尿微量白蛋白水平與冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入治療臨床預(yù)后的關(guān)系探討

冠心病是常見的心血管疾病，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是重建心血管正常血運的有效方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的不斷改進，PCI手術(shù)逐漸成熟，部分病人術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此探討PCI手術(shù)的影響因素，提高手術(shù)成功率成為人們關(guān)注的焦點[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，冠心病與腎功能受損存在相關(guān)性，微量白蛋白(microalbumin，MAU)是反映腎功能早期損傷的指標(biāo)，也是冠心病的獨立危險因素[2]，但關(guān)于MAU水平與冠心病PCI預(yù)后的關(guān)系報道較少。本研究探討MAU水平與冠心病病人PCI預(yù)后的關(guān)系，為改善行PCI治療病人預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年1月于我院心血管內(nèi)科診斷為冠心病并接受PCI治療的病人128例，男114例，女14例，年齡38～75(60.45±10.18)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影顯示冠狀動脈左前降支(LAD)、右冠狀動脈(RCA)、左回旋支(LCX)和左主干(LM)中至少有1支血管狹窄程度≥50%；3周內(nèi)無急性心肌梗死發(fā)生；血肌酐正常提示無腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：罹患腫瘤、自身免疫性疾??；嚴重感染和血液系統(tǒng)疾?。患韧呀邮躊CI或冠狀動脈旁路移植術(shù)；先天性心臟病或瓣膜病、心肌病、心包炎；泌尿系統(tǒng)疾病如腎炎、腎病綜合征、腎功能不全；年齡<18歲或>80歲；孕婦及哺乳期病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有病人均已知情并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 收集所有病人一般資料，包括年齡、性別、吸煙史、既往史(高血壓、糖尿病等)。測量身高、體重、血壓，計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。抽取清晨靜脈血，檢測病人血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂水平。MAU檢測：病人術(shù)前避免劇烈活動及高蛋白飲食，收集手術(shù)前1 d至手術(shù)當(dāng)日清晨24 h尿液于貯存器中，記錄24 h總尿量，混合均勻后取10 mL標(biāo)本，采用散射免疫比濁法測定MAU。方法：取尿液標(biāo)本10 mL，1 500 r/min離心10 min，取上清液10 μL，37 ℃加緩沖液250 μL反應(yīng)10 min，之后加入抗人白蛋白乳膠微粒溶液50 μL，美國Beckman Array 360全自動散射濁度儀進行吸光度測量，設(shè)定MAU>30 mg/L為陽性。

1.3 內(nèi)科治療 病人術(shù)前口服阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷75 mg，每日1次，至少連續(xù)服用3 d。手術(shù)開始每12 h皮下注射低分子肝素4000～6 000 U，術(shù)后口服氯吡格雷每日75 mg，阿司匹林每日75～150 mg，長期服用。并根據(jù)病情給予調(diào)節(jié)血脂、β-受體阻滯劑等心血管疾病藥物。手術(shù)治療：所有病人均行經(jīng)橈動脈PCI術(shù)，按照PCI手術(shù)指南進行。記錄病人冠狀動脈造影顯示管腔狹窄程度，根據(jù)目測判定由術(shù)者決定術(shù)式與藥物涂層支架類型，球囊與靶血管比例1∶1～1.1∶1，支架與血管直徑比例1∶1，冠狀動脈血管狹窄程度≥50%。

1.4 隨訪 病人出院后通過電話和微信等方式對病人進行12個月隨訪，定期對臨床癥狀進行復(fù)查，記錄主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)，包括死亡、心肌梗死和靶血管的血運重建。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)128例病人中MAU陽性病人56例，MAU陰性病人72例。兩組年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 不同冠狀動脈病變支數(shù)病人MAU水平比較 冠狀動脈造影顯示，MAU陽性病人單支病變18例，雙支病變18例，三支病變22例；MAU陰性病人單支病變28例，雙支病變22例，三支病變20例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨著冠狀動脈病變嚴重程度增加MAU水平遞增，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 不同MAU水平病人MACE發(fā)生率比較 經(jīng)過12個月隨訪，MAU陽性組MACE總發(fā)生率(46.4%)顯著高于MAU陰性組的(23.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 不同冠狀動脈病變支數(shù)MAU水平比較(±s) mg/L

