保留一側(cè)球囊撐開的椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折的臨床及影像學(xué)研究

椎體壓縮性骨折是中老年骨質(zhì)疏松病人最常發(fā)生的骨折之一[1]。骨折發(fā)生后，劇烈的疼痛嚴(yán)重限制了病人的日?；顒?dòng)，長期臥床后帶來的心肺系統(tǒng)并發(fā)癥往往比骨折本身更嚴(yán)重。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）目前應(yīng)用于椎體壓縮性骨折的治療，其術(shù)后效果較好、安全性佳、傷椎高度恢復(fù)滿意、并發(fā)癥少[2-4]。然而臨床操作中發(fā)現(xiàn)，無論是單球囊技術(shù)還是雙球囊技術(shù)，在向椎體內(nèi)推注骨水泥時(shí)均需將球囊撤出，而撤除球囊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)椎體前緣高度及后凸角丟失，影響球囊的復(fù)位效果[5]。本研究通過對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行改良，臨時(shí)保留一側(cè)球囊的支撐力，以最大程度地維持初始復(fù)位高度，臨床實(shí)際操作中取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2017年8月使用保留一側(cè)球囊撐開的PKP治療的椎體壓縮性骨折病人42例，其中男19例，女23例，年齡64～88歲，平均（72.4±9.2）歲，病程 2～10 d，平均（5.3±2.7）d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）輕微傷力所致的腰背部疼痛，伴或不伴有下腹痛、腰骶部疼痛，并經(jīng)MRI證實(shí)為胸、腰椎新鮮壓縮骨折，如體內(nèi)有起搏器等無法行MRI的，需在二維CT及核素掃描證實(shí)為新發(fā)的壓縮性骨折；（2）疼痛部位與骨折椎體相符，排除其他原因所致的疼痛；（3）骨折椎體高度壓縮程度＞30%；（4）二維CT提示椎體后壁完整；（5）Magerl A1型骨折；（6）單一新發(fā)椎體骨折。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）擬穿刺區(qū)域皮膚感染的病人；（2）傷椎附近有椎間盤炎或椎管膿腫的病人；（3）椎體骨折壓縮80%以上的病人；（4）合并脊神經(jīng)損傷者；（5）多椎體新發(fā)骨折的病人；（6）嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受俯臥位的病人；（7）凝血功能明顯障礙，有出血傾向的病人；（8）對(duì)骨水泥或顯影劑成分過敏者。

1.4 手術(shù)方法 常規(guī)經(jīng)皮穿刺、放置通道管。C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下逐漸將球囊插入椎體內(nèi)，最佳位置為側(cè)位像在椎體中1／3。經(jīng)一側(cè)通道管插入球囊，逐步旋動(dòng)壓力泵，將造影劑注入球囊，使球囊擴(kuò)張，復(fù)位骨折。當(dāng)球囊壓力達(dá)到200 Pa，或椎體前緣高度接近后緣高度，或球囊容積達(dá)到5 mL時(shí)，即停止加壓。緩慢抽出球囊內(nèi)的造影劑，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)撐開的椎體高度出現(xiàn)不同程度的丟失。經(jīng)另一側(cè)椎弓根工作通道插入椎體內(nèi)，用同樣的方法使球囊擴(kuò)張，復(fù)位骨折，測(cè)量椎體前高H0。然后釋放球囊內(nèi)壓力，抽空造影劑，測(cè)量椎體前高H1。重新注入造影劑，使球囊擴(kuò)張，將前高恢復(fù)至H1。待骨水泥聚合反應(yīng)達(dá)拉絲期時(shí)，經(jīng)先撐開的一側(cè)椎弓根操作通道插入骨水泥推桿，前端位于距椎體后緣1.5 cm處。在C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下緩慢推注骨水泥至傷椎，觀察前緣和后緣有無骨水泥滲漏。待骨水泥凝固后撤除通道管。緩慢抽出另一側(cè)球囊內(nèi)的造影劑，取出球囊。調(diào)制另一份骨水泥，以同樣的方法向傷椎內(nèi)注入骨水泥。觀察前緣和后緣有無骨水泥滲漏，前后位透視觀察椎體左右側(cè)分布情況及有無側(cè)方滲漏。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察泄壓前后及術(shù)后24 h椎體前緣高度、Cobb's角的變化。椎體前緣高度＝傷椎實(shí)測(cè)高度／椎體正常高度×100%。比較手術(shù)前后病人疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）功能評(píng)分。VAS分?jǐn)?shù)越低，表明疼痛程度越低；ODI總分0～50分，評(píng)分越高說明功能障礙越明顯。所有病人隨訪6個(gè)月，觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分變化 與治療前相比，治療后VAS及ODI評(píng)分均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（±s，分，n＝42）

表1 治療前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較（±s，分，n＝42）

注：與治療前比較，?P＜0.05

時(shí)間 VAS評(píng)分 ODI評(píng)分治療前 8.26±1.37 77.46±5.25治療后 1.94±1.84? 32.45±4.86?

