纖支鏡和DNA倍體分析系統(tǒng)在細菌性肺炎診治中的臨床應(yīng)用

單立兵，張建東，龍 雄，耿文靜

南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院1急診科，2病理科，廣東 中山 528415

細菌性肺炎是一種全球性患病率和死亡率較高的疾病，嚴重威脅著人類的健康[1]，而耐藥菌的產(chǎn)生及個體對藥物的敏感性不同等因素導致較多患者需要住院治療。早期診斷細菌性肺炎可減少患者住院時間及病死率，減輕患者負擔，故發(fā)現(xiàn)方便快捷、特異性與敏感性均較好的檢查與治療手段是醫(yī)務(wù)工作者的首要任務(wù)[2]。近年來，纖維支氣管鏡（纖支鏡）廣泛應(yīng)用于成人呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療，臨床送檢支氣管肺泡灌洗液行常規(guī)細胞學檢查，病理科醫(yī)生只能大致描述細胞形態(tài)，常不敢下肯定性結(jié)論，致使細胞學報告臨床價值降低[3]。細胞DNA倍體分析的出現(xiàn)，避免了病理科醫(yī)生主觀因素的影響，可彌補常規(guī)細胞學檢查的不足，為細胞學診斷提供一種較為可靠的方法，為成人呼吸系統(tǒng)疾病提供安全有效的診斷方法和治療手段。2017年10月～2018年3月期間，南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院對96例細菌性肺炎患者在局麻下進行了纖支鏡檢查及肺泡灌洗治療并對肺泡灌洗液標本進行DNA倍體分析，取得滿意治療效果，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2018年3月期間在南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院應(yīng)用纖支鏡診治的96例細菌性肺炎患者，其中男39例，女57例；年齡17～92歲，平均55歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳黃白黏痰、呼吸困難和肺部濕啰音等。本研究已通過倫理審查。

1.2 支氣管鏡檢查

術(shù)前完善血常規(guī)、肝功能、血凝分析、心電圖、胸部CT平掃等相關(guān)檢查，并在支氣管鏡檢查前再次閱片，明確病變部位，做好搶救準備，術(shù)前4 h禁食水，術(shù)前30 min肌注阿托品及地西泮，2%的利多卡因噴鼻咽粘膜表面麻醉后，潤滑纖支鏡管道，經(jīng)鼻、咽、喉、聲門進入氣道，先健側(cè)后患側(cè)，鏡下觀察氣道擴張或狹窄，有無異常分泌物、新生物及異物、對胸部CT所示病變部位及分泌物多、炎癥反應(yīng)明顯的肺段進行重點觀察。應(yīng)用37 ℃溫生理鹽水灌洗反復灌洗各肺段至吸出液清為止[4]，收集灌洗液送檢行病原學培養(yǎng)及細胞學檢查。術(shù)中動態(tài)觀測患者心率、呼吸、面色及循環(huán)狀況，如發(fā)現(xiàn)患者有煩躁、心率加快、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)立即停止操作并退鏡，給予對癥處理。術(shù)后持續(xù)給予鼻導管吸氧，血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護，術(shù)后禁食水2 h，給予布地奈德加腎上腺素霧化吸入。

1.3 支氣管灌洗液

支氣管灌洗液是常規(guī)用于疾病診斷的方法，本研究共23例行支氣管灌洗液檢查。50～150 mL/例支氣管灌洗液離心取適量上清液，用細胞涂片離心機甩片，制成2張薄層細胞片，其中1張用巴氏染色進行常規(guī)細胞學檢查，另外1張用Feulgen染色并DNA倍體全自動圖像分析儀進行細胞DNA倍體分析。

1.4 結(jié)果判定

1.4.1 常規(guī)細胞學診斷 支氣管灌洗液巴氏染色制片，經(jīng)有經(jīng)驗的病理醫(yī)師閱片并判讀結(jié)果。結(jié)果分為：良性；可疑惡性；惡性。