與單支病變比較，1)P<0.05；與雙支病變比較，2)P<0.05

表3 不同MAU水平MACE發(fā)生率比較

注：兩組MACE總發(fā)生率比較，χ2=4.021，P<0.05

3 討 論

MAU是指尿中白蛋白排泄率(UAER)超出正常范圍但未達到常規(guī)生化檢驗界值，一般指30～300 mg/24 h，>300 mg/24 h則為臨床蛋白尿[3]。MAU是腎功能早期損傷的重要標(biāo)志，提示腎臟血管內(nèi)皮功能異常造成白蛋白從腎小球基底膜漏出，進一步研究發(fā)現(xiàn)全身性血管內(nèi)皮損傷同樣導(dǎo)致MAU，因此MAU可視為全身血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志[4]。

心血管疾病常伴隨內(nèi)皮損傷，有研究發(fā)現(xiàn)，MAU是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，對冠心病的診斷和冠狀動脈病變程度的評估均具有重要參考價值[5]。劉世潔[6]研究發(fā)現(xiàn)，腎臟損傷病人冠狀動脈病變程度較腎功能正常病人更嚴重，且腎功能損害相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)MAU、血清肌酐值與冠狀動脈病變程度、血糖、收縮壓呈正相關(guān)，與左室射血分數(shù)呈負相關(guān)。王靜等[7]觀察發(fā)現(xiàn)冠心病病人MAU水平與心血管事件發(fā)現(xiàn)呈顯著正相關(guān)，提示MAU可預(yù)測心血管事件發(fā)生。Xia等[8]分析微量蛋白尿與冠心病及冠心病引起人群死亡的關(guān)系，共涉及114 105個病例的8個前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)MAU陽性人群心血管疾病和冠心病風(fēng)險分別增加69%和41%，同時心血管死亡率增加57%，全因死亡率增加65%。相關(guān)結(jié)論認為，MAU是各種心血管疾病及全因死亡率的獨立預(yù)測因子，早期診斷MAU可識別心血管病變和高死亡風(fēng)險人群；MAU與冠心病其他危險因素如血脂異常、肥胖、胰島素抵抗、吸煙等密切相關(guān)[9-11]。

PCI可重建心臟正常血運，已成為冠心病治療的常用手段，然而PCI對不同程度及不同類型的冠狀動脈病變病人術(shù)后心功能恢復(fù)情況及預(yù)后存在較大差異。因此，應(yīng)尋找快速、準(zhǔn)確的方法早期評估病人病變程度，預(yù)測PCI療效，盡早進行干預(yù)，以提高PCI治療效果，預(yù)防MACE發(fā)生。本研究分析56例MAU陽性及72例MAU陰性冠心病病人，兩組術(shù)前一般資料及冠狀動脈單支、雙支和3支病變?nèi)藬?shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；分析冠狀動脈病變嚴重程度與MAU水平關(guān)系發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動脈嚴重程度增加MAU水平遞增，說明MAU水平與冠狀動脈病變程度相關(guān)；術(shù)后經(jīng)過12個月隨訪，MAU陽性病人MACE總發(fā)生率46.4%，MAU陰性病人為23.6%，MAU陽性病人發(fā)生心源性死亡和非致死性心肌梗死比例均顯著高于MAU陰性病人。艾民等[12]發(fā)現(xiàn)MAU與冠心病病人行支架植入1年后支架再狹窄率更高。王曉燕[13]對64例病人分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MAU冠心病病人PCI術(shù)后心肌損傷指標(biāo)(肌酸激酶同工酶、心肌肌鈣蛋白I和肌紅蛋白)水平均明顯高于MAU陰性病人。PCI術(shù)操作可損傷心血管內(nèi)皮，導(dǎo)致術(shù)后血管內(nèi)皮功能受損及炎癥發(fā)生[14-16]。MAU陽性病人存在心肌微血管受損及功能障礙，手術(shù)損傷可能導(dǎo)致炎癥加劇，恢復(fù)期延長，這些可能是導(dǎo)致預(yù)后不良的因素[17-18]。

本研究結(jié)果提示MAU水平可作為預(yù)測冠心病預(yù)后指標(biāo)。臨床應(yīng)用中，對MAU陽性的冠心病病人應(yīng)提高警惕，采取積極措施預(yù)防PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生。