穩(wěn)定型心絞痛病人擇期PCI心肌損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病病人血運(yùn)重建的主要方式之一。隨著介入治療的普及，PCI圍術(shù)期心肌損傷(percutaneous coronary intervention perioperative myocardial injury，PMI)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)[1]，PMI是指PCI術(shù)后24 h內(nèi)血清肌鈣蛋白至少一次超過(guò)99%參考值上限，相關(guān)指南指出血清肌鈣蛋白超過(guò)參考值上限5倍以上認(rèn)為PCI相關(guān)心肌梗死[2]。因此，針對(duì)病人基礎(chǔ)情況評(píng)估，采取充分干預(yù)措施以減少PMI發(fā)生。PCI圍術(shù)期心肌損傷受到多種因素影響，包括病人臨床危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)危險(xiǎn)因素與操作相關(guān)危險(xiǎn)因素新型炎癥因子等[3-4]。綜合上述危險(xiǎn)因素，除某些無(wú)法改變的臨床因素及冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)，術(shù)者的操作及斑塊的穩(wěn)定性尤為重要，故本研究通過(guò)分析病人臨床基本資料，冠狀動(dòng)脈及手術(shù)情況，炎癥因子表達(dá)等與術(shù)后心肌肌鈣蛋白T(cTNT)升高關(guān)系，闡明PMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，從而指導(dǎo)PCI圍術(shù)期心肌損傷的干預(yù)策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年1月—2017年1月在江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院心內(nèi)科住院行PCI病人152例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；年齡20～70歲；冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病且行支架植入病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死；嚴(yán)重肝、腎疾病或指標(biāo)異常(轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限值3倍；血清肌酐清除率<30 mL/min)；急性感染；急性腦卒中；其他嚴(yán)重心、肺器質(zhì)性疾病。所有病人均已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 包括病人年齡、性別、家族史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、既往PCI術(shù)史、他汀藥物服用史、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白B(ApoB)、術(shù)前術(shù)后cTNT、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù) 冠心病診斷及支架植入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈狹窄直徑≥50%且病變累及主要冠狀動(dòng)脈即診斷為冠心病，累及主要冠狀動(dòng)脈支數(shù)為病變支數(shù)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，病變狹窄>70%以上植入支架，臨界病變采用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFR)或血管內(nèi)超聲(IVUS)判斷是否需要植入支架。根據(jù)左主干、前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈主要分支受累情況定義為單支病變、雙支病變和多支病變，數(shù)量越多提示病變程度越重。左主干重度狹窄記為雙支病變。

1.2.3 標(biāo)本采集及檢測(cè) hs-CRP：抽取空腹肘靜脈血4 mL，使用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，標(biāo)本采集后以1 500 r/min離心15 min，分離上層血清后采用放射免疫法測(cè)定hs-CRP，試劑盒由北京科美東雅生物技術(shù)有限公司提供。Lp-PLA2：抽取空腹肘靜脈血4 mL，用EDTA抗凝，血標(biāo)本于室溫放置2 h，4 ℃條件下，以3 000 r/min離心15 min，取上清存于EP管，采用比色法檢測(cè)血漿Lp-PLA2含量。血脂：空腹抽取肘靜脈血3 mL，行生化指標(biāo)檢測(cè)，所需試劑由南京諾爾曼公司提供。cTNT：采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)cTNT，所用儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀ACCESS2及配套試劑。所有操作過(guò)程均嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 本研究共納入152例病人，根據(jù)病人術(shù)前、術(shù)后cTNT水平分為3組，即術(shù)后cTNT正常組(A組，81例)，術(shù)后cTNT≤正常上限5倍(B組，56例)和術(shù)后cTNT≥正常上限5倍(C組，15例)。結(jié)果顯示：3組年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、既往PCI史、他汀類藥物服用史、HDL-C、LDL-C、ApoB、血肌酐、NT-proBNP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 Lp-PLA2、hs-CRP與圍術(shù)期cTNT之間的關(guān)系 3組Lp-PLA2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步應(yīng)用post-hoc檢驗(yàn)(LSD法)發(fā)現(xiàn)，3組之中兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步應(yīng)用post-hoc檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，B組、C組與A組hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表1 3組臨床資料比較

注：3組各項(xiàng)比較，P>0.05

表2 3組Lp-PLA2和hs-CRP水平比較(±s)

與A組比較，1)P<0.05；與B組比較，2)P<0.05

2.3 PCI圍術(shù)期cTNT升高危險(xiǎn)因素分析 應(yīng)用二分類Logistic回歸分析PCI圍術(shù)期cTNT升高危險(xiǎn)因素，將年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、既往PCI史、他汀類藥物服用史、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、HDL-C、LDL-C、ApoB、病變支數(shù)、hs-CRP、Lp-PLA2納入方程。結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、病變支數(shù)、Lp-PLA2為PCI圍術(shù)期cTNT升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.060，95%CI1.000～1.124，P<0.05；OR=5.391，95%CI1.483～19.588，P<0.05；OR=1.032，95%CI1.018～1.045，P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析圍術(shù)期cTNT升高危險(xiǎn)因素

