老年冠心病病人PCI術(shù)中應(yīng)用比伐盧定治療的臨床研究

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法[1-2]。PCI手術(shù)過程中，冠狀動脈血流發(fā)生阻滯或減慢是一種常見并發(fā)癥，若發(fā)生此類并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人心絞痛、心肌梗死，甚至死亡。PCI術(shù)中常見的并發(fā)癥包括血栓、出血、血腫等[3-4]。如何在PCI手術(shù)過程中減少冠狀動脈血流阻滯和出血并發(fā)癥發(fā)生，引起越來越多研究者的注意。血液凝血功能對血流動力學(xué)有著重要影響，其中血小板水平和活性與血液凝血功能關(guān)系密切。有研究表明，若在PCI手術(shù)過程中降低血小板水平，降低血小板活性，可顯著抑制PCI手術(shù)病人凝血功能，減少血流動力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善預(yù)后[5]。比伐盧定和肝素均是臨床常用于PCI手術(shù)過程中抑制凝血功能藥物，本研究以60例行PCI手術(shù)治療的老年病人作為研究對象，分別在PCI手術(shù)中應(yīng)用比伐盧定和肝素，旨在探討行PCI術(shù)中應(yīng)用比伐盧定的臨床療效及對病人凝血功能和血小板水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年12月—2017年5月收治的60例行PCI手術(shù)治療的老年病人作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～85歲；病人同意參與本研究，并簽署知情同意書；均經(jīng)橈動脈入路行冠狀動脈造影術(shù)及支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲，或年齡>85歲；急性心肌梗死、24 h內(nèi)曾行溶栓治療；嚴(yán)重高血壓不受控者；有出血傾向者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙或惡性腫瘤病人。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)要求。將所有病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組30例，男17例，女13例；年齡65～83(72.8±5.1)歲；體重46～65(59.7±8.6)kg；合并高血壓12例，糖尿病11例，不穩(wěn)定型心絞痛7例。對照組30例，男16例，女14例；年齡66～84(73.2±6.8)歲；體重46～69(62.1±9.8)kg；合并高血壓13例，糖尿病10例，不穩(wěn)定型心絞痛6例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有病人均控制血壓、血糖治療，使血糖、血壓控制在正常范圍內(nèi)。

1.2.1 研究組 行PCI手術(shù)前靜脈注射比伐盧定(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20140057，規(guī)格：每支0.25 g)，用法：0.75 mg/kg，之后靜脈輸注1.75 mg/(kg·h)至手術(shù)完畢。首次靜脈注射后10 min檢測活化凝血時間，若活化凝血時間<225 s，再次靜脈注射0.3 mg/kg。

1.2.2 對照組 行PCI手術(shù)前靜脈注射肝素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32023409，規(guī)格：每支2 mL)，用法：5 000 U/ kg，之后靜脈輸注25 U/(kg·h)至手術(shù)完畢。首次靜脈注射后10 min檢測活化凝血時間，若活化凝血時間<225 s，再次靜脈注射2 500 U/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間和纖維蛋白原濃度、血小板計(jì)數(shù)及不同時間血小板最大聚集率差異。

1.4 血小板聚集率測定 采集病人術(shù)前血樣5 mL，400 r/min離心20 min，將富血小板血漿分離后，3 000 r/min離心20 min，將乏血小板血漿分離。將二磷酸腺苷5 mL加入比色管中，之后加入富血小板血漿，使之逐漸聚集，血漿透光度增加。富血小板血漿聚集率為0，乏血小板血漿聚集率為100%，并以此為標(biāo)準(zhǔn)。在手術(shù)不同時間取病人血樣，分離血漿后使用美國Helena Laboratories公司生產(chǎn)的血小板聚集儀測定血小板聚集率，并進(jìn)行記錄[6]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前及用藥后20 min凝血功能比較 手術(shù)前，兩組凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原濃度組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥后20 min，兩組部分凝血活酶時間、凝血酶時間均長于手術(shù)前(P<0.05)，且用藥后20 min研究組凝血酶時間長于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前及用藥后20 min凝血功能比較(±s)

與同組手術(shù)前比較，1)P<0.05；與對照組用藥后20 min比較，2)P<0.05

2.2 兩組手術(shù)前和用藥后20 min血小板計(jì)數(shù)比較(見表2)

