兩種不同后房型人工晶體矯正近視的臨床觀(guān)察

張 巡，吳崢崢，劉治容

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

隨著材料科學(xué)及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前的近視矯正手術(shù)方法除了有角膜屈光手術(shù)，還有有晶體眼人工晶體植入術(shù)，尤其是后房型人工晶體(Implantable Collamer Lens，ICL)植入是矯正中高度近視的一種有效的手術(shù)方式，因其植入眼內(nèi)后手術(shù)可逆，矯正效果好而被中高度近視眼患者所接受。研究證實(shí)，ICL植入術(shù)可長(zhǎng)期改善中度至高度近視[1～3]，晶體植入矯正屈光不正的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)相對(duì)成熟，但仍有少數(shù)術(shù)后出現(xiàn)高眼壓、內(nèi)皮細(xì)胞丟失造成角膜內(nèi)皮失代償、白內(nèi)障等并發(fā)癥的報(bào)道。目前市面上使用最普遍的晶體主要為STAAR公司生產(chǎn)的第四代后房型人工晶體ICL V4型與最新開(kāi)發(fā)的ICL V4c型人工晶體，本研究就兩者矯正近視的術(shù)后早期療效進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年6月至2018年3月在四川省人民醫(yī)院近視眼治療中心行ICL(V4型與V4c型)植入術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月以上且資料完整的近視患者共50例(100眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：最佳矯正視力0.6以上且屈光狀態(tài)穩(wěn)定2年以上，符合ICL植入術(shù)要求的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡低于18歲，②患有青光眼、眼底病等影響視力的眼部疾病；③角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)小于2000/mm2；④孕期或哺乳期女性；⑤前房深度小于2.8 mm、暗光下瞳孔>6 mm等不適宜手術(shù)情況。根據(jù)手術(shù)植入的晶體不同分為ICL V4組和ICL V4c組各25例(50眼)，ICL V4組男7例，女18例，年齡20～40歲[(27.6±5.9)歲]；ICL V4c型男6例，女19例，年齡20～35歲[(26.4±4.9)歲]。兩組年齡、角膜厚度、角膜水平直徑、ACD、等效球鏡、BCVA、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2 方法手術(shù)均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，晶體均采用STAAR公司的人工晶體ICL V4型或V4c型。所有患者術(shù)前常規(guī)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴術(shù)眼3次，每次間隔10 min。用鹽酸奧布卡因滴眼液滴術(shù)眼3次，每次間隔5 min，作表面麻醉。在角膜鼻上方或顳上方做2.6～2.8 mm透明角膜切口，前房注入適量透明質(zhì)酸鈉，植入V4型或V4c型后房型人工晶體，調(diào)至水平位，置換前房透明質(zhì)酸鈉并水密切口。植入ICL V4型晶體患者再注入卡米可林至前房縮瞳，再次前房注入少量透明質(zhì)酸鈉并于顳上方或鼻上方行虹膜周切，置換前房透明質(zhì)酸鈉并水密切口。術(shù)畢，術(shù)眼戴繃帶鏡，妥布霉素/地塞米松(典必殊)眼液滴眼。術(shù)后患者立即點(diǎn)眼液(0.3%左氧氟沙星眼液及妥布霉素/地塞米松眼液)，每5分鐘一次，點(diǎn)6次后使用裂隙燈、非接觸式眼壓計(jì)檢查，眼壓高者行相關(guān)降眼壓處理至正常眼壓范圍(10～21 mmHg)。術(shù)后當(dāng)天即開(kāi)始使用左氧氟沙星、普拉洛芬、玻璃酸鈉、妥布霉素/地塞米松等眼液滴眼，每天3次，共10～14天。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)記錄術(shù)前及術(shù)后1周、1月、3月視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞等指標(biāo)，裂隙燈觀(guān)察前房炎癥、拱高及晶狀體等情況。視力采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表記錄，眼壓測(cè)量使用非接觸式眼壓計(jì)(佳能TX-20P，日本)。我們定義高眼壓為：IOP> 21 mmHg[4]，但與術(shù)前比較沒(méi)有視神經(jīng)及視野改變。安全性指數(shù)為術(shù)后平均BCVA/術(shù)前平均BCVA，有效性指數(shù)為術(shù)后平均UCVA/術(shù)前平均BCVA[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 等效球鏡比較ICLV4組與ICL V4c組的等效球鏡從術(shù)前(-10.08±2.74)D與(-9.63±4.61)D提升到術(shù)后1周(-0.09±0.46)D與(0.05±0.35)D，術(shù)后1月(0.00±0.46)D與(0.08±0.50)D，術(shù)后3月(-0.11±0.60)D與(-0.00±0.33)D，兩組術(shù)后1周、1月、3月的等效球鏡度數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組間等效球鏡相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.025，P= 0.314)，與時(shí)間的交互效應(yīng)不顯著(F=0.141，P= 0.935)。術(shù)后3個(gè)月穩(wěn)定期的殘留等效球鏡在±0.50D內(nèi)，ICL V4組有47眼(94.0%)，ICL V4c組有46眼(92.0%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；屈光在±1.0 D內(nèi)，ICL V4組有49眼(98%)，ICL V4c組有50眼(100.0%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

