人工流產(chǎn)術后組織物滯留的超聲診斷及鑒別診斷

馮敏芝，梁榮華

中山市黃圃人民醫(yī)院超聲科，廣東 中山 528429

人工流產(chǎn)術后組織物滯留（RPOC）是女性在流產(chǎn)、引產(chǎn)后常見的并發(fā)癥，可導致孕婦人流術后出現(xiàn)陰道流血或宮腔感染、粘連等[1-2]。超聲是子宮病變的首選檢查方法，在RPOC的診斷中得到廣泛應用，對病灶的檢出具有較高的敏感性，是RPOC的篩查及治療必不可少的影像學檢查[3]。目前關于超聲診斷RPOC的研究較多，很多學者利用影像學新技術對RPOC進行全面評估[4-6]，但關于RPOC鑒別診斷報道相對較少。雖然RPOC是臨床的常見病、多發(fā)病，但漏診、誤診的現(xiàn)象并不少見[7-8]，這可能與婦科、超聲科醫(yī)師對本病診斷及鑒別診斷缺乏系統(tǒng)性的認識有關。本文回顧性分析43例人工流產(chǎn)術后RPOC患者資料，探討RPOC的超聲表現(xiàn)，深入分析其鑒別診斷，旨在加深臨床醫(yī)生對該病的認識，降低該病的誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年12月在中山市黃圃人民醫(yī)院就診的人工或藥物流產(chǎn)術后43名女性患者資料，年齡18～39歲（30.1±4.4歲）?；颊呒韧a(chǎn)次0～2次。43例患者中，既往有人工流產(chǎn)史5例，藥物流產(chǎn)史2例，自然流產(chǎn)史1例。因流產(chǎn)后陰道流血就診27例，無癥狀常規(guī)術后超聲復查發(fā)現(xiàn)10例，腹痛不適6例?；颊呔?jīng)診斷性刮宮或清宮術后病理明確診斷。

1.2 儀器與方法

1.2.1 設備儀器 主要使用GE VOLUSON 730、TOSIHBA Apllo500、 HITACHI Aviusl、 PHILIPS Affiniti50等彩色多普勒超聲儀器進行檢查，均配備陰道及腹部探頭，頻率為2.0～13.0 MHz。

1.2.2 超聲檢查方法 患者取膀胱截石位，將無菌陰道探頭置人后穹隆進行連續(xù)掃查子宮進行圖像采集，部分患者經(jīng)陰道超聲檢查后，聯(lián)合采用經(jīng)腹部超聲探查。由2位工作10年以上經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成評估子宮大小、宮內殘留物的位置、范圍、邊界、內部回聲和周邊血流情況，尤其觀察病灶與鄰近肌層的邊界、鄰近子宮肌層厚度，子宮內膜改變，及雙側附件區(qū)有無異常，取得一致性結果。子宮內膜厚度增厚的診斷標準為：絕經(jīng)前內膜病變判斷標準[9]：子宮內膜厚度＞15 mm，同時回聲強弱不均，或與鄰近內膜相比，局部區(qū)域明顯增厚。

2 結果

2.1 子宮體積

19例患者子宮體積呈不同程度增大，其中4例可見殘留物局部向外隆起（圖1）。

圖1 女，32歲，人流術后陰道流血6 d，經(jīng)腹部聯(lián)合陰道超聲檢查

2.2 宮內殘留物

41例可明確顯示宮內腫物，范圍1.3 cm×0.8 cm×1.3 cm～9.1 cm×5.2 cm×2.2 cm。呈條狀2例，團片狀39例。位于宮腔內上段29例，下段12例，與前壁相連7例，后壁21例，底壁13例。腫物呈強回聲光團21例，混合回聲14例，不均勻低回聲光團6例。彩色多普勒超聲表現(xiàn)示腫塊及其周圍無明顯血流信號10例，少量或條狀血流信號15例，見豐富血流信號16例（圖2）。未見殘留物顯示2例。

