出血性動靜脈畸形的早期顯微手術治療

鄭大海，邱勝聰，盧樂年，林發(fā)牧，汪 翔，許小兵

南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院（佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院）神經(jīng)外科，廣東 佛山 528308

腦動靜脈畸形（AVM）是一種胚胎時期3～4周時腦血管發(fā)育異常所形成的先天性血管畸形，AVM是出血性腦血管病的常見病因，年出血率約為2%～4%，終生累積出血率可達44%[1-2]，顯微外科手術可直接切除畸形血管團，徹底消除動靜脈畸形破裂出血的概率，恢復腦組織正常的血液循環(huán)，是目前最徹底可靠的治療方法。但是，出血性腦AVM是否需要早期外科切除以及高級別AVM采取何種治療方式存在很大爭議[3-6]，目前國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一標準。本文收集了南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院2015年1月～2019年4月對46例出血性腦AVM采取急診外科顯微手術治療的資料進行總結分析，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自 2015 年 1月～2019年4月南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院神經(jīng)外科收治的46例出血性腦AVM患者的臨床資料進行回顧性分析；其中男性30例，女性 16 例；年齡 6～70歲（25.2±12.3歲)。其中＜16歲6例，臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、嘔吐18例，失語、肢體運動障礙 8例，癲癇發(fā)作 5 例，意識障礙15例，早期腦疝8例。

1.2 影像學檢查

所有患者入院時均常規(guī)行頭顱CT平掃、頭顱CT血管造影檢查，其中10例行全腦DSA檢查，提示存在腦AVM伴出血。血腫量：幕上血腫量少于30 mL有7例，30～50 mL有14例，50 mL以上有22例，破入腦室的2例；幕下血腫大于10 mL有3例。AVM部位分別為：顳葉 8 例，頂葉 8 例，額葉 8 例，枕葉 4例，額顳葉5 例，額頂葉4 例，顳頂葉 3例，頂枕葉3例，小腦半球3例；46例患者中有 3例合并顱內(nèi)動脈瘤；畸形血管團最長徑2.2～7.2 cm，其中2.5～3 cm 6例，3～6 cm 36 例，＞6 cm 4例。Spetzler-Martin分級：I級4例，II級10例，Ⅲ級22 例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例。

1.3 手術情況

所有患者均在顯微鏡輔助下行血腫清除手術并一期畸形血管團切除。其中26例患者術中使用Medtronic神經(jīng)導航儀輔助，8例患者術中應用神經(jīng)電生理監(jiān)測；AVM完全切除40例，其中合并動脈瘤夾閉2例，部分切除6例，4例行介入栓塞治療，2例行伽馬刀治療。

1.4 隨訪情況

術后1周常規(guī)復查CTA或DSA，判斷有無畸形團殘留，若術后存在殘留，建議行介入治療或立體定向放射治療再定期復查MRI及DSA。若無動靜脈畸形團殘留每6～12月隨訪復查MRI和DSA。隨訪采用ADL評分法對患者的功能狀態(tài)進行評估。

2 結果

術前根據(jù)Spetzler-Martin分級，其中I級4例，II級10例，Ⅲ級22 例，Ⅳ級8例，Ⅴ級2例?；窝軋F最長徑2.2～7.2 cm，其中小型2.5～3 cm 6例，3～6 cm 36例，＞6 cm 4例。血供情況：深部動脈參與供血26例；單純淺靜脈引流32例，深淺靜脈同時引流14例。其中畸形團位于功能區(qū)10例。AVM完全切除40例（86.9%）（圖1），其中合并動脈瘤夾閉2例，部分切除6例（13.1%），4例行介入栓塞治療，2例行伽馬刀治療。10例畸形血管團涉及功能區(qū)的患者中，5例腦AVM被全部切除。2例合并動脈瘤妥善夾閉瘤頸。33例（91.6%）未涉及功能區(qū)的AVM患者獲得全部切除：存在殘留者術后均接受介入栓塞治療或立體定向放射治療。