1.4.2 DNA倍體全自動圖像分析系統(tǒng) DNA倍體全自動圖像分析儀對每例支氣管灌洗液在20倍鏡下細胞區(qū)域的4000個以上的細胞進行自動聚焦分析，計算出DNA倍體分析直方圖和細胞點陣分布圖。二倍體細胞（G1/G0）的DNA含量為2 C，四倍體細胞（G2/M期）DNA含量為4 C。當有3個以上DNA含量為＞5 C的細胞或當異倍體細胞DNA含量在2～4 C之間形成峰時，即可診斷為惡性支氣管灌洗液[5]。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

96例患者多為陣發(fā)性咳嗽，咳白痰，伴有氣促，以晨起及夜間平臥時明顯，雙側(cè)呼吸動度及語顫對稱減弱，雙肺呼吸音減弱，兩下肺可聞及濕羅音及散在哮鳴音。

2.2 輔助檢查

胸部CT表現(xiàn)：雙肺病變58例，左肺23例，右肺15例；滲出63例，實變54例；支氣管擴張13例，胸腔積液7例。實驗室檢查：血沉異常64例；感染性標志物：白介素升高42例，降鈣素升高78例，免疫球蛋白升高55例；外周血白細胞數(shù)目：＜4×109共16例，（4～10）×109共68例，（10～20）×109共12例。纖支鏡檢查結(jié)果：支氣管內(nèi)膜炎96例。灌洗液細菌培養(yǎng)及痰培養(yǎng)陽性0例，均為正常菌群未見致病菌。

2.3 纖支鏡鏡檢結(jié)果

96例患者支氣管鏡檢查后鏡檢結(jié)果示支氣管內(nèi)膜炎96例，鏡下主要表現(xiàn)為1～4級支氣管粘膜明顯充血發(fā)紅，粘膜光滑或粗糙，管腔通暢，管腔內(nèi)有較多黃白色粘稠分泌物溢出，以基底干為甚，未見新生物異物及其它異常病變。

2.4 灌洗液涂片鏡檢結(jié)果

見炎性細胞及部分支氣管上皮細胞，未見癌細胞（圖1）。

圖1 灌洗液涂片巴氏染色（×200）

2.5 DNA倍體分析結(jié)果

DNA倍體全自動圖像分析儀對23例支氣管刷片或支氣管灌洗液進行診斷，23例良性病變均為陰性結(jié)果，未見DNA倍體異常細胞及DNA含量＞5 C的細胞，正常僅可見2C處形成峰（圖2、3）。

圖2 灌洗液DNA倍體分析細胞的分類和計數(shù)、直方圖和細胞點陣分布圖

圖3 灌洗液DNA倍體異常細胞及DNA含量

2.6 治療

96例患者住院后均應(yīng)用頭孢類或青霉素類抗生素進行治療，直至患者臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)后3～5 d，療程最短7 d，最長19 d，平均住院時間9.6 d，效果不佳者換用碳青霉烯類抗生素共計2～3個療程，同時給予化痰、解痙平喘等對癥處理及營養(yǎng)支持治療，囑患者天冷加衣注意保暖。

2.7 轉(zhuǎn)歸

96例細菌性肺炎患者經(jīng)過纖支鏡檢查治療3～5 d后咳嗽、咳痰，喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀明顯減輕，纖支鏡檢查1周后復查胸片示滲出或?qū)嵶兠娣e明顯吸收，而1月后再復查胸部CT完全吸收，致密節(jié)段性肺不張復張，胸腔積液消失。

