動(dòng)態(tài)心電圖QTc間期對(duì)冠心病病人心肌缺血發(fā)作的預(yù)測(cè)價(jià)值

冠心病(CHD)是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是發(fā)生的主要原因，以心肌缺血為主要臨床表現(xiàn)。近年來(lái)，隨著人們生活方式、飲食改變，CHD發(fā)病率逐漸增高，已成為我國(guó)居民的主要死因之一[1]。目前，CHD的治療在于及早診斷并給予對(duì)癥治療，臨床部分心肌缺血病人無(wú)臨床癥狀表現(xiàn)，給診斷帶來(lái)困難，嚴(yán)重影響疾病治療和轉(zhuǎn)歸[2]。動(dòng)態(tài)心電圖是CHD常用的診斷方法，其中QTc間期是反映心室復(fù)極的指標(biāo)，其變化與心肌損傷和缺血有關(guān)[3]。本研究通過(guò)分析疑似CHD心肌缺血病人的動(dòng)態(tài)心電圖QTc間期變化，探討其對(duì)CHD心肌缺血發(fā)作的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)先天性心臟病、束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥大、心房顫動(dòng)、心肌病、起搏心律等疾病；年齡18～80歲；無(wú)精神病病史；均行12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影檢查；病人或其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用影響心律的藥物史；妊娠期或哺乳期女性；有惡性腫瘤；有腦、肝、肺等嚴(yán)重性疾病；拒絕參與本研究。

1.2 一般資料 選取2014年6月—2016年6月我院收治的可疑CHD心肌缺血病人152例，其中男84例，女68例；年齡36～80(58.74±12.36)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.67～30.36(25.63±5.13)kg/m2；吸煙53例；高血壓94例，高脂血癥25例，糖尿病42例。資料均收集完整且來(lái)源真實(shí)可靠，所有病人均簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查 病人取坐位或立位，消毒清潔放置電極部位皮膚，按照連接12導(dǎo)聯(lián)法安放電極后，指導(dǎo)病人記錄工作、休息、進(jìn)餐、服藥等生活日志及時(shí)間，記錄出現(xiàn)癥狀的起止時(shí)間、癥狀，并將心電圖信息錄入電腦進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，記錄ST段基線時(shí)、嚴(yán)重壓低時(shí)心率、P波時(shí)限、QRS時(shí)限、PR間期、ST段、QT、QTc間期等指標(biāo)。心肌缺血心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除非病理性ST段降低后，ST段降低≥0.1 mV并持續(xù)>1 min，兩次發(fā)作時(shí)間持續(xù)>1 min，ST段已降低者在原基礎(chǔ)上降低≥0.1 mV并持續(xù)>1 min。

1.3.2 冠狀動(dòng)脈造影檢查 病人取仰臥位，消毒鋪巾，局部麻醉后經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈行Seldinger穿刺，采用Judkins法通過(guò)美國(guó) GE Innova 2100-IQ 平板探測(cè)器血管造影系統(tǒng)分別對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行造影，攝取體位數(shù)量分別為左4～5個(gè)，右2～3個(gè)。造影心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組：冠狀動(dòng)脈分支包括左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈等，主干及分支管腔直徑減少>50%為陽(yáng)性作為發(fā)作組，陰性作為對(duì)照組，本研究152例病人中陽(yáng)性88例，陰性64例。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、吸煙率、BMI和ST段基線時(shí)、嚴(yán)重壓低時(shí)心率、P波時(shí)限、QRS時(shí)限、PR間期、ST段、QT、QTc間期等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 發(fā)作組男性比例、年齡、糖尿病發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)作組和對(duì)照組高血壓、高脂血癥、吸煙發(fā)生率和BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組ST段基線時(shí)心電圖檢查結(jié)果比較 ST段基線時(shí)，發(fā)作組和對(duì)照組心率、P波時(shí)限、QRS時(shí)限、PR間期、ST段、QT、QTc間期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組ST段基線時(shí)心電圖檢查結(jié)果比較(±s)

2.3 兩組ST段嚴(yán)重壓低時(shí)心電圖檢查結(jié)果比較 ST段嚴(yán)重壓低時(shí)，發(fā)作組QT、QTc間期明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)作組和對(duì)照組心率、P波時(shí)限、QRS時(shí)限、PR間期、ST段指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組ST段嚴(yán)重壓低時(shí)心電圖檢查結(jié)果比較(±s)

2.4 不同方法對(duì)CHD心肌缺血發(fā)作預(yù)測(cè)價(jià)值比較 ST段聯(lián)合QTc間期明顯高于二者單獨(dú)時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；QTc間期明顯高于ST段，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)測(cè)CHD心肌缺血發(fā)作敏感度、陰性預(yù)測(cè)值方面，二者聯(lián)合高于二者單獨(dú)時(shí)，QTc間期低于ST段，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 不同方法對(duì)CHD心肌缺血發(fā)作預(yù)測(cè)價(jià)值比較

