患者的功能，結(jié)果分為優(yōu)(≥95分)、良(80～94分)、可(60～79分)、差(≤59分)4級(jí)，治療優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；同時(shí)對(duì)比兩組治療期間情況，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間，骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)是X射線前后位和側(cè)位像中的4層骨皮質(zhì)中有3層骨折線已消失；此外對(duì)比兩組隨訪期間治療并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)情況對(duì)比對(duì)照組前臂旋前、前臂旋后、握力均小于健側(cè)(P< 0.05)，觀察組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及握力與健肢比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)情況對(duì)比

a與健側(cè)比較，P< 0.05

2.2 兩組治療后Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)對(duì)比觀察組Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)及優(yōu)良率均高于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組治療后Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)對(duì)比 [n(%)]

2.3 兩組治療情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表4。

2.4 兩組治療并發(fā)癥對(duì)比觀察組治療并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.067，P= 0.044)，見表5。

表4 兩組治療情況比較

表5 兩組治療并發(fā)癥對(duì)比 [n(%)]

3 討論

肱骨髁上骨折中髁上區(qū)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)易發(fā)生不同程度的塌陷[8]，其中容易累及橈骨頭，若未能及時(shí)恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常對(duì)應(yīng)關(guān)系并有效地固定，易遺留力線偏移或成角、關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)間隙過大或過小的問題[9]，造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、握力下降，嚴(yán)重影響患者生活水平。目前對(duì)于閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針技術(shù)治療肱骨髁上骨折已經(jīng)在臨床上得到了公認(rèn)，且內(nèi)外側(cè)交叉置針技術(shù)比單純外側(cè)置針技術(shù)具有更強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)力，復(fù)位的生物力學(xué)效果更好[10]。但目前對(duì)于橈骨近端損傷包括橈骨頭和橈骨頸骨折、橈骨頭脫位尚無統(tǒng)一定論，有研究[11]顯示鋼絲套環(huán)能較好的解決較小結(jié)構(gòu)的損傷，本研究主要探究克氏針交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)法對(duì)肱骨髁上骨折合并橈骨頭損傷的治療效果。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)解剖及功能復(fù)位的重要標(biāo)志，患側(cè)與健側(cè)對(duì)比更能直觀反應(yīng)手術(shù)復(fù)位的效果[12]。本研究顯示觀察組術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)患肢與健肢在屈肘、伸肘、前臂旋前、前臂旋后的活動(dòng)度上無差異；而對(duì)照組臂旋前、前臂旋后小于健側(cè)，表明交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)法的復(fù)位效果更好。馬益善等[13]研究顯示，交叉固定可增加生物力學(xué)的穩(wěn)定性，且比單純外側(cè)固定具有更強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)力。從力學(xué)角度分析，交叉固定具有更好的軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定度，同時(shí)在抗側(cè)彎、抗側(cè)向相較外側(cè)或平行固定均具有明顯優(yōu)勢(shì)，此外Yen等[14]研究表明外側(cè)兩枚克氏針固定后再次移位發(fā)生率顯著高于交叉固定，因此克氏針交叉內(nèi)固定對(duì)于肱骨髁上骨折的固定效果更為可靠，肘關(guān)節(jié)解剖復(fù)位更完整，因此更有利于恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍。本研究結(jié)果還顯示術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)觀察組握力恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，這是由于觀察組能夠更好恢復(fù)解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)活動(dòng)方向更接近健側(cè)，同時(shí)附著于骨質(zhì)上的韌帶及肌肉運(yùn)動(dòng)方向也與健側(cè)無異，此外有研究顯示更好的復(fù)位有助于消除局部炎癥[15]，表現(xiàn)為握力與健肢無明顯差異。

Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)[16]是臨床常用的評(píng)價(jià)術(shù)后患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)分，數(shù)值越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，患者日常生活能力越高。本研究結(jié)果表明，最后一次隨訪時(shí)觀察組Mayo肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，表明使用交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)法的患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能更好。交叉固定克氏針雖能有效提供肱骨較好的復(fù)位作用，但對(duì)于橈骨頭等較小的移位效果不明顯[17]，利用鋼絲套環(huán)能更好的恢復(fù)較小的組織移位，郭明珂等[11]利用鋼絲套環(huán)修復(fù)Monteggia骨折中的韌帶損傷取得了較好的效果，因此鋼絲套環(huán)能彌補(bǔ)克氏針固定方面的不足，而橈骨頭的修復(fù)有利于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及相關(guān)附著肌肉肌力的恢復(fù)，顯著提高肘關(guān)節(jié)功能指數(shù)。

本研究結(jié)果還顯示兩組在手術(shù)時(shí)間術(shù)后住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間上無明顯差異，表明加用鋼絲套環(huán)不會(huì)增加因治療對(duì)患者造成的損傷，同時(shí)也未對(duì)骨折的正常愈合產(chǎn)生影響。此外通過對(duì)比兩組治療并發(fā)癥對(duì)比顯示，交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)法治療并發(fā)癥總發(fā)生率明顯較低，以往認(rèn)為內(nèi)側(cè)克氏針固定會(huì)增加尺神經(jīng)損傷[18]，其可能與屈肘角度有關(guān)，丁曉飛等[19]認(rèn)為過度屈肘會(huì)造成尺神經(jīng)位移，造成進(jìn)針時(shí)損傷，本研究中內(nèi)側(cè)進(jìn)針前均減少屈肘角度并作內(nèi)側(cè)小切口，能夠起到有效保護(hù)尺神經(jīng)的作用，而交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)法治療后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生率明顯小于單純交叉固定，證明其能有效提高治療安全性，提高患者治療滿意度。

綜上所述，交叉內(nèi)固定結(jié)合鋼絲套環(huán)法治療肱骨髁上骨折合并橈骨頭損傷的療效顯著，能有效恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定度及功能。