56.5%的患者（26/46）出院時恢復良好，53.3%（8/15）術前意識障礙的患者出院時意識障礙有所改善；50%（6/12）術前偏癱的患者術后肌力不同程度的恢復；術后出現(xiàn)暫時性偏癱 6例，經(jīng)康復治療后，出院時肌力完全恢復；輕殘13例，重殘5例，死亡2例（腦疝術后未恢復）；其中I級、II級恢復良好，僅1例出現(xiàn)輕殘，Ⅲ級12例恢復良好，10例輕殘，Ⅳ級1例恢復良好，2例輕殘，4例重殘，1例死亡，Ⅴ級1例重殘，1例死亡（表1）。幕上血腫量少于30 mL除1例輕殘外均恢復良好；30～50 mL 3例輕殘，1例重殘；50 mL以上的8例輕殘，3例重殘，1例死亡。幕下血腫大于10 mL者得1例輕殘，1例重殘，1例死亡（表2）。

圖1 左側枕葉動靜脈畸形術前、術后影像學檢查

表1 Spetzler—Martin分級與預后關系[n(%)]

表2 血腫量、AVM部位與預后關系[n(%)]

38例患者獲得隨訪，術后隨訪6月～3年，平均15.5月，其中1例患者因殘留動靜脈畸形再次出血死亡，ADL評分Ⅰ級21例，Ⅱ級10例，Ⅲ級3例，Ⅳ級4例。

3 討論

AVM破裂出血是自發(fā)性腦出血的常見病因之一，多發(fā)生于20～40歲的年青人群中，約50%的患者首發(fā)表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，總死亡率為 15%[7]。對AVM患者長期隨訪結論提示，AVM每年出血風險為6.84%，出血后第 1 年的再出血風險為15.42%[8]。腦AVM的治療包括顯微外科手術切除、血管內(nèi)栓塞、放射外科治療等，防止出血、控制癲癇和阻止神經(jīng)功能障礙漸進性惡化。立體定向放射治療對于手術難以到達、位于深部的、Spetzler-Martin分級Ⅲ級、直徑＜3.5 cm的畸形可能是有效的[9]，少數(shù)患者可在放療后1.3年治愈，可出現(xiàn)出血、放射性腦水腫、壞死等遲發(fā)性并發(fā)癥[10-11]。血管內(nèi)介入栓塞治療通常用于外科手術前的輔助治療，可減少術中出血，或者做為高級別AVM的姑息治療方法[9,12]，目前對于低、中級別AVM顯微手術切除仍是最徹底、可靠的方法[13-14]，不但可以有效切除病灶，而且顯著降低甚至消除未來再出血風險，同時可切除癲癇灶。本組46例患者均采用顯微外科手術切除AVM，40例（86.9%）患者的AVM被全部切除，效果滿意。

目前關于出血性AVM手術時機選擇的相關文獻爭議較多，對于GCS評分較高且顱內(nèi)血腫量少的腦AVM患者，因為腦AVM再出血率較顱內(nèi)動脈瘤低的客觀事實，部分神經(jīng)外科醫(yī)生更加偏愛延后擇期手術處理，認為此時水腫消退、患者臨床癥狀改善，對患者更加安全[3-4]。然而，從手術的角度看，新鮮的AVM出血可能使手術變的更加容易，血腫腔提供了一個開闊的手術通道并創(chuàng)建了切除病變的平臺，出血本身還能夠減低畸形團的高流量[5-6]，回顧性研究發(fā)現(xiàn)對于低級別的顱內(nèi)AVM破裂出血患者，早期外科切除可以降低患者的病死率，是一項安全有效的方法[15]。有研究統(tǒng)計 3094 例腦AVM[16]，認為Spetzler-Martin分級Ⅰ-Ⅱ級病灶體積越小，出血風險越大，首選盡早顯微外科治療。研究發(fā)現(xiàn)對于出血性AVM早期手術是較好的選擇，其他因素比手術時機對出血性AVM預后的影響更大[17]。本研究中46例患者均在發(fā)病72 h內(nèi)行手術治療，其中23 例入院GCS評分超過 8分的患者，早期手術一次性切除畸形血管團，預防再出血風險，預后良好。對于入院時顱內(nèi)出血量已危及生命且GCS評分 ＜8 分的患者，盡早的血腫清除可以解除血腫壓迫、降低顱內(nèi)壓，有助于避免出現(xiàn)較差的預后。因此，對于出血性腦AVM患者，早期手術治療可行、安全、有益，能有效改善預后。

