“家庭-門診-病房”醫(yī)護(hù)一體化管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用

曾嘉濤，杜月君，陳 紅，石 娟，張士放，陳麗容，汪海燕

(成都市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科二病區(qū)，四川 成都 610017)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見疾病，以氣流阻塞為特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫。近年來COPD的致死率和發(fā)病率已躍升為全球人群死亡原因的第四位，并成為世界疾病經(jīng)濟(jì)的主要負(fù)擔(dān)[1，2]。我國(guó)是COPD的高發(fā)病國(guó)家，在COPD患者的護(hù)理問題上僅局限于病房護(hù)理和對(duì)癥護(hù)理，缺乏全程、全方位、個(gè)體化的管理模式[3～5]。本研究針對(duì)目前COPD患者對(duì)疾病自我預(yù)防和管理能力的缺乏，建立了“家庭-門診-病房”醫(yī)護(hù)一體化管理模式，探討該模式對(duì)COPD患者的臨床療效、生活質(zhì)量、住院期間及院外治療花費(fèi)等的影響?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015年1月至2016年8月我院呼吸內(nèi)科住院收治的COPD患者共280例，其中男154例，女126例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①門診和病房確診的穩(wěn)定期重度、極重度COPD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病防治指南(2013年修訂版)》[6]。②年齡≥40歲，吸煙≥20包/年，目前已戒煙者。③處于疾病穩(wěn)定期。④具有一定文化程度，能夠理解、配合本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘、過敏性鼻炎患者、血嗜酸粒細(xì)胞升高患者、急性呼吸道感染患者。②有心血管疾病的患者。③其它系統(tǒng)疾病可能影響試驗(yàn)的結(jié)果，或影響患者參加試驗(yàn)的能力。④實(shí)驗(yàn)室檢查及生命體征異常者。⑤使用β受體阻滯劑。⑥有長(zhǎng)期酗酒史或藥物濫用史等可能干擾患者對(duì)治療的依存性的情況。⑦正在參加或計(jì)劃參加某一強(qiáng)化COPD康復(fù)計(jì)劃的患者。⑧試驗(yàn)前4周，或者在本研究的觀察期內(nèi)有COPD病情加重的患者。⑨可逆性試驗(yàn)中，用糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑等支氣管擴(kuò)張劑后FEV1≥正常預(yù)計(jì)值80%。按照隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組對(duì)照組各140例，兩組患者性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。所有研究對(duì)象均知情同意，并由患者本人簽署了知情同意書。

表1 治療前兩組患者的一般資料比較

1.2 方法兩組均采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)COPD學(xué)組關(guān)于《慢性阻塞性肺疾病防治指南(2013年修訂版)》所推薦的治療方案為基礎(chǔ)，醫(yī)師根據(jù)患者病情制定適合患者的藥物治療計(jì)劃，均選自指南分級(jí)治療所推薦的藥物，兩組患者均接受相同的患者教育，嚴(yán)格戒煙，定期監(jiān)督患者的呼吸鍛煉情況。試驗(yàn)期間若出現(xiàn)COPD急性加重，在研究單位指導(dǎo)下根據(jù)病情需要住院治療，住院治療期間兩組均無藥物使用限制。不同的是試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予“家庭-門診-病房醫(yī)護(hù)一體化”全程綜合干預(yù)管理模式，包括：①建立COPD患者的健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)；②電話網(wǎng)服務(wù)模式；③患者-醫(yī)護(hù)協(xié)作小組模式通過用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)輔導(dǎo)、康復(fù)鍛煉、健康教育等方式對(duì)患者進(jìn)行全程、全方位、個(gè)體化治療及護(hù)理；④建立家庭-門診-住院醫(yī)護(hù)一體管理綠色通道。

1.3 觀察指標(biāo)試驗(yàn)觀察指標(biāo)包括：肺功能(FEV1/FVC)、COPD急性加重次數(shù)、自我護(hù)理能力(根據(jù)自我護(hù)理能力表進(jìn)行評(píng)分)[7]、6分鐘步行實(shí)驗(yàn)(6MWD)、呼吸困難指數(shù)(MRC評(píng)分)[8]、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT評(píng)分)[9]、治療費(fèi)用。MRC評(píng)分是對(duì)患者運(yùn)動(dòng)后的呼吸狀況進(jìn)行分級(jí)，評(píng)分越高呼吸困難越重，正常人為1級(jí)。CAT評(píng)分是通過評(píng)估咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠、精力、情緒和活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，觀察慢阻肺對(duì)患者的影響?？偡?0分，評(píng)分越高代表病情越嚴(yán)重。若患者CAT評(píng)估2次測(cè)試時(shí)間的差異≥2分，即可提示疾病加重或者癥狀改善。參照潘玲等[10]制作的護(hù)理滿意度調(diào)查表，包括服務(wù)態(tài)度、操作水平、責(zé)任心以及整體服務(wù)水平四個(gè)方面，評(píng)價(jià)分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=非常滿意 + 滿意。兩組患者共隨訪18個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組患者呼吸相關(guān)臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。隨訪18個(gè)月，試驗(yàn)組治療后的COPD急性加重次數(shù)、MRC評(píng)分、CAT評(píng)分及治療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，肺功能及自我護(hù)理能力評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，見表2。試驗(yàn)組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.672，P< 0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后臨床相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者滿意度比較 [n(%)]

