不同血運(yùn)重建方式治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變伴左心功能不全的療效及安全性

心力衰竭為各種心血管疾病進(jìn)展的一個(gè)終末階段，是導(dǎo)致中老年人死亡的重要疾病，不僅表現(xiàn)為心臟泵功能明顯減退，而且造成腎臟等其他器官功能損害，嚴(yán)重影響臨床治療及預(yù)后轉(zhuǎn)歸[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈病變?yōu)樾牧λソ叩闹饕∫騕2]。目前，臨床經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療缺血性心臟病的常用血運(yùn)重建方案。相關(guān)臨床研究指出，對(duì)部分簡(jiǎn)單冠狀動(dòng)脈病變病人，CABG與PCI治療效果相當(dāng)；對(duì)累及三支病變血管或左主干病變的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變病人，SYNTAX評(píng)分較低病人二者療效相當(dāng)，但SYNTAX評(píng)分較高病人CABG臨床療效滿意[3-4]。部分臨床研究，未納入左心功能不全病例或納入比例較低[5]。本研究回顧我院近年來收治的行CABG或PCI治療的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變伴左心功能不全病人的臨床資料，分析其療效及安全性，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，收集我院2014年1月—2016年12月收治的冠心病伴左心功能不全病人85例，男59例，女26例；年齡53～74(65.29±4.72)歲；其中46例病人接受CABG治療，39例病人接受PCI治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上者[6]；超聲心動(dòng)圖顯示左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)50%以下者；均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病，且存在3支病變血管或左主干病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心房顫動(dòng)、出血性疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病或惡性腫瘤者；嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；繼發(fā)于活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、心包炎、重癥心肌炎、瓣膜性心臟病或急性冠脈綜合征等非缺血性心力衰竭；既往曾行CABG治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 入院后詳細(xì)記錄病人年齡、性別、身高、體重、吸煙史、PCI史、高血壓史、高脂血癥史及糖尿病史等，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)；于入院次日清晨抽取空腹靜脈血10 mL，分別檢測(cè)血脂，包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；分別于治療前及治療1周后行常規(guī)心動(dòng)圖檢測(cè)，測(cè)定LVEF和左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈檢查 由專業(yè)醫(yī)生行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以橈動(dòng)脈穿刺為主，橈動(dòng)脈無法穿刺病人可選取股動(dòng)脈穿刺，取Judkins導(dǎo)管進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，右冠狀動(dòng)脈至少進(jìn)行2個(gè)體位投照，左冠狀動(dòng)脈至少進(jìn)行4個(gè)體位投照，若發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變后可增加投照體位，充分顯示病變嚴(yán)重程度及病變位置。通過計(jì)算機(jī)定量分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同評(píng)定之后做出冠狀動(dòng)脈造影檢查報(bào)告；至少有一處冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%診斷為冠心病[7]，并確定累及部位。

1.2.3 治療方法 CABG組行CABG治療，術(shù)中根據(jù)病情采取心肺轉(zhuǎn)流下CABG或非體外循環(huán)CABG，常規(guī)左乳內(nèi)動(dòng)脈和前降支吻合，余采用大隱靜脈進(jìn)行吻合。PCI組行PCI治療，術(shù)中根據(jù)病情及造影檢查結(jié)果給予裸金屬支架、藥物洗脫支架或球囊擴(kuò)張。術(shù)后給予常規(guī)抗凝處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料、血運(yùn)重建結(jié)果、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，并記錄圍術(shù)期不良事件及出院后28 d內(nèi)非致死性心肌梗死、心源性死亡、靶血管血運(yùn)重建等主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 治療后，兩組LVEDD明顯低于治療前，LVEF明顯高于治療前(P<0.05)；CABG組治療前后LVEDD差值明顯高于PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組血運(yùn)重建結(jié)果比較 CABG組靶血管處理數(shù)目及完全再血管化率明顯高于PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組圍術(shù)期不良事件比較 兩組圍術(shù)期呼吸功能不全、嚴(yán)重室性心律失常、使用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)等不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表3 兩組血運(yùn)重建結(jié)果比較

表4 兩組圍術(shù)期不良事件比較 例(%)