本組10例位于功能區(qū)的AVM患者均在神經(jīng)導航輔助下行手術切除，位于語言和運動區(qū)的AVM患者同時行神經(jīng)電生理監(jiān)測。有研究應用多模態(tài)技術切除動靜脈畸形[18]，18例涉及功能區(qū)有畸形血管團的患者中，14例AVM被全部切除。本研究中10例畸形血管團涉及功能區(qū)的患者中，5例AVM獲得全部切除。

筆者體會急性出血性AVM手術治療要注意幾點：①所有AVM患者術前均應行腦血管造影或CTA檢查，術前仔細研究血管造影，明確畸形血管團的部位、體積、供血動脈、引流靜脈及與其他結構的關系；②術中關鍵點：術中首先要清除部分血腫，解除壓迫，降低顱內(nèi)壓，為進一步切除病灶提供手術空間；在切除畸形血管團時要分清供血動脈和引流靜脈，原則上先處理供血動脈，保留引流靜脈；在盡可能接近瘺口的部位夾閉供血動脈；將病灶與周圍腦組織分離，同時保留從供血動脈發(fā)出的，供應正常腦組織的所有分支；隨著完全切除病灶，最終閉塞、切斷引流靜脈；③在可能的情況下，應避免切除正常健康的腦組織。堅決反對那些簡單的為了節(jié)約時間或“確保整個病灶完全切除”，或是為降低極少發(fā)生的，理論上的并發(fā)癥的危險性，所采用腦葉切除或切除全部腦極區(qū)域而達到切除動靜脈畸形的手術方法；除非手術分離已自然到達且術區(qū)干凈，否則應避免進入腦室，如果在徹底分離之前不慎進入腦室系統(tǒng)，可將一帶線棉片放置其中，棉片可作為一個位置標志，并可將持續(xù)緩慢出血進入腦室的危險降至最小；分塊切除動靜脈畸形是危險的，決不要企圖嘗試；④不管何種可能，總是在分離結束時最后將從AVM發(fā)出的粗大引流靜脈切除；⑤如果畸形血管團位于功能區(qū)，應在神經(jīng)導航及神經(jīng)電生理監(jiān)測下行手術切除，在切除動靜脈畸形的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生；⑥如果是巨大BAVM或者術中有過較大的出血，或者考慮深部穿支血管有進一步出血的危險，應在術后數(shù)小時甚至數(shù)天進行控制性降血壓處理，以減少因正常灌注壓突破造成腦腫脹的危險；⑦術后應盡早行CTA或腦血管造影檢查，明確BAVM是否殘留。

Spetzler-Martin分級越高，手術風險越大，術后致殘率、致死率越高[19-20]，Spetzler-Martin分級Ⅰ-Ⅱ級、畸形血管團位于幕上的AVM手術治療預后較好[21]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)Spetzler-Martin分級、血腫量、幕下動靜脈畸形與預后密切相關，提示對于高級別、幕下AVM，手術可能加重神經(jīng)功能障礙，選擇介入、立體定向放射外科治療或保守觀察可能更有利于保留神經(jīng)功能。

綜上所述，早期顯微手術治療出血性AVM，特別是低、中級別腦AVM是安全有效的，其能夠快速降低顱內(nèi)壓，全切畸形團，預防再出血，同時保留神經(jīng)功能，促進患者更加快速及時的康復。