2.2 視力比較ICLV4組與ICL V4c組術(shù)后1周、1月、3月的視力見(jiàn)表2，兩組UCVA與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，而B(niǎo)CVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組的UCVA與BCVA與時(shí)間的交互效應(yīng)不顯著(UCVA：F=1.938，P= 0.129；BCVA：F=0.098，P= 0.961)。不同時(shí)間點(diǎn)上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。術(shù)后3個(gè)月穩(wěn)定期，ICL V4組與ICL V4c組的安全性系數(shù)分別為1.02和1.03，有效性系數(shù)分別為1.02和1.03。

表2 ICL V4組與 ICL V4c組術(shù)后視力比較

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.3 眼壓比較ICLV4組術(shù)后1周、1月、3月的眼壓見(jiàn)表3。兩組術(shù)后 1周、1月、3月的眼壓均在正常范圍內(nèi)，但與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組間眼壓與時(shí)間的交互效應(yīng)不顯著(F=2.486，P= 0.065)。兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

表3 ICL V4組與 ICL V4c組術(shù)后眼壓比較

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.4 角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率比較術(shù)前ICLV4組與ICL V4c組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)見(jiàn)表4。兩組術(shù)后1月、3月的內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，但與時(shí)間的交互效應(yīng)不顯著(F=0.444，P= 0.643)。兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組不同時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)皮平均丟失率分別為4.5%和4.0%，術(shù)后3個(gè)月后的內(nèi)皮平均丟失率分別為6.8%和5.2%。

表4 ICL V4組與 ICL V4c組術(shù)后內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

*與術(shù)前比較，P<0.05

2.5 并發(fā)癥情況術(shù)后隨訪(fǎng)，僅ICL V4c組1例患者出現(xiàn)術(shù)后雙眼淺前房(拱高超過(guò)1500 μm)，于術(shù)后1周行雙眼ICL晶體置換術(shù)，術(shù)后前房正常(拱高650 μm)。在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未觀(guān)察到眼內(nèi)炎及并發(fā)性白內(nèi)障等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前，有晶狀體的人工晶狀體植入是高度近視的有效矯正方式之一，具有良好的適應(yīng)性及可逆性。在我們3個(gè)月內(nèi)的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，人工晶體ICL V4型與ICL V4c型植入術(shù)都對(duì)中高度近視具有良好的矯正效果，有較好的安全性及有效性。

兩組的患者術(shù)后隨訪(fǎng)3月內(nèi)，UCVA均達(dá)到了術(shù)前BCVA。這在其他人的研究中也得到論證[1，2，6]。兩種后房型人工晶體ICL在3個(gè)月穩(wěn)定期植入后的安全性系數(shù)及有效性系數(shù)均達(dá)到1.0以上，這與其他的研究結(jié)果基本一致[7，8]，并且兩種晶體相比也非常接近。研究[9]顯示ICL V4組與ICL V4c組在術(shù)后6個(gè)月的安全性系數(shù)與有效性系數(shù)分別為1.20，1.19和1.24，1.18，顯示出后房型有晶體眼人工晶體ICL對(duì)近視的矯正安全、有效。

