膽道梗阻性疾病患者M(jìn)RCP與DWI檢查的圖像分析及聯(lián)合診斷價(jià)值

楊永濤，王 青，陳玥如，侯 夢(mèng)

(許昌市中醫(yī)院磁共振室，河南 許昌 461000)

膽道梗阻性疾病具有病因繁雜、局部解剖復(fù)雜等特征，其鑒別診斷不應(yīng)局限于臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查在臨床診療中起著不可替代的作用[1]。磁共振胰膽管成像(MRCP)能清晰顯現(xiàn)梗阻部位、受累膽道情況，在膽道梗阻病變定位診斷中價(jià)值日益突出，但單純采用MRCP無法直接明確病變性質(zhì)，特別是在膽管癌周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)[2]。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是當(dāng)前唯一無創(chuàng)性反映活體組織功能狀態(tài)的檢查方法，可清晰顯現(xiàn)膽管內(nèi)外病灶及動(dòng)態(tài)強(qiáng)化特征，明確病變性質(zhì)。本研究聯(lián)合應(yīng)用MRCP與DWI，旨在探究其在膽道梗阻性疾病中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月許昌市中醫(yī)院收治的膽道梗阻性疾病患者167例為研究對(duì)象，其中男97例，女70例；年齡22～76歲，平均(49.41±12.53)歲；疾病類型為膽管癌50例，膽道結(jié)石70例，胰頭癌19例，膽管炎性狹窄23例，壺腹癌5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)膽道梗阻性疾?。槐憩F(xiàn)為急慢性上腹痛、皮膚瘙癢、皮膚鞏膜黃染、納差、發(fā)熱等癥狀；患者及家屬知曉本研究，自愿參加。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎等臟器功能不全者；MRCP或DWI掃描禁忌證者；依從性差，無法配合研究者。

1.3 檢查方法

檢查前禁食8 h，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，選用美國GE公司生產(chǎn)的1.5 T磁共振掃描儀，腹部相控陣表面線圈包繞上腹部，行呼吸門控常規(guī)磁共振成像(MRI)、MRCP、連續(xù)膽道梗阻端常規(guī)DWI、薄層高分辨率DWI序列檢查。MRI常規(guī)掃描序列：橫軸位FSPGR T1WI序列，TE 1.3 ms，TR 218 ms，激勵(lì)次數(shù)為1，矩陣320×224；呼吸觸發(fā)T2WI壓脂序列，TE 80～110 ms，TR 2000～60 000 ms，激勵(lì)次數(shù)為2，矩陣320×224，層厚6 mm，F(xiàn)OV 360～450 mm，層間隔1 mm。MRCP選用3D-重T2WI-MRCP：呼吸觸發(fā)三維薄層快速自旋回波，單次激發(fā)快速自旋回波-重T2WI序列。單次激發(fā)二維MRCP序列：層塊厚度30～70 mm，TE 376.9 ms，TR 6000 ms，層厚1～2 mm，矩陣320×224，層間隔0，F(xiàn)OV 300～350 mm，將獲取圖像進(jìn)行后處理，形成3D-MRCP。DWI序列需添加局部勻場(chǎng)，呼吸觸發(fā)采集信號(hào)，b值取600 mm2·s-1，連續(xù)膽道梗阻端掃描。薄層高分辨率DWI基本參數(shù)：b值取600 mm2·s-1，矩陣196×196，層間隔0.5 mm，F(xiàn)OV 31.0 cm×15.5 cm，激勵(lì)次數(shù)為8。上述圖像傳輸至PACS網(wǎng)，由2名高年資醫(yī)師盲法分析圖像，出現(xiàn)異議時(shí)，請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，得出統(tǒng)一診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

1)MRCP、DWI單項(xiàng)及聯(lián)合診斷符合率。2)MRCP、DWI影像學(xué)特征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS23.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽道梗阻性疾病診斷符合率

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRCP、DWI和聯(lián)合診斷符合率分別為86.83%(145/167)、88.62%(148/167))和95.21%(159/167)，聯(lián)合診斷符合率高于單項(xiàng)MRCP、DWI單項(xiàng)診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 MRCP、DWI診斷符合率比較

