心肌缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合前列地爾對(duì)急性心肌梗死病人PCI術(shù)后微循環(huán)和預(yù)后的影響

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動(dòng)脈病變引起嚴(yán)重心肌缺血、壞死，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的胸骨后或心前區(qū)疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)。缺血預(yù)適應(yīng)是指接受短暫缺血刺激后心肌對(duì)缺血損傷耐受性增強(qiáng)，顯著延長(zhǎng)產(chǎn)生不可逆損傷時(shí)間，是一種對(duì)實(shí)驗(yàn)性心肌梗死強(qiáng)有力的保護(hù)形式[1]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)這種內(nèi)源性心肌保護(hù)形式，結(jié)果顯示缺血預(yù)適應(yīng)可縮小AMI范圍，減輕再灌注對(duì)心肌的損傷，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)[2-3]。急性AMI病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后心肌酶峰值明顯降低，表明缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)病人心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用[4]。有研究顯示，PCI治療病人有25%～30%發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生提示病人可能面臨較高的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、頻繁的梗死后心絞痛及更差的預(yù)后[5]。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生與心肌微循環(huán)障礙密切相關(guān)。前列地爾在臨床上廣泛用于治療周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病，有研究顯示其可擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)荷、改善心臟微循環(huán)等，從多種途徑保護(hù)心血管[6]。本研究選取接受PCI術(shù)治療具有缺血預(yù)適應(yīng)的AMI病人為研究對(duì)象，探討缺血預(yù)適應(yīng)聯(lián)合前列地爾對(duì)病人PCI術(shù)后微循環(huán)和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2014年7月—2017年4月收治的因AMI接受PCI術(shù)治療的病人68例。所有病人均符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均在首次AMI前48 h內(nèi)發(fā)生>1次，持續(xù)時(shí)間2～30 min胸骨后或心前區(qū)疼痛，即具有心肌缺血適應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦、肝、腎、心功能明顯異常；存在管壁夾層、血栓栓塞、內(nèi)膜下撕裂等急性機(jī)械并發(fā)癥者；急/慢性心力衰竭史者；對(duì)前列腺素E1類(lèi)藥物過(guò)敏者。將所有病人隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各34例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項(xiàng)比較，P>0.05

1.2 治療方法 PCI手術(shù)：病人入院后完善手術(shù)相關(guān)檢查，盡快行PCI手術(shù)。手術(shù)時(shí)經(jīng)前臂橈/尺動(dòng)脈或下肢股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘管，使用5F Tig或JR/JL造影導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，行多體位投照獲取梗死相關(guān)動(dòng)脈的造影圖像。術(shù)中根據(jù)病人活化凝血時(shí)間補(bǔ)充適量肝素(以活化凝血時(shí)間維持250～300 s為宜)。手術(shù)由兩名介入醫(yī)師判定缺血相關(guān)血管，利用計(jì)算機(jī)輔助冠狀動(dòng)脈造影定量分析系統(tǒng)精確測(cè)定冠狀動(dòng)脈狹窄程度，狹窄≥75%時(shí)行支架植入治療。

兩組均給予常規(guī)治療，包括休息、吸氧、調(diào)脂、擴(kuò)冠、雙聯(lián)抗血小板等。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于PCI術(shù)前將前列地爾注射液(本溪恒康制藥有限公司，批號(hào)：20170815A)10 μg加入生理鹽水50 mL靜脈注射，PCI術(shù)后給予前列地爾注射液10 μg加入生理鹽水50 mL靜脈注射，每日1次。連續(xù)使用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心臟灌注情況 校正心肌梗死溶栓治療(TIMI)幀數(shù)(CTFC)計(jì)數(shù)：由一位介入醫(yī)師和一位放射醫(yī)師分別閱片后確定病變程度、TIMI血流分級(jí)、狹窄程度。CTFC計(jì)算方法：以30幀/s計(jì)數(shù)，考慮到前降支較長(zhǎng)，因此將前降支幀數(shù)除以1.7，得到的數(shù)值即為CTFC。

1.3.2 心室功能 于PCI術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)和左室后壁舒張末期厚度(LVPWD)。

1.3.3 心臟不良事件發(fā)生情況 所有病人PCI術(shù)后均進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪(電話(huà)或門(mén)診)，觀察心因性死亡、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后心臟灌注情況比較 觀察組PCI術(shù)后TIMI Ⅲ級(jí)血流發(fā)生率及CTFC值均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后心臟灌注情況比較

