內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效及安全性分析

夏艷麗

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 洛陽 628000)

膽總管結(jié)石為臨床膽道系統(tǒng)常見疾病，好發(fā)于膽總管下端，常分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石，其形成和膽道感染、膽汁淤積等密切相關(guān)，患者以絞痛、寒戰(zhàn)、對穿性背痛、高熱及黃疸等為主要臨床表現(xiàn)[1]；近年來膽總管結(jié)石患病率逐年增長，其具有發(fā)病急、疼痛重以及復發(fā)率高等特點，臨床診治有一定挑戰(zhàn)性，早期主要通過切開取石從而有效解除腸道梗阻，但該操作存在較大的創(chuàng)傷，因而有必要進一步探究更為安全有效的手術(shù)方案[2，3]；隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷提高，內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)(ERCP)因具有手術(shù)切口小和術(shù)后康復快，不受前次膽石癥術(shù)后膽管周圍粘連的限制等優(yōu)點，在膽總管結(jié)石患者治療中被廣泛應用[4]，然而目前有關(guān)ERCP治療膽總管結(jié)石的臨床療效和安全性尚缺乏統(tǒng)一定論，本文展開臨床回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月我院診治的78例膽總管結(jié)石患者，納入標準：臨床資料完整；術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲、CT等影像學檢查確診為膽總管結(jié)石；首次接受膽道手術(shù)者；患者及其家屬均自愿簽署書面知情同意書。排除標準：妊娠期和哺乳期女性；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石亦或肝葉嚴重纖維化萎縮；有相關(guān)手術(shù)禁忌證者；合并嚴重肝腎功能障礙者；有明顯急性膽管炎或急性胰腺炎表現(xiàn)；合并嚴重心肺疾患。依據(jù)治療方案不同分為觀察組(n=42)和對照組(n=36)，觀察組男、女各28、14例，年齡25～70歲[(51.03±5.16)歲]，病程1～11個月[(6.08±2.11)個月]，結(jié)石直徑2～4 cm[(2.60±0.58)cm]；對照組男、女各21、15例，年齡26～69歲[(50.98±5.15)歲]，病程1～12個月[(6.11±2.13)個月]，結(jié)石直徑2～4 cm[(2.58±0.59)cm]。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法對照組采用膽總管切開取石術(shù)治療，患者全麻成功后，造氣腹，選點將Trcoar、腔鏡等器械置入，徹底暴露膽總管術(shù)野(采用電凝鉤亦或分離鉗)，穿刺并將膽汁抽吸出明確為膽總管后，將其剪開，采用石鉗將膽總管內(nèi)結(jié)石取凈，將T管放置同時對膽總管進行縫合，將腹腔引流管放置在Winslon孔中，術(shù)后對患者進行常規(guī)抗感染、補液以及止血等治療，手術(shù)結(jié)束后定時對患者血常規(guī)和肝功能進行檢查。觀察組采用ERCP治療，參照文獻[5]進行操作，患者全麻成功后(非氣管插管)，經(jīng)口將十二指腸鏡插入，使其進入胃和十二指腸，找到大乳頭(位于降段內(nèi)側(cè))，在導絲引導下，采用乳頭切開刀施行膽管超選插管，注入造影劑后明確膽總管結(jié)石大小、位置和數(shù)目，依據(jù)乳頭隆起部、結(jié)石大小對乳頭進行切開，在放射線監(jiān)測下，取石網(wǎng)籃套取結(jié)石(經(jīng)乳頭開口取出)，無法直接取出者可先采用機械碎石或以柱狀球囊擴張后再用網(wǎng)籃取出，對于碎石后仍存留小結(jié)石采用取石球囊拖取，對于一次較難取盡的結(jié)石可行二次取石，術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管，禁食禁水一天，同時密切觀察1～2天。

1.3 觀察指標①手術(shù)相關(guān)指標：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②臨床療效：兩組均采用腹痛緩解時間、黃疸消退時間、抗感染治療時間和結(jié)石取凈率評估療效。③治療前后炎癥因子變化：治療前后采用放射免疫分析法檢測白細胞介素(IL)-6、IL-1，試劑由北京福瑞生物工程公司提供，雙抗體夾心法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑由France公司、福建邁特生物工程有限公司及武漢博士德公司提供。④預后情況：采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)評估兩組預后，SF-36包含8個維度、36個條目，每個維度0～100分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越高，兩組分別于治療前、治療后3、6個月進行評分。⑤手術(shù)安全性：比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析和處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組(P< 0.05)，見表1。