3 討論

細菌性肺炎是成人最為常見的呼吸道感染性疾病，尤其是老年人咳嗽反射不健全，咳嗽、咳痰力量弱，加之自身抵抗力低下，多數(shù)患者起病急驟，病情進展快，且容易發(fā)生胸腔積液、心衰、肺不張等多系統(tǒng)并發(fā)癥[6]，經(jīng)積極正規(guī)治療多數(shù)肺炎患者預后良好，但少數(shù)患者療效欠佳，與患者呼吸系統(tǒng)防御功能不完善、免疫功能相對低下，病原的更替、耐藥菌產(chǎn)生及個體對藥物的敏感性等多因素相關(guān)[7]，本組資料發(fā)現(xiàn)年長患者肺炎多以氣促、喘息、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，而年輕患者可以只表現(xiàn)為咳嗽咳痰，發(fā)熱癥狀在病程中少見，可能與年輕患者自身抵抗力較強有關(guān)。

近些年來纖支鏡逐漸在成人呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用范圍逐漸擴大，可直接在鏡下觀察氣管、支氣管形態(tài)，對病因做出初步診斷；可清理呼吸道分泌物，促進肺部炎癥的消退；反復灌洗刺激局部黏膜，誘發(fā)咳嗽反射，促進痰液排出，提高祛痰及抗感染效果[8]。纖支鏡肺泡灌洗可達遠端肺泡，減少污染可能性，較準確反映肺部真實致病病原菌，臨床醫(yī)生根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的抗菌藥物進行針對性治療，減少抗菌藥物的不合理使用和多重耐藥菌產(chǎn)生[2]。本組資料鏡檢結(jié)果顯示，成人細菌性肺炎病原菌仍以正常菌群為主，這與邢娜等[9]報道的大葉性肺炎的最常見病原是肺炎支原體、病毒和副流感嗜血桿菌等有所不同，而與段鵬程等[10]報道的細菌性肺炎只有3%屬于陽性相類似。這可能與患者入院前曾不規(guī)則地用過抗菌藥，使微生物學檢查陽性率低有關(guān)。

近些年來多篇文獻報道發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體在成人呼吸道感染中占比有增加趨勢[11]，已成為社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，本組資料中96名肺炎患者血肺炎支原體IgM均陰性，但在臨床工作中也要注意檢查肺炎支原體防止漏診誤診。96例患者在纖支鏡診治過程中，無1例出現(xiàn)血氧飽和度降至85%以下，6例患者出現(xiàn)支氣管粘膜散在滲血，立即予以血凝酶鏡下止血后無活動性出血，患者術(shù)后均無低血壓、心律失常、呼吸抑制或窒息死亡等危險情況發(fā)生。由此可見，在診斷和治療成人呼吸系統(tǒng)疾病時纖支鏡是一種比較安全、可靠的方法[12]。充分術(shù)前準備，熟練的操作技術(shù)，術(shù)中及術(shù)后嚴密觀察并及時對癥處理可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

細菌性肺炎患者氣道內(nèi)存在上皮損害、細胞學異常[13]，大多數(shù)肺部及氣道疾病需要通過經(jīng)支氣管鏡活體組織檢查來明確診斷[14]，有時病變位置較深無法進行活檢，灌洗液中細胞較少，或者炎癥增生性病變與腫瘤不易鑒別時，采用定量細胞學方法測定支氣管刷檢或者支氣管灌洗液中細胞的DNA含量的變化來判斷病變的良惡性已經(jīng)成為細胞學診斷的新的研究領(lǐng)域[15-22]。

本研究通過采用DNA倍體全自動圖像分析儀對細菌性肺炎支氣管灌洗液細胞進行DNA含量測定，排除了腫瘤，明確了細菌性肺炎的診斷，DNA倍體分析對明確成人細菌性肺炎的診斷有重要的參考價值。對細胞DNA含量的定量分析，可獲得單純從形態(tài)上難以得到的細胞生物學特征信息，不僅為用形態(tài)學評估細胞生物學特征提供了有價值的補充，也有助于病理科醫(yī)生提高對灌洗液細胞形態(tài)學的認識水平[23-24]。

綜上所述，細菌性肺炎患者應(yīng)及早進行纖支鏡檢查并送檢灌洗液標本進行DNA倍體分析，以求明確診斷，縮短病程，減少患者痛苦。