護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及預(yù)控管理在急診搶救室的應(yīng)用

費(fèi)亞眾，郭全榮，安利杰，王 榮，劉 晶，郝艷潔，趙 華

(1.開灤總醫(yī)院 a.急診科；b.護(hù)理部；c.手術(shù)室，河北 唐山 063000；2.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063210)

急診搶救室是醫(yī)院的前沿窗口，是各類急危重癥患者相對(duì)集中的診療區(qū)域。患者疾病進(jìn)展迅速，病情復(fù)雜多變，增大了臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。2015年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委提出要在門急診開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，做好急診護(hù)理質(zhì)量管理，減少不良事件的發(fā)生，提高患者安全成為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的落腳點(diǎn)[1]。在急救過程中，除了及時(shí)采取各項(xiàng)急救措施，挽救患者生命之外，如何規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地保障患者安全是急診護(hù)理管理者關(guān)注的焦點(diǎn)。自2015年1月，我院以三級(jí)甲等醫(yī)院復(fù)審為契機(jī)，綜合考慮管理要素、科室因素、護(hù)士因素、患者因素、醫(yī)療設(shè)備等因素，在全院各護(hù)理單元實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及預(yù)控管理。急診科作為醫(yī)療安全的重中之重，率先實(shí)施科室內(nèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)管理，貫徹以預(yù)防為主的理念，正確識(shí)別、評(píng)估、規(guī)避和干預(yù)潛在風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然[2]。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量與安全小組的管理潛能，注重細(xì)節(jié)管理和全員參與，收到顯著效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院急診科是唐山市急救網(wǎng)絡(luò)分站之一，兼負(fù)礦山救護(hù)職責(zé)。共有護(hù)理人員66名，其中女54名，男12名；年齡23～52歲(29.4±8.5)歲；護(hù)士長(zhǎng)1人，副護(hù)士長(zhǎng)2人，N3級(jí)及以上護(hù)士(護(hù)理組長(zhǎng))11人，N2級(jí)護(hù)士26人，N1級(jí)及以下護(hù)士26人；主管護(hù)師及以上職稱16人，護(hù)師28人，護(hù)士22人；本科及以上學(xué)歷36人，?？茖W(xué)歷30人。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和預(yù)控管理實(shí)施前后，2014年和2016年全年急診就診人數(shù)分別為35308人次和34005人次。

1.2 方法

1.2.1以全員參與為基礎(chǔ)，實(shí)施搶救室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的三級(jí)管理 在急診搶救室建立護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理組長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士的三級(jí)管理。護(hù)士長(zhǎng)按照重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)操作、重點(diǎn)人群歸納識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行時(shí)段化管理，每日必查與抽查相結(jié)合，對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)控制措施進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。各班護(hù)理組長(zhǎng)由高年資N3護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)督導(dǎo)下級(jí)護(hù)士對(duì)急危重癥及新入患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施，并按照風(fēng)險(xiǎn)控制檢查路徑完成日常檢查。責(zé)任護(hù)士為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施者，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及風(fēng)險(xiǎn)防范的護(hù)理過程，做好患者健康教育，引導(dǎo)患者和家屬共同參與風(fēng)險(xiǎn)管理。

1.2.2建立健全搶救室患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，用數(shù)據(jù)客觀劃分風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別 ①采用自行設(shè)計(jì)的急危重癥患者綠色通道管理質(zhì)控記錄單。由責(zé)任護(hù)士據(jù)實(shí)記錄，以時(shí)間為軸線反映患者從入室到出室的病情變化及診治過程，便于科室進(jìn)行資料收集和質(zhì)量控制。②應(yīng)用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表篩選搶救室壓瘡的高?；颊?。壓瘡評(píng)估結(jié)果≤12分、滯留時(shí)間超過2小時(shí)的患者為高?；颊?，上報(bào)預(yù)警并根據(jù)病情選擇適宜的皮膚減壓措施。③使用改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(modified early warning score，MEWS)，對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[3，4]。MEWS評(píng)分越高，提示患者病情越重，潛在風(fēng)險(xiǎn)越大。0～4分，提示患者病情比較穩(wěn)定，可由N1級(jí)護(hù)士陪檢或轉(zhuǎn)運(yùn)；5～8分，提示患者存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，由N2級(jí)/N3級(jí)護(hù)士進(jìn)行陪檢或轉(zhuǎn)運(yùn)，必要時(shí)攜帶急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱，途中隨時(shí)觀察患者病情變化；如評(píng)分≥9分，提示患者病情危重，隨時(shí)可出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，應(yīng)立即采取急救措施，待病情平穩(wěn)后應(yīng)由N3級(jí)護(hù)士攜帶急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱及搶救儀器與醫(yī)生共同進(jìn)行陪檢或轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.3安全管理培訓(xùn)與模擬應(yīng)急演練 將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與預(yù)控管理知識(shí)納入到搶救室護(hù)理人員分層培訓(xùn)。本科室建立健全急診護(hù)士核心崗位勝任力考核機(jī)制，涵蓋病情觀察、應(yīng)急處理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)控制等內(nèi)容[5]。每月針對(duì)?？频闹攸c(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行演練，提前制定演練腳本，針對(duì)不足動(dòng)態(tài)修訂直至捋順工作流程，達(dá)到人人掌握。