2.2 兩組臨床療效比較觀察組腹痛緩解時間、黃疸消退時間、抗感染治療時間短于對照組，結(jié)石取凈率高于對照組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 兩組炎癥因子變化治療前兩組IL-6、IL-1、TNF-α比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；與治療前比較，治療后對照組IL-6、IL-1、TNF-α升高，觀察組IL-6、IL-1、TNF-α低于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥因子變化 ( μg/L)

①與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組SF-36評分變化治療前兩組SF-36評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后3、6月觀察組SF-36評分高于對照組(P< 0.05)，見表4。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=9.006，P< 0.05)，見表5。

表4 兩組SF-36評分變化 (分)

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膽總管結(jié)石為膽道系統(tǒng)常見多發(fā)病，易引發(fā)膽道不完全性梗阻，隨著體位變化、膽總管收縮、蠕動，結(jié)石在腸道內(nèi)逐漸發(fā)生移位、滑動，因此本病患者的臨床癥狀常呈間隙性發(fā)作的特點[6]；膽總管結(jié)石所引發(fā)的機體病理生理變化較為復雜，當進展為急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情往往較為兇險，且腸管梗阻時間越長膽道內(nèi)壓力越大，由其引發(fā)的肝損害和菌血的風險更高，嚴重者危害生命[7]?？梢姳M早對膽總管結(jié)石患者進行治療是緩解患者臨床癥狀、改善其預后的關(guān)鍵。早期臨床上主要采用傳統(tǒng)開腹取石術(shù)對本病患者進行治療，雖有一定療效，但該術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長，較難廣泛推廣應用[8]。隨著醫(yī)學水平不斷提高和微創(chuàng)技術(shù)不斷進展，內(nèi)鏡下外科手術(shù)逐漸應用于臨床，相關(guān)研究指出ERCP應用于膽總管結(jié)石患者中可有效縮短手術(shù)時間，可有效減輕患者腹部切口和組織創(chuàng)傷，減少了麻醉風險[9]，現(xiàn)階段有關(guān)ERCP應用于膽總管結(jié)石的相關(guān)研究不少，但有關(guān)其對膽總管結(jié)石患者治療效果和安全性尚缺乏統(tǒng)一定論。

膽總管結(jié)石主要是膽總管梗阻以及相伴發(fā)生的急性化膿性膽管炎，結(jié)石有效清除以前，癥狀反復發(fā)作，當機體遭受手術(shù)創(chuàng)傷時，會誘發(fā)炎癥反應并分泌一系列炎癥因子以介導組織損傷過程，IL-6、IL-1、TNF-α是反映機體炎性反應的常見指標[10]。本次分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組手術(shù)時間、住院時間較對照組明顯短，術(shù)中出血量較對照組明顯少，表明ERCP在膽總管結(jié)石患者治療中，可有效縮短患者手術(shù)時間和康復時間且手術(shù)創(chuàng)傷小，主要是因為膽總管切開取石術(shù)常需將切開較大切口，膽總管切口在術(shù)后形成瘢痕愈合以及管徑狹窄的風險更高，而ERCP術(shù)中借助造影技術(shù)無需行大切口，可快速取出結(jié)石解除患者腸道梗阻，故觀察組手術(shù)時間和住院時間更短，術(shù)中出血量更少，這與既往文獻報告的觀點相符[11]。本分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組腹痛緩解時間、黃疸消退時間、抗感染治療時間明顯短于對照組，結(jié)石取凈率較對照組明顯高，提示ERCP治療膽總管結(jié)石的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，主要是因為ERCP術(shù)中是通過十二指腸鏡經(jīng)過十二指腸乳頭開口進入膽管，僅需在乳頭括約肌處依據(jù)膽總管結(jié)石大小做一相應切口，方可取出結(jié)石并解除梗阻，有微創(chuàng)和高效特點，可見該術(shù)取石成功率高、臨床癥狀緩解快且術(shù)后機體功能恢復快[12]。在減輕機體炎癥反應方面，本分析結(jié)果表明治療后僅對照組IL-6、IL-1、TNF-α升高，且觀察組IL-6、IL-1、TNF-α較對照組明顯低，提示ERCP治療膽總管結(jié)石在減輕患者炎性反應方面的積極作用較膽總管切開取石術(shù)更為明顯，這與既往文獻報告的觀點一致[13]。在手術(shù)安全性方面，本分析結(jié)果指出觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，表明ERCP手術(shù)安全性高于膽總管切開取石術(shù)，這與早期學者研究報告的觀點相符[14]。

綜上所述，ERCP治療膽總管結(jié)石的臨床療效明確，其可作為膽總管結(jié)石患者一種安全有效的手術(shù)方案。