注：采用Fisher確切概率法，P>0.05

2.5 兩組出院后28 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較 出院后28 d內(nèi)，CABG組MACE發(fā)生率為10.87%，PCI組為17.95%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組出院后28 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較

注：兩組MACE發(fā)生率比較，χ2=0.872，P=0.350

3 討 論

臨床對(duì)缺血性心臟病伴左心功能不全的治療是醫(yī)師面臨的一個(gè)重要難題，尤其是復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變伴左心功能不全，血運(yùn)重建手術(shù)治療難度和風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加[8]。心肌缺血導(dǎo)致急性心力衰竭發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的心力衰竭又加重病人心肌缺血，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，因而糾正心肌缺血及再血管化為治療的主要環(huán)節(jié)[9]。CABG和PCI為缺血性心臟病病人血運(yùn)重建的常用手段。臨床相關(guān)研究中，存在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變伴左心功能不全病人比例偏低現(xiàn)象，CREDO-Kyoto研究提示，3支病變血管或左主干病變同時(shí)伴有左心功能不全者所占比例為5.7%[10]。本研究收集的研究對(duì)象均為3支病變血管或左主干病變同時(shí)伴有左心功能不全，結(jié)果顯示PCI和CABG均可顯著改善病人左心室功能，且圍術(shù)期不良事件發(fā)生率相當(dāng)，表明PCI和CABG均是有效的血運(yùn)重建方案。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相較于PCI，CABG組靶血管處理數(shù)目及完全血運(yùn)重建率明顯升高，治療前后LVEDD降低幅度更大，提示CABG可明顯改善病人術(shù)后早期左心功能。

隨著血運(yùn)重建手術(shù)發(fā)展不斷完善，PCI和CABG安全性亦不斷提高，圍術(shù)期不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低。有文獻(xiàn)報(bào)道，擇期行PCI治療病人住院死亡率在1%以內(nèi)，急診CABG、縱隔出血、腦血管意外等各項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率在0.5%以內(nèi)[11]；擇期行CABG治療病人腎功能不全、低心排綜合征、腦血管意外或住院死亡率等發(fā)生率在2%以內(nèi)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，呼吸功能不全及低心排綜合征發(fā)生率略偏高，可能與選擇病例均為復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變伴左心功能不全有關(guān)。在血運(yùn)重建治療中，完全再血管化為治療效果的最高目標(biāo)，相關(guān)研究顯示，完全再血管化可緩解心絞痛，且有利于改善病人遠(yuǎn)期生存率[14]。本研究結(jié)果顯示，PCI組完全再血管化比例明顯低于CABG組。分析主要原因可能為該類病人分叉病變比例及慢性完全閉塞性血管病變比例較高，且PCI對(duì)靶血管最小直徑要求較高，因而PCI治療的完全再血管化率低于CABG。SYNTAX研究顯示，PCI組不完全再血管化比例達(dá)到45%以上，慢性完全閉塞性血管病變是造成PCI治療不完全再血管化的主要危險(xiǎn)因素[15-16]。

完全再血管化有利于改善冠心病病人的心功能。Sharon等[17]研究指出，多支病變伴左心功能不全完全再血管化病人LVEF明顯高于不完全再血管化病人。本研究結(jié)果可見，CABG組治療前后LVEDD降低幅度更大，明顯高于PCI組，提示CABG可明顯改善病人左室重構(gòu)。雖然兩組治療后LVEF和治療前后LVEF差值及出院后28 d MACE發(fā)生率并均無明顯差異，但CABG治療后病人早期心功能受到體外循環(huán)、心臟停搏及術(shù)中麻醉等影響，此時(shí)病人無法從完全再血管化獲益[18]，在后期逐步顯示獲益。靳志濤等[19]研究亦指出，完全血運(yùn)重建可提高冠心病合并左心功能不全病人的遠(yuǎn)期生存率，術(shù)后2年完全再血管化獲益顯著。

綜上所述，相較于PCI，CABG可明顯改善復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變伴左心功能不全病人的左心室功能，提高靶血管處理數(shù)目，且未增加圍術(shù)期不良事件及短期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于本研究樣本量有限，需前瞻性、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。