2.2 泄壓前后及術(shù)后24 h椎體前緣高度及Cobb's角變化 與泄壓前相比，泄壓后椎體前緣高度下降，Cobb's角升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后24 h椎體前緣高度及Cobb's角與泄壓前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 手術(shù)泄壓前后椎體前緣高度及Cobb's角比較（±s，n＝42）

表2 手術(shù)泄壓前后椎體前緣高度及Cobb's角比較（±s，n＝42）

注：與泄壓前比較，?P＜0.05

時(shí)間 椎體前緣高度（%）Cobb's角（°）泄壓前 90.3±4.9 9.35±2.16泄壓后 85.4±6.2? 15.36±3.41?術(shù)后 24 h 89.1±7.1 10.46±4.16

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 本研究所有病人均完成隨訪，6個(gè)月隨訪結(jié)束后病人均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

PKP是向壓縮椎體內(nèi)部置入可擴(kuò)張球囊，通過球囊擴(kuò)張后撐開塌陷終板，起到復(fù)位壓縮椎體的作用，最后在空腔形成后注入骨水泥固定。相對(duì)于椎體成形術(shù)（PVP），PKP可以更加有效地防止骨水泥的滲漏，同時(shí)，在恢復(fù)壓縮椎體的高度、強(qiáng)度和穩(wěn)定性方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[6]。PKP在臨床操作中分為單側(cè)和雙側(cè)入路，單側(cè)穿刺出血少、手術(shù)時(shí)間短、X射線輻射風(fēng)險(xiǎn)低、同時(shí)椎弓根穿刺后并發(fā)癥較少。顧越等[7]研究了重度骨質(zhì)疏松性椎體骨折病人，采用單側(cè)PKP治療，發(fā)現(xiàn)其臨床療效與雙側(cè)PKP無明顯差異。但是，單側(cè)入路穿刺時(shí)骨水泥較雙側(cè)分布不均，容易出現(xiàn)椎體整體的生物力學(xué)改變，造成單個(gè)椎體及相鄰椎體的不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致承重不均和塌陷現(xiàn)象的出現(xiàn)。Lin等[8]報(bào)道了臨床注入單側(cè)骨水泥造成遠(yuǎn)期椎體再次壓縮變形的案例，究其原因，就是因?yàn)楣撬嘣谧刁w內(nèi)不均勻分布，影響了椎體的穩(wěn)定性。所以，對(duì)于單、雙側(cè)入路的選擇，應(yīng)依據(jù)病人具體情況，具體評(píng)估分析。

PVP治療過程中，椎體高度的維持和骨水泥滲漏的預(yù)防一直是臨床醫(yī)師注意的焦點(diǎn)。Zhan等[9]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，臨床上PKP骨水泥滲漏的發(fā)生率為18%左右，相較于骨水泥注入量的多少，骨水泥分布的形態(tài)對(duì)于滲透率的影響更大。Zhou等[10]分析比較了PVP和PKP的滲透率，發(fā)現(xiàn)由于PKP球囊在擴(kuò)張時(shí)，一方面形成了一定的位置空間，另一方面壓縮穩(wěn)固了四周的骨塊，使得注入時(shí)壓力更低，同時(shí)空間分布更加理想。同樣的，在撤除球囊過程中，會(huì)出現(xiàn)椎體前緣高度及后凸角丟失，影響球囊復(fù)位的效果。本次研究中，球囊泄壓后椎體前緣高度較泄壓前有明顯的降低，表明椎體高度的丟失在常規(guī)的PKP手術(shù)過程中是普遍存在的，考慮高度丟失的原因包括：PKP球囊擴(kuò)張后所形成的硬殼強(qiáng)度有限，不足以對(duì)抗終板等的回縮力；椎間盤的彈性形變使復(fù)位高度丟失；損傷椎體周圍肌肉、韌帶的回縮力等。但在使用保留一側(cè)球囊撐開后，術(shù)后24 h椎體前緣高度無明顯回落，Cobb's角也無明顯上升，表明在維持椎體撐開高度上，除了可以采用增加身體過伸等常規(guī)方法外，保留一側(cè)球囊撐開的椎體后凸成形技術(shù)可解決這一困擾。

盡管PKP技術(shù)已相當(dāng)成熟，但在臨床應(yīng)用保留一側(cè)球囊撐開治療中仍有很多技術(shù)細(xì)節(jié)需加以注意：（1）術(shù)前結(jié)合椎體二維CT了解椎體周圍的結(jié)構(gòu)，對(duì)進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針深度進(jìn)行預(yù)判，減少水泥滲透可能性；（2）術(shù)前囑病人俯臥練習(xí)，防止術(shù)中因不耐長時(shí)間俯臥而移動(dòng)，對(duì)定位穿刺造成影響；（3）穿刺時(shí)避免損傷椎體終板及側(cè)壁結(jié)構(gòu)，減少因多次穿刺造成的大量血管破損出血；（4）因骨水泥的黏稠度與滲漏的發(fā)生具有高度的相關(guān)性，術(shù)中應(yīng)注意調(diào)配骨水泥的時(shí)間，嚴(yán)格按照調(diào)配比例配置[11]，術(shù)前將骨水泥冷藏，延緩硬化時(shí)間；（5）氣囊擴(kuò)張過程中，注意觀察氣囊壓力，若氣壓突然下降，應(yīng)考慮氣囊破裂或擴(kuò)張位置偏差，應(yīng)立即停止加壓，調(diào)整位置或改變手術(shù)方式。