圖2 女，29歲，人流術后40 d，發(fā)現(xiàn)宮腔內殘留物1 d，經(jīng)陰道超聲檢查

2.3 殘留物與附著處肌層邊界

腫塊與子宮肌層腫物與分界清晰8例，分界模糊29例，其中7例腫塊回聲與肌層難以區(qū)分，5例可見與肌層相連的血流信號，相應肌層光點不均勻（圖2）。4例可見腫物向外凸，附著處局部子宮肌層變?。▓D1）。未見殘留物顯示2例。

2.4 子宮內膜

子宮內膜增厚8例，增厚的子宮內膜回聲不均勻，并見血流增多2例。

2.5 宮腔積液

19例患者可見宮腔積液（血），表現(xiàn)為宮腔分離，呈液性暗區(qū)。

2.6 其他

合并子宮肌瘤4例，腺肌瘤2例，卵巢囊性腫物7例，宮內節(jié)育環(huán)1例。

3 討論

人工流產(chǎn)殘留造成部分胚胎、絨毛或胎盤組織等滯留于宮腔，致使子宮蛻膜變性壞死、宮頸軟化、子宮收縮，容易誘發(fā)子宮內膜炎、子宮出血、繼發(fā)不孕，尤其是持續(xù)或間斷性的陰道流血、潛在的子宮內膜感染可能，促使患者及臨床醫(yī)生盡早進行準確的術前評估、及時制訂合適的治療方案[10]。經(jīng)陰道多普勒超聲檢查具有簡單易行、無創(chuàng)傷及準確性高等優(yōu)點，該檢查方式可排除肥胖、積氣以及腹部腸管糞塊等因素的干擾，且檢查中不需要充盈膀胱，避免膀胱多重反射給聲像圖造成的影響，對病灶部位實施近距離掃描檢測，探頭可最大程度接近靶器官，可取得高分辨率的圖像，能夠清晰顯示RPOC的位置、血供，尤其是鄰近子宮肌壁的厚度等情況[11]；而聯(lián)合經(jīng)腹部超聲探查，視野更開闊，適合觀察明顯增大的子宮、宮腔內較大病灶，兩者聯(lián)合為治療方案的選擇提供更全面的影像學信息。

隨著超聲技術的發(fā)展，越來越多新型成像技術應用于RPOC的診斷。三維超聲技術具有整體、立體效果良好的特點，但硬件依賴性高、掃描速度緩慢、后處理繁瑣等缺點限制其臨床應用。四維超聲又稱為三維實時超聲，克服了常規(guī)三維超聲缺乏實時性、動態(tài)性和連續(xù)性的缺點，圖像的信息量更大，但其探頭體積、重量較大，機械馬達震動較強烈，操作不方便，而且三維超聲存在的缺點在四維超聲上表現(xiàn)得更突出，檢查價格也較昂貴，較少應用于RPOC的診斷。超聲造影是近年來各大型醫(yī)療機構迅速開展的影像學技術，它是以常規(guī)超聲為基礎，通過注射造影劑微泡顯示病灶組織微循環(huán)的血流灌注分布以及水平，也更清晰顯示病灶與周圍組織關系，從而判斷患者的病情。超聲造影技術在RPOC中得到廣泛應用，診斷的準確率更高，各項的效能均高于常規(guī)經(jīng)陰道超聲[5]；然而，由于超聲造影對個人技術要求較高，目前尚未在基層醫(yī)療機構推廣應用。MR成像是盆腔病變的一站式影像學檢查工具，具有高分辨率、高軟組織對比度、廣闊視野特點，增強掃描時能夠清晰觀察RPOC與其附著面血供情況[6]，但其價格昂貴、檢查時間長，更適用于病情較復雜患者，不宜在產(chǎn)婦人群中進行篩查。雖然各類新型影像技術不斷補充影像學在RPOC中的診斷價值，但多普勒二維超聲檢查方法也日趨成熟，受到全世界廣泛認可和應用，仍然是目前診斷RPOC的主要影像學檢查工具[12]。