兩組患者術(shù)后3個(gè)月的殘留等效球鏡均在±1.50 D以?xún)?nèi)。這與其他的研究結(jié)果類(lèi)似[10]。

ICL V4c型后房型人工晶體相對(duì)于ICL V4 型人工晶體多一個(gè)直徑約360 μm的中央孔，從而避免了行外周虹膜切開(kāi)術(shù)[9]，而減少了手術(shù)步驟和縮短了手術(shù)時(shí)間。中央孔作用主要用于房水的流通，與ICL V4 型人工晶體需要行虹膜周切或激光虹膜打孔比較，對(duì)于術(shù)后眼內(nèi)壓的穩(wěn)定具有同樣良好的效果[11～13]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后眼壓均在正常范圍，但在不同時(shí)間上較術(shù)前相比有所升高，在術(shù)后1天較為顯著，而術(shù)后1周后開(kāi)始接近術(shù)前眼壓，兩組在時(shí)間的交互作用下并沒(méi)有顯著差異。同樣，其他研究也發(fā)現(xiàn)兩組在時(shí)間-過(guò)程上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14，15]。雖然術(shù)后1周左右分別有不同程度的高眼壓的情況發(fā)生，但是在合理運(yùn)用降眼壓藥物后于術(shù)后1月內(nèi)均恢復(fù)到正常的眼壓水平。我們通過(guò)裂隙觀(guān)察患者人工晶體的拱高及房角均處于正常狀態(tài)，分析術(shù)后早期高眼壓可能與粘彈劑殘留、術(shù)后炎癥反應(yīng)及個(gè)別患者對(duì)糖皮質(zhì)激素眼液敏感有關(guān)，這是術(shù)后短暫高眼壓出現(xiàn)的常見(jiàn)原因[14]。

眼內(nèi)手術(shù)均會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失。Dejaco-Ruhswurm等[15]表明角膜內(nèi)皮細(xì)胞在ICL植入術(shù)后1年內(nèi)表現(xiàn)出角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率有一個(gè)明顯的變化，此后丟失率的變化不再具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究也表明：術(shù)后角膜內(nèi)皮丟失率1個(gè)月分別為4.5%和4.0%，術(shù)后3個(gè)月分別為6.8%和5.2%，呈逐漸增加的趨勢(shì)，但是術(shù)后1月、3月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他的研究基本相似[16]。Vipul 等[17]對(duì)兩組晶體進(jìn)行9個(gè)月隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率分別為6.4%和6.1%，兩組的丟失率并沒(méi)有差異，與我們的結(jié)果接近。在更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)中，Lisa等[7]的研究ICL V4c組術(shù)后1年角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均丟失率為1.7%。Kimiya等[12]研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年兩種晶體植入后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失的平均百分比分別為(0.5±5.4)%和(1.2±7.2)%。分析出現(xiàn)這種情況的原因，考慮術(shù)后早期的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失主要與手術(shù)操作、術(shù)后炎癥反應(yīng)及可能出現(xiàn)的一過(guò)性的高眼壓等有關(guān)，隨著手術(shù)后時(shí)間的推移，這些影響慢慢消失后，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失接近一個(gè)自然凋亡的狀態(tài)。

總的來(lái)說(shuō)，人工晶體ICL V4型與ICL V4c型對(duì)于矯正中高度近視同樣有良好的安全性及有效性。但是ICL V4c 型更簡(jiǎn)化手術(shù)流程，也減輕了ICL V4型晶體植入需要虹膜周切帶來(lái)的其他問(wèn)題。本研究的觀(guān)察時(shí)間和病例所限，存在許多局限性，下一步將擴(kuò)大研究樣本量、做更長(zhǎng)時(shí)間的觀(guān)察，以便進(jìn)一步探討這種手術(shù)方式的安全性和有效性。