2.2 兩組PCI術(shù)前后心室功能指標(biāo)比較 PCI術(shù)前，兩組LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD心室功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD均改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組PCI術(shù)前后心室功能指標(biāo)比較(±s)

與同組PCI術(shù)前比較，1)P<0.05

2.3 兩組心臟不良事件發(fā)生情況比較 治療期間，觀察組和對(duì)照組均無(wú)死亡病例，無(wú)急診冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和再發(fā)心肌梗死，病人均未發(fā)生嚴(yán)重出血和腦卒中，其中觀察組發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭1例，對(duì)照組發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭4例。出院后隨訪6個(gè)月，觀察組無(wú)嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭2例，兩組均無(wú)死亡發(fā)生。觀察組住院和隨訪期間嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.857，0.114，P>0.05)。

3 討 論

直接PCI是目前臨床針對(duì)AMI病人主要的再灌注治療方法。有研究指出，心肌梗死發(fā)生后盡早全面重建梗死相關(guān)動(dòng)脈，有助于挽救缺血心肌組織，改善心功能及降低病死率，但由血管再生引起的缺血再灌注損傷(如再灌注性血管損傷、心肌頓抑及心律失常等)對(duì)重建梗死相關(guān)動(dòng)脈均有不利影響[8]。國(guó)外學(xué)者通過(guò)觀察AMI病人心肌聲學(xué)造影結(jié)果顯示，AMI病人冠狀動(dòng)脈再通后心肌組織未完全灌注，約37%病人發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[9]。目前認(rèn)為無(wú)復(fù)流發(fā)生的原因可能主要與微循環(huán)栓塞、再灌注損傷、微血管痙攣及微血管結(jié)構(gòu)完整性破壞有關(guān)[10]。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于缺血性預(yù)適應(yīng)保護(hù)AMI病人心臟功能的臨床報(bào)道較少。程中偉等[11]研究結(jié)果顯示，缺血性預(yù)適應(yīng)的AMI病人PCI手術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈無(wú)復(fù)流發(fā)生率為4%，無(wú)缺血性預(yù)適應(yīng)的AMI病人PCI手術(shù)后梗死相關(guān)動(dòng)脈無(wú)復(fù)流發(fā)生率為15%，且缺血性預(yù)適應(yīng)的AMI病人心肌酶峰值及重度左室功能不全發(fā)生率明顯低于無(wú)缺血性預(yù)適應(yīng)的AMI病人，說(shuō)明心肌梗死前由心絞痛誘發(fā)缺血預(yù)適應(yīng)有助于改善梗死相關(guān)部位的未灌注情況，縮小心肌梗死范圍，同時(shí)保護(hù)AMI后缺血-再灌注心肌。

相關(guān)研究指出，長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈末梢小血管栓塞，不利于PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)，也是導(dǎo)致無(wú)復(fù)流發(fā)生的重要原因之一[12]。缺血預(yù)適應(yīng)在改善動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊形成方面作用不大。前列地爾臨床廣泛用于循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病治療，在抑制血小板黏附聚集，抑制中性粒細(xì)胞黏附與遷移，修復(fù)血管內(nèi)皮功能，改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)血管新生和增加溶酶體膜穩(wěn)定性方面效果顯著。有文獻(xiàn)指出，前列地爾對(duì)缺血部位血管具有明顯擴(kuò)張作用，在改善循環(huán)同時(shí)增加鈉鉀ATP酶活性，是治療微循環(huán)障礙的理想藥物[13]。劉霞等[14]報(bào)道前列地爾治療糖尿病下肢血管病變，可選擇性地聚集于受損血管和炎癥部位，從而改善癥狀。針對(duì)肝缺血再灌注損傷報(bào)道，Hsieh等[15]指出前列地爾在抑制活性氧、改善氧化應(yīng)激損傷方面療效顯著。

本研究結(jié)果顯示，觀察組PCI術(shù)后TIMI Ⅲ級(jí)顯著多于對(duì)照組，且CTFC幀數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。有研究指出，CTFC不僅可定量分析末端血流，還可評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流的儲(chǔ)備功能[16]。治療后，兩組LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD均改善，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P>0.05)，提示觀察組預(yù)后較好。本研究不足之處在于納入樣本量有限，未考慮病人遠(yuǎn)期預(yù)后，這是下一階段研究的重點(diǎn)。