2.2 影像學(xué)特征

1)良性病變影像學(xué)特征。膽管炎性狹窄(圖1)：MRCP顯示膽管呈漸進(jìn)性局限性狹窄，邊緣相對(duì)光滑，伴近端膽總管不同程度擴(kuò)張；狹窄段管壁在DWI像呈等低信號(hào)。膽道結(jié)石(圖2)：常規(guī)MRI顯示大多數(shù)結(jié)石呈短T2WI信號(hào)，MRCP顯示膽囊及膽管腔內(nèi)見低信號(hào)充盈缺損；DWI像顯示結(jié)石呈低信號(hào)影。

2)惡性病變影像學(xué)特征。胰頭癌(圖3)：常規(guī)MRI顯示胰頭不同程度增大，呈不均勻稍長T1WI稍長T2WI信號(hào)；MRCP顯示膽總管胰腺段鳥嘴樣狹窄，體位部胰管擴(kuò)張，與擴(kuò)張膽總管形成“雙管征”；DWI像呈明顯高信號(hào)。膽管癌(圖4)：常規(guī)MRI顯示膽管壁不均勻增厚，呈稍長T2WI信號(hào)；MRCP顯示膽管截?cái)鄻营M窄，病變段膽管偏心狹窄；DWI像呈明顯高信號(hào)。

A：MRCP檢查；B：DWI檢查。圖1 膽管炎性狹窄

A：常規(guī)MRI檢查；B：MRCP檢查；C：DWI檢查。圖2 膽道結(jié)石

A：常規(guī)MRI檢查；B：MRCP檢查(箭頭所示為雙管征)；C：DWI檢查。圖3 胰頭癌

A—B：MRCP檢查；C：常規(guī)MRI檢查；D：DWI檢查。圖4 膽管癌

3 討論

膽道梗阻性疾病的診斷方法多種多樣，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)是臨床公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在一定不足，即ERCP經(jīng)注射造影劑充盈膽管獲取間接征象，受氣泡等外來因素干擾大，誤診率高，加以其屬于侵入性檢查，不適用于心肺功能不全、消化道狹窄、合并胰腺炎患者[3]。同時(shí)B超、CT等影像學(xué)技術(shù)也存在一定不足，如B超易受胃腸積液、積氣、組織分辨率等因素影響，CT輻射量大、對(duì)病變侵犯范圍顯示不充分[4]。因此，尋求一種高效、無創(chuàng)、安全的影像學(xué)技術(shù)尤為重要。

自20世紀(jì)90年代以來，MRCP已作為非侵入性檢查手段用于胰膽管系統(tǒng)解剖及病理形態(tài)觀察，與ERCP比較，具有無創(chuàng)、軟組織對(duì)比度高、無需對(duì)比劑等優(yōu)勢(shì)，便于病變定位定性。以往研究[5]報(bào)道，MRCP定性診斷符合率高達(dá)80%。臨床工作中，多根據(jù)MRCP梗阻部位、擴(kuò)張膽管形態(tài)判斷病灶性質(zhì)，如狹窄膽管長度不足5 cm，突然狹窄或中斷，提示有可能存在惡性病變；狹窄膽管長度>1 cm且逐漸變窄，提示良性病變[6]。陳旭姣等[7]研究顯示，僅根據(jù)MRCP梗阻部位、擴(kuò)張膽管形態(tài)進(jìn)行診斷，對(duì)膽管輕度狹窄不敏感，極易導(dǎo)致假陰性和假陽性，聯(lián)合DWI利于全面觀察膽管管壁、管腔及腔外病變，這對(duì)明確膽道梗阻病變性質(zhì)及來源具有積極的臨床意義。DWI中最為廣泛應(yīng)用的是單次激發(fā)平面回波成像序列，但近年來的研究[8]發(fā)現(xiàn)，磁敏感效應(yīng)及磁共振微影大大限制了其圖像分辨率，特別是在高場(chǎng)及腹部掃描時(shí)，無法實(shí)現(xiàn)小病灶檢出。鑒于此，本研究中還施行薄層高分辨率DWI掃描，這對(duì)提高圖像分辨率、減少圖像變形、提高微小病灶檢出率具有重要作用。本研究將MRCP與DWI聯(lián)合用于167例膽道梗阻性疾病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合診斷符合率高于MRCP、DWI單項(xiàng)診斷(P<0.05)，可見MRCP聯(lián)合DWI在膽道梗阻性疾病中具有較高的診斷價(jià)值。

綜上所述，MRCP聯(lián)合DWI可提高膽道梗阻性疾病的診斷符合率，為臨床后續(xù)治療提供參考信息。