3 討論

COPD對(duì)人類的健康生活帶來了極大的威脅，已成為目前公認(rèn)的重大公共健康問題[10]。COPD患者的主要病理生理改變是不完全可逆的進(jìn)行性氣流受限[11]。有效的疾病治療管理模式是減緩疾病進(jìn)展的前提，可以提高患者的治療依從性，進(jìn)而提高疾病治療效率，減少急性加重的發(fā)作頻率和嚴(yán)重度，維持病情穩(wěn)定，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，并促進(jìn)醫(yī)護(hù)患關(guān)系。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)COPD患者管理模式缺乏連貫、全面和系統(tǒng)性，導(dǎo)致患者治療依從性差，進(jìn)一步造成了本病的預(yù)后性差。因此，根據(jù)COPD患者特殊的病理生理學(xué)特點(diǎn)采用“家庭-門診-病房”醫(yī)護(hù)一體化管理模式。該模式是采用專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員從入院就有計(jì)劃地向患者及家屬提供適當(dāng)?shù)慕】抵笇?dǎo)，增強(qiáng)對(duì)COPD的長(zhǎng)期防控能力。

“家庭-門診-病房”醫(yī)護(hù)一體化管理模式通過建立COPD患者電話服務(wù)網(wǎng)、成立患者-醫(yī)護(hù)協(xié)作小組、構(gòu)筑門診-住院綠色通道，對(duì)COPD患者施行從家庭到門診，再到住院的一系列流程化管理，可使患者得到全程、全方位、個(gè)體化的治療護(hù)理服務(wù)，有利促進(jìn)醫(yī)護(hù)患交流，提高患者的治療依從性，保證治療方案的切實(shí)貫徹執(zhí)行，可以延緩甚至遏制 COPD病情的進(jìn)一步惡變，提高了戰(zhàn)勝病魔的信心。此外，通過該模式能夠幫助患者形成良好的生活習(xí)慣健康的生活方式，戒煙限酒，緩解患者的長(zhǎng)期焦慮、煩惱、緊張、恐懼、多疑、消極的負(fù)面情緒[12]，在一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量、護(hù)理滿意度及患者的自我護(hù)理能力。

近年的調(diào)查研究顯示COPD的患者知曉率仍然較低，會(huì)對(duì)疾病的治療產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，應(yīng)加強(qiáng)患者教育，提高疾病的知曉率[13，14]。生活質(zhì)量的高低最能代表患者對(duì)疾病以及治療對(duì)其生理功能、心理健康和生活等方面影響的綜合評(píng)定指標(biāo)[15]。隨著我國(guó)的醫(yī)療水平的改善，該模式更加體現(xiàn)了家庭和門診衛(wèi)生服務(wù)在促進(jìn)疾病康復(fù)與健康狀況持續(xù)改善中的重要作用[16]。以往對(duì)患者的教育僅限于住院患者，對(duì)于患者在院外的自我管理教育缺乏監(jiān)管。本模式將醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及患者組成管理教育小組，并建立 COPD 護(hù)理日志，形成了 COPD 患者從住院、門診到家庭有評(píng)估、有計(jì)劃、有追蹤、有反饋的連續(xù)不間斷健康自我管理教育體系[17]。同時(shí)本研究希望實(shí)現(xiàn)“家庭-門診-病房”醫(yī)護(hù)一體化管理，推動(dòng)專科疾病健康教育向規(guī)范化、專業(yè)化的過渡期護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，保證患者出院后醫(yī)療保健信息和護(hù)理服務(wù)不中斷，滿足健康需求。護(hù)理中，給予患者心理干預(yù)是必要的，通過有效的護(hù)理，幫助患者放松，消除患者緊張情緒，緩解疲勞，恢復(fù)心情的平靜，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者滿意度明顯高于對(duì)照組。通過對(duì)入組患者的定期監(jiān)測(cè)我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組COPD患者通過“家庭-門診-病房” 醫(yī)護(hù)一體化管理模式，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，使患者能夠更加理解在疾病的不同階段，即院內(nèi)院外治療中的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的意義，患者的依從性和配合度也顯著提高。本模式的患者在院外可以自行進(jìn)行呼吸功能鍛煉、氧療、運(yùn)動(dòng)耐力鍛煉等，減少了COPD急性發(fā)作次數(shù)，進(jìn)一步延緩了疾病的惡化，顯著改善患者的肺功能、自我護(hù)理能力。同時(shí)，顯著降低了COPD急性加重次數(shù)、MRC評(píng)分、CAT評(píng)分、治療費(fèi)用。

綜上，“家庭-門診-病房”醫(yī)護(hù)一體化管理模式在COPD中應(yīng)用為治療的效果提供了可靠的保障，提高患者的治療依從性，減少COPD急性加重的發(fā)作頻率，顯著改善了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)顯著降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，在臨床護(hù)理中應(yīng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。