3 討 論

有研究分析顯示，PMI發(fā)生率為15%左右[5]。PCI術(shù)后cTNT升高主要見(jiàn)于兩種情況：支架植入和球囊擴(kuò)張。斑塊破裂小碎屑隨血液流向遠(yuǎn)端堵塞微小血管，造成小范圍心肌梗死，此種情況引起局部小面積心肌壞死；邊支閉塞或冠狀動(dòng)脈夾層，常出現(xiàn)大面積心肌損傷。兩種情況引起臨床后果不同，局部小面積心肌壞死多見(jiàn)，且臨床預(yù)后結(jié)果不同，對(duì)穩(wěn)定型冠心病、ACS病人意義不同。目前研究結(jié)果傾向于將PCI圍術(shù)期心肌損傷作為判斷冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜性和嚴(yán)重性標(biāo)志物，而對(duì)臨床預(yù)后判斷未給予肯定說(shuō)法。

cTNT升高多見(jiàn)于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變、鈣化病變、可能高血栓負(fù)荷或高風(fēng)險(xiǎn)的遠(yuǎn)端血栓栓塞，它與不良臨床事件有一定相關(guān)性；對(duì)心電圖正常且無(wú)臨床癥狀的病人，即使標(biāo)志物升高，其臨床結(jié)局不確定，血管閉塞、大動(dòng)脈夾層出現(xiàn)或突發(fā)的血管閉塞，引起心肌壞死延展及心室功能受損，可能導(dǎo)致不良臨床事件發(fā)生[6-8]。不論有無(wú)臨床不良事件發(fā)生，肯定的是術(shù)后cTNT較原有基礎(chǔ)上升高越明顯，心肌損傷范圍越大，導(dǎo)致臨床不適癥狀出現(xiàn)概率越大，可不同程度地影響病人生活質(zhì)量，從而削弱手術(shù)療效。有研究顯示，PMI受到多種因素影響[9-10]，主要包括：病人臨床危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈病變相關(guān)危險(xiǎn)因素、介入治療相關(guān)危險(xiǎn)因素等。綜合考慮，術(shù)者的操作及斑塊的穩(wěn)定性是影響PMI的關(guān)鍵，斑塊穩(wěn)定性主要與斑塊的形態(tài)學(xué)及炎癥反應(yīng)有關(guān)，形態(tài)學(xué)的檢測(cè)需使用血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像術(shù)等方法，價(jià)格相對(duì)昂貴且為有創(chuàng)性操作，技術(shù)含量高，臨床不易推廣[11]。因此，衡量斑塊穩(wěn)定性的炎癥因子成為近年來(lái)研究熱點(diǎn)。

本研究納入冠心病介入治療病人，通過(guò)分析臨床危險(xiǎn)因素、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度及相關(guān)炎癥因子與術(shù)后cTNT升高之間關(guān)系，評(píng)估PMI相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而為臨床減少PMI發(fā)生提供新策略。本研究結(jié)果顯示，3組年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、既往PCI史、他汀服用史、HDL-C、LDL-C、ApoB、肌酐、NT-proBNP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組Lp-PLA2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步應(yīng)用post-hoc檢驗(yàn)(LSD法)發(fā)現(xiàn)，3組中兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步應(yīng)用post-hoc檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，B組、C組與A組hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。運(yùn)用二分類Logistic回歸分析PCI圍術(shù)期cTNT升高危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、病變支數(shù)、Lp-PLA2為PCI圍術(shù)期cTNT升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.060，95%CI1.000～1.124，P<0.05；OR=5.391，95%CI1.483～19.588，P<0.05；OR=1.032，95%CI1.018～1.045，P<0.05)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、病變支數(shù)增加及Lp-PLA2升高是PCI圍術(shù)期CTNT升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)干預(yù)上述危險(xiǎn)因素有效避免PMI的發(fā)生。

臨床工作如何預(yù)測(cè)PMI發(fā)生是眾多臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，本研究篩選PMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，結(jié)果可見(jiàn)，冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)是穩(wěn)定型心絞痛病人PCI治療出現(xiàn)PCI相關(guān)心肌損傷的危險(xiǎn)因素，新型炎癥因子Lp-PLA2是PCI相關(guān)心肌梗死的危險(xiǎn)因素之一。由于本研究不是多中心大樣本前瞻性研究，結(jié)果可能存在偏倚，同時(shí)介入治療存在個(gè)體及操作差異，因此本研究結(jié)果仍需大樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證。