1.2.4質(zhì)量管理與控制 制定急診科護(hù)理安全管理檢查路徑表，包括《急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)檢查路徑表》、《急救藥品、物品、儀器管理檢查路徑表》、《急診搶救室交接班檢查路徑表》、《搶救室護(hù)理查對(duì)檢查路徑表》等10項(xiàng)檢查路徑，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組成員按照檢查路徑對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及預(yù)防措施的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)與檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用 SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警及預(yù)控管理實(shí)施前后危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外事件發(fā)生率的比較2014年共轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者556例，發(fā)生意外事件63例，發(fā)生率11.33%；2016年共轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者607例，發(fā)生意外事件20例，發(fā)生率3.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 實(shí)施前后危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中意外事件發(fā)生率的比較 [n (%)]

血壓驟降判定標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓<80 mm Hg或脈壓差<20 mm Hg或原有高血壓者收縮壓較原水平下降>30%。SpO2下降判定標(biāo)準(zhǔn)：SpO2轉(zhuǎn)運(yùn)過程中降低 5%以上[6]。

2.2 實(shí)施前后急診搶救室護(hù)理不良事件發(fā)生率的比較2014年急診搶救室發(fā)生護(hù)理不良事件5例，杜絕不良事件5例，不良事件發(fā)生率為0.14‰；2016年搶救室發(fā)生護(hù)理不良事件2例，杜絕不良事件15例，不良事件發(fā)生率0.06‰。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.793，P= 0.000)。

2.3 實(shí)施前后急診搶救室護(hù)理質(zhì)量的比較2014年急診搶救室管理落實(shí)率91.41%，急救藥品儀器管理落實(shí)率91.67%，急診患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)落實(shí)率92.01%，急診患者交接落實(shí)率88.49%；2016年以上項(xiàng)目落實(shí)率分別為95.90%、95.83%、96.18%和94.05%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 實(shí)施前后急診搶救室各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量平均落實(shí)率的比較[n(%)]

3 討論

3.1 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)控管理體系的運(yùn)用降低了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外事件的發(fā)生率改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)的使用，將患者病情客觀化、數(shù)值化，護(hù)理人員可以按照評(píng)估項(xiàng)目的實(shí)際情況逐條賦分，最終對(duì)患者的危重程度做出判斷?？剖抑贫恕都痹\患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范》，將評(píng)估結(jié)果按照危重程度劃分為三個(gè)等級(jí)，采取遞進(jìn)的安全保障措施。實(shí)施后改變了以往依賴急診護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)的主觀判斷模式，提高了護(hù)理人員對(duì)患者病情進(jìn)展的預(yù)見性，使護(hù)士在完成急救護(hù)理的同時(shí)時(shí)刻關(guān)注患者的安全風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化和潛在的安全隱患，果斷采取措施，達(dá)到預(yù)控效果。通過進(jìn)行突發(fā)事件和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急演練，讓護(hù)理人員能夠直接面對(duì)緊急情況，在護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下對(duì)處理流程進(jìn)行梳理和強(qiáng)化，提高了對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)速度，增強(qiáng)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的處理能力，降低了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外事件的發(fā)生率。

3.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)控管理體系的運(yùn)用有效降低了急診搶救室護(hù)理不良事件的發(fā)生率護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)著重強(qiáng)調(diào)從患者角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)患者安全管理，突出以患者為中心的管理理念[7]。急診搶救室是醫(yī)院的前沿窗口，急危重癥患者相對(duì)集中，患者病情變化快、風(fēng)險(xiǎn)因素多，家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理期望值高，搶救和管理任務(wù)繁重，如何建立起一套行之有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)控機(jī)制，最大限度地減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療成本，是各級(jí)護(hù)理管理者亟待解決的課題。實(shí)行科室內(nèi)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的三級(jí)管理，形成護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)理組長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士層層把關(guān)的管理鏈條，有助于隨時(shí)發(fā)現(xiàn)身邊的安全隱患，及時(shí)采取防范措施，避免形成不良事件。各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估單的運(yùn)用，將患者的安全風(fēng)險(xiǎn)因素加以量化，提高了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性和客觀性，使護(hù)士對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)的判斷有章可循，避免因經(jīng)驗(yàn)不足造成誤判和漏判?？剖裔槍?duì)各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的不同等級(jí)，分別制定了有針對(duì)性的預(yù)防措施，包括逐級(jí)上報(bào)預(yù)警、使用警示標(biāo)識(shí)、安全宣教、使用輔助安全設(shè)施等等。根據(jù)評(píng)分結(jié)果和患者病情，護(hù)士可以有的放矢地落實(shí)預(yù)防措施，保障患者安全，減少不良事件的發(fā)生。

3.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)控管理體系的運(yùn)用提高了搶救室的護(hù)理質(zhì)量患者安全質(zhì)量控制是護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵要素控制的重要環(huán)節(jié)之一，基于患者安全的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的方向?qū)Ш健?shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)控管理體系可以提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)與能力[8]，使護(hù)理人員能夠自覺執(zhí)行工作制度和操作規(guī)范，而不依賴于職能部門的檢查。各類檢查路徑的制定，細(xì)化了專科護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)，讓各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)更清晰，護(hù)士有據(jù)可依，有助于改變碎片化的思維模式，向系統(tǒng)化方向轉(zhuǎn)變。此外，以急診護(hù)士核心崗位勝任力為基礎(chǔ)的培訓(xùn)考核機(jī)制的建立，培養(yǎng)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，提升急診護(hù)士的整體素質(zhì)，亦促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提升。