冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是我國的多發(fā)病、常見病,且隨著社會(huì)人口老齡化趨勢發(fā)展,該病嚴(yán)重影響人們的健康水平及生活質(zhì)量[1]。冠心病具有發(fā)病急、病情重等特點(diǎn),且在診斷及治療上強(qiáng)調(diào)時(shí)效性,即時(shí)間就是生命,及時(shí)得到合理判斷、做出恰當(dāng)?shù)奶幚硎侄螌谛牟〔∪祟A(yù)后有重要的臨床意義[2-3]。冠心病心絞痛病人就診時(shí)根據(jù)臨床表現(xiàn),明確病人危險(xiǎn)分層,即低危、中危病人接受冠心病二級預(yù)防藥物治療,定期隨訪,可節(jié)約醫(yī)療資源浪費(fèi),減少不必要住院;高危病人不僅接受強(qiáng)化藥物治療,還通過有創(chuàng)干預(yù),控制合并癥的危險(xiǎn)因素,有助于降低急性心血管事件的發(fā)生。臨床報(bào)道顯示,多數(shù)冠心病心絞痛病人在治療過程中依從性較低,主要是由于年齡太大及文化程度較低等導(dǎo)致[4]。本研究探討冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防對策,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 本研究開展前獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。選擇我院2016年6月—2017年6月收治的236例冠心病病人作為研究對象,所有病人隨訪均超過1個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):有明確的心絞痛表現(xiàn),伴有或不伴有心電圖ST段壓低或T波改變,和(或)含服硝酸甘油5 min內(nèi)臨床癥狀緩解;行冠狀動(dòng)脈CT明確有冠狀動(dòng)脈狹窄病變[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):患有ST段抬高型心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤、肺栓塞、氣胸、心包積液等病人;近6個(gè)月內(nèi)有消化道出血、腦出血、腦梗死等病史者;合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能損害者;隨訪資料不全,不能配合隨訪者。根據(jù)隨訪1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生急性心血管事件,將病人分為發(fā)生急性心血管事件組(27例)與未發(fā)生急性心血管事件組(209例)。急性心血管事件包括惡性室性心律失常、急性心肌梗死、急性左心衰竭、再次住院、死亡等。
1.2 調(diào)查方案 收集所有冠心病心絞痛病人臨床資料,主要指標(biāo)包括性別、年齡、肥胖、有無吸煙史、冠心病家族史、心率、高血壓、高脂血癥、糖尿病、入院時(shí)肌鈣蛋白T(cTnT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、B型鈉尿肽前體(pro-BNP)水平、是否行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性等情況,逐一進(jìn)行比較分析,并探討隨訪1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心血管事件的相關(guān)性。其中治療依從性主要包括是否遵醫(yī)囑服藥、是否積極接受治療及護(hù)理、是否糾正不良飲食習(xí)慣、是否配合醫(yī)護(hù)人員檢查及干預(yù)等??偡?00分,依從性良好(≥75分),依從性較差(<75分)[6]。
2.1 影響冠心病心絞痛病人急性心血管事件危險(xiǎn)因素分析 病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件的相關(guān)因素(P<0.05)。詳見表1。
表1 影響冠心病心絞痛病人急性心血管事件危險(xiǎn)因素分析 例(%)
2.2 冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表2。
表2 冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析
2.3 冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生治療依從性的影響因素分析 病人年齡越大,文化程度越低冠心病病人治療依從性越差(P<0.05)。詳見表3。
表3 冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件治療依從性的影響因素分析 例(%)
部分冠心病心絞痛病人病情不穩(wěn)定、變化快,可迅速發(fā)展為急性心肌梗死、急性左心衰竭等,甚至猝死的可能,也可轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定型心絞痛[7-8]。大量臨床研究證實(shí),冠心病心絞痛病人急性心血管事件與多種因素有關(guān),早期合理、個(gè)體化評估每例病人危險(xiǎn)因素,有利于采取恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?,對減少急性心血管事件的發(fā)生具有重要臨床意義[9-10]。
本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、cTnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性較差均是影響冠心病心絞痛病人發(fā)生急性心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,分析各因素對發(fā)生急性心血管事件的臨床意義,具體如下,①年齡≥65歲:冠心病的主要發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈斑塊形成,出生后動(dòng)脈粥樣硬化不同程度的發(fā)生形成,隨著年齡增加,動(dòng)脈粥樣硬化程度不斷累積。年齡超過65歲群體動(dòng)脈粥樣硬化程度顯著高于年齡低于65歲群體[11],故年齡較大的冠心病心絞痛病人需引起臨床醫(yī)師的足夠重視,提高疾病認(rèn)識(shí),不能輕易、單純給予二級預(yù)防藥物治療,應(yīng)從整體觀念出發(fā),合理評估外周動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈情況。②肥胖及高脂血癥:近80%肥胖者合并高脂血癥,這與現(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展、人民生活日益提高、飲食框架不斷改善密切相關(guān)。