RPOC可導致子宮增大，其程度視殘留物的體積大小而不同。在超聲上多表現(xiàn)為子宮的局部膨隆，如殘留物較大，可表現(xiàn)為類似子宮腺肌癥樣的彌漫性增大。本組43例患者，19例（44.2%）患者可見子宮增大表現(xiàn)，而另外的24例患者可能因殘留物較小，子宮外形改變并不明顯，超聲檢查未見形態(tài)異常。宮腔內腫塊是RPOC在常規(guī)超聲上的直接征象，此征象的敏感性很高，甚至有研究結果顯示這征象的出現(xiàn)率可以達到90%[13]。與之類似，本組43例患者中，僅2例未見明確的異常宮腔內腫塊顯示。腫塊多位于宮腔內，但合并植入的病灶可侵入子宮肌層，形成累及宮腔、肌層的腫塊。腫塊可呈長條狀、團塊狀、扁平的盤狀等，但本組所見多為團塊狀形態(tài)。腫塊內部信號不均勻，?？梢姲咂瑺?、條索狀、蜂窩狀液性無回聲的液性區(qū)或低回聲低，與散在強回聲光點、光斑、光團等混雜回聲存在。本組病例所見41例宮腔腫塊回聲也較混雜，多表現(xiàn)為高回聲或混合回聲。也有學者認為，腫塊內出現(xiàn)高回聲區(qū)，是診斷RPOC的最佳線索，對缺乏這一征象的宮腔內腫塊基本可以除外RPOC的可能性[14]。RPOC內部血流灌注也是超聲檢查重要內容[15]，但因存留時間不同，腫塊血流灌注存在較大差異：如殘留時間短，有較多的具有一定活性絨毛組織，腫塊內可見較豐富的血流灌注，多普勒超聲顯示“色彩斑斕”的團片狀信號；如殘留時間較長，腫塊逐漸機化，僅顯示表現(xiàn)為斑點狀、線狀血管信號，或無血流信號。本組所見41例RPOC腫塊中，31例病灶存在不等量血流信號灌注征象，其余10例PROC病灶未見血液信號。RPOC的絨毛組織可向子宮肌層生長、植入，導致宮腔鏡手術剝離困難，且容易誘發(fā)并發(fā)癥，故需觀察RPOC病灶與子宮肌壁間的關系。如腫塊與子宮的交界面模糊不清，提示植入的可能，需采取不同的治療方案。多普勒超聲可顯示組織血流灌注狀態(tài)，檢測子宮內膜血管化。血管化是RPOC的另一特征性征象，此征象不僅有利于RPOC的診斷與鑒別診斷，而且是選擇治療方案的重要依據(jù)[16]。子宮內膜增厚、模糊，是RPOC間接征象，甚至在RPOC微量殘留時，超聲難以直接顯示腫塊時，所見的內膜線連續(xù)性中斷或模糊是唯一的異常征象，雖然此征象也可常于其他病變，但在RPOC中，此征象與內膜血管化表現(xiàn)，是提示患者可能需要尋找積極的外科治療的影像學指征[17]。本組病灶出現(xiàn)子宮內膜異常的患者不多，但其中2例患者在超聲下無法顯示直接腫瘤，是通過觀察到內膜厚度增厚、血流信號異常、結合患者病史而得到正確診斷，提示其可作為直接征象的重要補充。RPOC常合并宮腔積液，此時在超聲下可見腫物與對側宮壁間存在條狀、環(huán)狀或不規(guī)則形的液性無回聲區(qū)。本組可見19例患者出現(xiàn)此征象，是因為RPOC持續(xù)出血導致。但是上述征象均不具有特異性，且其部分征象出現(xiàn)率較低，進行診斷時需要聯(lián)合觀察各類影像學改變，可明顯提高RPOC的超聲診斷率[18]。