與ST段+QTc間期比較，1)P<0.05

3 討 論

所有心臟疾病中CHD發(fā)病率和死亡率均居首位，根據(jù)是否存在典型癥狀分為有癥狀心肌缺血和無(wú)癥狀心肌缺血兩類(lèi)，其中有癥狀心肌缺血者較易檢出，但無(wú)癥狀心肌缺血者會(huì)對(duì)心臟造成嚴(yán)重?fù)p傷，且由于易忽視而增加病人猝死等嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致死亡[4-5]。目前，CHD心肌缺血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是冠狀動(dòng)脈造影，能明確病變部位、嚴(yán)重程度、范圍及周?chē)鼙谇闆r，但其有一定的創(chuàng)傷性，且操作復(fù)雜、費(fèi)用昂貴等，不適用對(duì)CHD心肌缺血的早期診斷和預(yù)測(cè)[6-7]。心電圖是近年來(lái)CHD主要的檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，其中12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖是利用Holter技術(shù)在24 h內(nèi)連續(xù)記錄人體的心電活動(dòng)，獲得一些常規(guī)心電圖無(wú)法獲得的信息，CHD診斷中，可有效判斷有癥狀心肌缺血的部位、持續(xù)時(shí)間和缺血程度，心肌缺血心電圖變化呈水平型或下斜型ST段降低[8-10]。有研究顯示，QT間期是指QRS波起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間間隔，其主要成分為心室復(fù)極；心肌缺血引起P波(可反映運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的局部心肌缺血情況)變化，同時(shí)對(duì)心肌的除極和復(fù)極造成影響，引起QT間期、QTc等變化[11-12]。

本研究通過(guò)分析疑似CHD心肌缺血病人基本資料和動(dòng)態(tài)心電圖資料，發(fā)現(xiàn)發(fā)作組男性比例、年齡、糖尿病率明顯高于對(duì)照組，表明CHD心肌缺血發(fā)作與男性、年齡、糖尿病等有關(guān)，與馮少仁等[13-14]研究基本一致，提示上述人群CHD心肌缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)在檢查中予以關(guān)注。本研究結(jié)果提示，發(fā)作組和對(duì)照組高血壓、高脂血癥、吸煙、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)報(bào)道[15]CHD發(fā)生與高血壓、吸煙、高脂血癥、肥胖等有關(guān)存在差異，這可能與本研究納入研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)不同及樣本量有限等有關(guān)。

本研究結(jié)果可見(jiàn)，ST段基線時(shí)，發(fā)作組和對(duì)照組心率、P波時(shí)限、QRS時(shí)限、PR間期、ST段、QT、QTc間期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ST段嚴(yán)重壓低時(shí)，發(fā)作組QT、QTc間期明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)作組和對(duì)照組心率、P波時(shí)限、QRS時(shí)限、PR間期、ST段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示QTc間期在CHD心肌缺血發(fā)作中的預(yù)測(cè)作用，由于QT間期受心率影響，故本研究主要探討QTc間期，QTc間期是QT間期經(jīng)校正心率而得，這可能是由于QTc間期反映心室肌除極和復(fù)極的全過(guò)程，與室內(nèi)傳導(dǎo)、激動(dòng)狀態(tài)等相關(guān)，QTc間期增大反映心室異常激動(dòng)、室內(nèi)傳導(dǎo)延遲。CHD心肌缺血發(fā)作導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力降低、儲(chǔ)備量減小而引發(fā)心肌缺氧、缺血，這可能引起細(xì)胞膜去極化，使動(dòng)作電位復(fù)極期外向離子流減少、內(nèi)向離子流增加，導(dǎo)致細(xì)胞膜Na+和K+泵能量不足，引起動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，表現(xiàn)為QTc間期延長(zhǎng)。CHD心肌缺血發(fā)作的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)方面，ST段聯(lián)合QTc間期明顯高于二者單獨(dú)時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；QTc間期明顯高于ST段，預(yù)測(cè)CHD心肌缺血發(fā)作的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值方面，二者聯(lián)合高于二者單獨(dú)時(shí)，QTc間期低于ST段，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，進(jìn)一步提示ST段、QTc間期可作為預(yù)測(cè)CHD心肌缺血發(fā)作的重要參考指標(biāo)，肯定ST段壓低、QTc間期對(duì)CHD心肌缺血的預(yù)測(cè)價(jià)值，二者聯(lián)合可提高預(yù)測(cè)CHD心肌缺血發(fā)作的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，但ST段記錄受到多種因素影響，易出現(xiàn)假陽(yáng)性[16]，因此需結(jié)合臨床癥狀、體征、其他檢查等綜合考慮。假陰性的產(chǎn)生可能是由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變，建立良好的側(cè)支循環(huán)，使病變血管供血區(qū)得到有效的代償；假陽(yáng)性得產(chǎn)生可能與心臟神經(jīng)官能癥、X綜合征等有關(guān)[17-18]。本研究中二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)CHD心肌缺血發(fā)作的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均為100.00%，提示該方法對(duì)CHD心肌缺血發(fā)作具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，CHD心肌缺血發(fā)作影響因素包括男性、年齡、糖尿病、ST段、QTc間期等，動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀隨身攜帶，不受病人活動(dòng)和體位限制，可獲得較多的指標(biāo)信息，其中ST段、QTc間期可作為預(yù)測(cè)CHD心肌缺血發(fā)作的重要參考指標(biāo)，二者聯(lián)合可提高預(yù)測(cè)CHD心肌缺血發(fā)作的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度；但記錄儀24 h安裝可能給病人帶來(lái)一定不適[19-20]，因此臨床應(yīng)積極做好病人的思想工作，征得同意，確保病人配合檢查和檢查的有效性。