表2 兩組手術(shù)前和用藥后20 min血小板計(jì)數(shù)比較(±s) ×109/L

2.3 兩組不同時間血小板最大聚集率和P選擇素水平比較 手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后30 min，兩組血小板最大聚集率和血漿P選擇素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥后20 min、手術(shù)結(jié)束時，研究組血小板最大聚集率和血漿P選擇素水平均較手術(shù)前降低(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組不同時間血小板最大聚集率和P選擇素水平比較(±s)

與同組手術(shù)前比較，1)P<0.05；與對照組同時間比較，2)P<0.05

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血壞死，需通過冠狀動脈介入或外科手術(shù)解除冠狀動脈狹窄，重建心肌血運(yùn)，恢復(fù)心肌灌注[5，7]。PCI術(shù)是解除冠狀動脈狹窄的常用方法。有研究表明，PCI手術(shù)期間使用抗凝及抗血小板治療，對提高PCI手術(shù)成功率，減少支架內(nèi)血栓形成等并發(fā)癥有重要意義[8]。

肝素和比伐盧定是臨床抗凝治療的常用藥物，具有一定的抗凝血作用，但二者用于PCI手術(shù)療效有一定差異。肝素是一種靜脈給藥方式的抗凝藥物，起效快，故目前PCI術(shù)中常規(guī)應(yīng)用普通肝素抗凝[9]。在PCI手術(shù)中應(yīng)用肝素，可有效控制血小板濃度，抑制凝血功能。但由于普通肝素存在自身缺點(diǎn)，其抗凝效果不全面，可能增加術(shù)中血栓風(fēng)險，雖然增加劑量可帶來較好的抗凝效果，但同時增加了出血風(fēng)險[10]。比伐盧定是一種人工合成抗凝藥物，與凝血酶催化位點(diǎn)和陰離子外結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，直接抑制凝血酶活性[11-12]。比伐盧定抑制凝血酶活性的過程是可逆的，由于該藥半衰期短，抗凝作用在停藥后很快消失，恢復(fù)到用藥前抗凝水平[13]。

本研究分別在術(shù)中對兩組行PCI手術(shù)病人使用肝素和比伐盧定，比較兩組凝血功能4項(xiàng)指標(biāo)(凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間和纖維蛋白原濃度)、血小板計(jì)數(shù)、血小板最大聚集率和血漿P選擇素水平。凝血酶原時間主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況；活化部分凝血活酶時間主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測肝素用量；凝血酶時間主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白時間；纖維蛋白原濃度主要反映纖維蛋白原含量；血小板計(jì)數(shù)反映血小板濃度，是判斷凝血功能的重要指標(biāo)[14]。血小板最大聚集率和血漿P選擇素水平是判斷血小板活化程度的重要指標(biāo)，P選擇素是選擇素家族的重要黏附分子，主要介導(dǎo)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞與血小板黏附，可作為血小板活化標(biāo)志。血小板聚集率是檢測血小板功能的重要指標(biāo)，血小板聚集率升高時，血小板易聚集形成血栓，其數(shù)值越高，形成血栓可能越大[15-16]；血小板聚集率下降時，可抑制血栓形成，溶解已形成的血栓，因此測定血小板聚集率可有效監(jiān)測藥物對凝血功能的影響[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，研究組用藥后20 min，凝血酶時間長于對照組(P<0.05)，這是由于比伐盧定可直接抑制凝血酶，且該抑制作用不需要其他輔助因子參與，也不影響其他凝血因子。肝素對血小板具有活化作用，因此用藥后20 min、手術(shù)結(jié)束時，研究組血小板聚集率和P選擇素濃度較手術(shù)前降低。有研究證實(shí)，比伐盧定抑制血小板活性可減少缺血性事件，降低治療風(fēng)險，提高安全性[19]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)結(jié)束后30 min，研究組血小板最大聚集率和血漿P選擇素濃度與手術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明比伐盧定抗凝血效果可逆性強(qiáng)，短期內(nèi)可恢復(fù)正常凝血功能，對病人術(shù)后康復(fù)和減少出血并發(fā)癥有重要意義。手術(shù)前和用藥后20 min，研究組和對照組血小板計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明肝素和比伐盧定對血小板計(jì)數(shù)影響小，主要通過調(diào)節(jié)血小板活性進(jìn)行抗凝血治療。

綜上所述，比伐盧定用于PCI術(shù)中可短時間內(nèi)降低血小板活性，減少血小板聚集，具有短時效的抗血小板和抗凝血功能。