高水平低密度脂蛋白膽固醇與冠心病病人斑塊穩(wěn)定性、粥樣硬化面積密切相關(guān),同樣也是冠心病急性心血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,控制不佳的血脂水平可作為預(yù)測急性心血管事件的參考指標(biāo)[12]。③吸煙史:我國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),有吸煙史者較不吸煙者患冠心病幾率高2~6倍。煙內(nèi)含有尼古丁,可作用于交感神經(jīng)系統(tǒng),使血壓升高、加快心跳,增加心臟負(fù)荷,提高心肌耗氧;同時(shí)促進(jìn)血小板黏附和纖維蛋白含量增加,有助于血栓形成,堵塞小動(dòng)脈,故吸煙是導(dǎo)致冠心病心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。④冠心病家族史:本研究結(jié)果顯示有冠心病家族史病人急性心血管事件發(fā)生概率為29.63%,明顯高于無家族史病人,這可能與機(jī)體遺傳、免疫相關(guān)。⑤心率≥80次/min:心率是反映機(jī)體生命體征的重要指標(biāo)之一。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,心率≥80次/min的冠心病病人急性心血管事件發(fā)生概率大于心率較低的病人[14],這可能與心率減慢后,心肌耗氧減少、舒張期延長、冠狀動(dòng)脈供血得到代償密切相關(guān)。⑥合并高血壓、高脂血癥、糖尿?。河捎诂F(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步、飲食框架的改善,“三高”疾病發(fā)生率普遍升高,導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)顯著增加,血壓升高時(shí)損害冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮,加快動(dòng)脈粥樣硬化速度,高血壓性微血管病變降低冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備,使得大動(dòng)脈狹窄更明顯,進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血,臨床表現(xiàn)為冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生明顯升高;糖尿病病人血糖過高加重?fù)p害血管內(nèi)皮細(xì)胞,提高血小板活性,造成脂質(zhì)與蛋白質(zhì)代謝紊亂,同時(shí)血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài),增加體內(nèi)氧自由基含量,進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)障礙,發(fā)生心肌缺血,最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。⑦cTnT升高:當(dāng)心肌損傷后,c-TnT釋放入血,4~6 h后在血液中明顯升高,持續(xù)時(shí)間7~14 d,且cTnT具有高度心肌特異性和靈敏度,是目前理想的心肌梗死標(biāo)志物。cTnT超過正常上限時(shí),即使升高幅度不高,仍具有判斷預(yù)后價(jià)值,可視為重要的危險(xiǎn)型號(hào)。⑧hs-CRP及pro-BNP升高:hs-CRP是典型炎癥因子,明顯升高時(shí)提示炎癥活動(dòng)狀態(tài),刺激單核細(xì)胞釋放組織因子,通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)損傷血管,與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂密切相關(guān)。病人發(fā)生大量急性心血管事件時(shí),體內(nèi)可發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP明顯升高。pro-BNP是提示左心室功能障礙的有效指標(biāo),室壁張力增加促使心室釋放pro-BNP。心肌缺血導(dǎo)致pro-BNP釋放,是其重要的刺激因素。冠心病心絞痛病人血清pro-BNP水平持續(xù)升高或下降幅度低于30%,可作為預(yù)測冠狀動(dòng)脈不良事件的重要指標(biāo)。⑨未行有創(chuàng)干預(yù):冠心病心絞痛病人未行有創(chuàng)干預(yù)的因素較多,如病人家庭經(jīng)濟(jì)、本人意愿、家屬想法,醫(yī)生綜合利弊考慮、經(jīng)驗(yàn)不足等,故需要個(gè)體化分析,醫(yī)生應(yīng)做作出合理判斷同時(shí)給病人及其家屬提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?,并告知預(yù)后及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。⑩治療依從性較差:臨床報(bào)道表明,多數(shù)老年病人治療依從性較低,分析發(fā)現(xiàn),年齡及文化程度是導(dǎo)致依從性降低的主要因素[15]。治療依從性直接決定病人的治療效果,年齡越大越不想接受治療,認(rèn)為治療花費(fèi)較多,且擔(dān)心療效,不想拖累家人,擔(dān)心治療費(fèi)用等,產(chǎn)生較極端的放棄治療想法,導(dǎo)致治療依從性下降,不利于預(yù)后。另一方面影響治療依從性的因素主要為文化程度,病人文化程度越低對疾病了解程度越低,病人不了解疾病產(chǎn)生不重視疾病行為,文化程度越低病人對治療、預(yù)后及疾病了解程度較低,部分病人覺得自己無藥可治,不如不治,最終導(dǎo)致治療依從性及信心較低。治療依從性直接決定病人的治療效果,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人年齡及文化程度是影響冠心病病人治療依從性的重要因素,即年齡相對較年輕、文化程度相對較高的病人對疾病認(rèn)識(shí)更深刻,并易于接受治療方案,并做到長期堅(jiān)持,達(dá)到預(yù)期效果。
綜上所述,通過對冠心病心絞痛病人急性心血管事件發(fā)生的相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn),病人年齡≥65歲、肥胖、有吸煙史、冠心病家族史、心率≥80次/min、合并高血壓、合并高脂血癥、合并糖尿病、c-TnT升高、hs-CRP升高、pro-BNP升高、未行有創(chuàng)干預(yù)及治療依從性較差均為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素,故建議病人戒煙,加強(qiáng)運(yùn)動(dòng),嚴(yán)格控制體重,解決“三高”因素,遵從醫(yī)囑,配合??漆t(yī)生治療,提高治療依從性。