RPOC常表現(xiàn)為人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)術后陰道流血，后者也是子宮內膜息肉、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病、產(chǎn)后子宮內膜炎、子宮動靜脈畸形、子宮內膜息肉等婦科疾病的常見癥狀，需要進行詳細的鑒別診斷。一般而言，結合患者病史及典型的影像學表現(xiàn)，大部分RPOC患者得到正確診斷。但是由于宮腔內病變多而復雜，當病變體積較小、影像征象不典型時，可導致漏診、誤診[19]。RPOC需要與以下幾種宮內病變進行鑒別：（1）妊娠滋養(yǎng)細胞疾病：該病包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤等，是妊娠較嚴重的并發(fā)癥。該組疾病表現(xiàn)為回聲不均勻腫塊，可呈高回聲、低回聲、復合回聲或多囊狀回聲，多普勒檢查時見五彩鑲嵌的彩色血流信號，胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤可表現(xiàn)為類似子宮肌瘤實性病灶，而RPOC病灶局限于宮腔及局部內膜，內膜下血管局灶性擴張。有時在超聲表現(xiàn)上兩者難以鑒別，可進一步行CT或MR增強掃描。血清HCG 可有助于鑒別診斷—妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤血清HCG 水平顯著升高，RPOC植入時僅表現(xiàn)為正?；蜉p度升高[20-21]。本組患者雖然可見五彩鑲嵌的彩色血流信號的RPOC，影像表現(xiàn)類似妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，但血清 HCG 水平在正常范圍內，故得到正確診斷。（2）退變的子宮粘膜下肌瘤：該病的臨床癥狀也可表現(xiàn)為子宮不規(guī)則流血，在超聲上表現(xiàn)為宮腔內團塊影[22]，但其形態(tài)相對規(guī)則、邊緣清晰，子宮內膜完整，結合病史多可進行鑒別。本組患者可見形態(tài)規(guī)則的RPOC病灶，但經(jīng)詢問患者多次常規(guī)盆腔超聲體檢時無子宮肌瘤病史，最后排除粘膜下子宮肌瘤的診斷。（3）剖宮產(chǎn)瘢痕憩室：該病屬于分娩并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)也與RPOC有相似之處，由于二胎政策的實施，該病發(fā)病率隨之明顯增高。瘢痕憩室表現(xiàn)為子宮肌層變薄，較明顯者可向外形成腫塊樣突起。但憩室內的囊性回聲區(qū)與宮腔相通，且并血流信號增強并不明顯。當較小的子宮憩室與非腫塊樣表現(xiàn)的RPOC難以鑒別時，可借助CT、MR或者在宮腔鏡治療時進行判斷。（4）子宮腔血腫：見于產(chǎn)后或人流術后患者，表現(xiàn)為子宮腔內混合回聲團塊影，與RPOC容易相互混淆[23]。子宮腔內血腫與周圍分界較清晰，內部無血流信號，可與RPOC鑒別。（5）子宮動靜脈畸形：可形成肌層腫塊，亦可累及子宮內膜，超聲上顯示的腫塊樣外形，病灶與周圍結構分界不清、形成粗大的血管，與RPOC類似。MR血管造影檢查是診斷動靜脈畸形的標準，它可顯示病灶的大小及累及范圍。值得注意的是，此病常繼發(fā)于其他子宮病變，可與RPOC合并存在[24]。本組一個病例可疑合并子宮動靜脈畸形，但最終證實為單純性RPOC。（6）子宮內膜息肉：臨床癥狀也可表現(xiàn)為陰道流血，超聲表現(xiàn)多為高回聲光團，直徑較小，形態(tài)相對規(guī)則，邊界清晰，蒂部子宮內膜線多較完整，無血流或血流不豐富，相對容易鑒別。

綜上所述，超聲檢查可以清晰地顯示RPOC的形態(tài)學特點、血流灌注、病灶與子宮肌層的關系及盆腔內的情況，結合病史及臨床資料，可明確診斷RPOC，并有利于鑒別宮腔內其他病灶，為進一步治療提供影像學依據(jù)。