徐文偉,李秋樺2,李乙根,王桂紅
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)發(fā)病率持續(xù)增長,5年生存率僅為25%左右,與惡性腫瘤相仿[1]。神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的廣泛應(yīng)用改善了慢性心力衰竭病人預(yù)后,降低了死亡率[2],但重度失代償期內(nèi)科治療療效較差[3]。中藥可有效提高慢性心力衰竭病人的心功能、改善預(yù)后,但目前關(guān)于中藥治療重度失代償性心力衰竭研究較少。本研究觀察在常規(guī)治療心力衰竭藥物基礎(chǔ)上加用益氣溫陽活血利水法并聯(lián)合小劑量多巴胺注射液(間歇短程泵入)治療重度失代償性心力衰竭的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 選擇2016年6月—2017年10月于廣州市中醫(yī)醫(yī)院急診科及心病科住院診斷為重度失代償性心力衰竭病人60例,按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對照組,各30例。對照組:男17例,女13例;年齡(60.37±4.54)歲;病程(6.38±0.82)年;并發(fā)冠心病14例,高血壓病8例,擴(kuò)張型心肌病4例,心臟瓣膜病4例;紐約心臟病協(xié)會(NHYA)心功能Ⅲ級12例, Ⅳ級18例。觀察組:男19例,女11例,年齡(59.25±4.61)歲;病程(3.54±0.69)年;并發(fā)冠心病15例,高血壓病9例,擴(kuò)張型心肌病3例,心臟瓣膜病3例;NHYA心功能Ⅲ級14例,Ⅳ級16例。兩組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 病例納入、診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 入院時經(jīng)超聲心動圖證實左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%,NYHA分級Ⅲ~Ⅳ級;給予規(guī)范化治療后,心力衰竭癥狀難以控制者(中醫(yī)辨證為氣陽兩虛、血瘀水停證)。
1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定,凡具備主證中任意4項和兼證中任意兩項者可診斷為心力衰竭病(氣陽虧虛,血瘀水停證)。主證:心悸、氣喘、氣短、水腫,舌質(zhì)暗淡或絳紫、苔白膩,脈沉細(xì)或澀、結(jié)代;次證:胸悶、咳嗽、肢冷、畏寒、尿少、眩暈、乏力。
1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 需外科手術(shù)治療的心臟瓣膜病或先天性心臟?。桓鞣N心包疾病、病毒性心肌炎或肥厚型、限制型心肌病等引起的心力衰竭;嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病,肝、腎功能不全;伴有惡性心律失?;蚣毙怨诿}綜合征。
1.3 治療方法 所有病人均經(jīng)利尿劑、洋地黃制劑及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑等規(guī)范化治療2 d,觀察組在規(guī)范化治療基礎(chǔ)上每日給予益氣溫陽活血利水中藥聯(lián)合多巴胺注射液(生產(chǎn)廠家:江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司;批號:H32023366)3 μg/(kg·min)靜脈泵入,連續(xù)使用3 d。益氣溫陽活血利水中藥方劑組成(中藥飲片由廣州至信中藥飲片有限公司提供):紅參10 g,黃芪30 g,熟附子15 g(先煎),丹參15 g,赤芍10 g,桂枝10 g,白術(shù)10 g,茯苓12 g,益母草30 g。用法用量:將5劑水煎至150 mL,日服1劑半,分3次服用(由廣州市中醫(yī)醫(yī)院煎藥室提供)。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后癥狀、體征,心功能NYHA分級及中醫(yī)證候評分;LVEF、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、N末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平及兩組平均住院時間;觀察兩組用藥安全性,包括不良反應(yīng)及心血管事件。
1.5 療效判斷 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則制定。心功能療效按NYHA分級方法判定[5]。
2.1 兩組中醫(yī)臨床療效比較 觀察組中醫(yī)總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表1。
表1 兩組中醫(yī)臨床癥狀療效比較 例(%)
注:兩組中醫(yī)總有效率比較,P<0.05
2.2 兩組心功能療效比較 觀察組心功能總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組心功能療效比較 例(%)
注:兩組心功能總有效率比較,P<0.05
2.3 兩組治療前后NT-proBNP水平和RDW比較 治療后,兩組NT-proBNP水平和RDW較治療前均明顯下降(P<0.01);且觀察組NT-proBNP水平和RDW低于對照組(P<0.01)。詳見表3。
表3 兩組治療前后NT-proBNP水平和RDW比較(±s)
與同組治療前比較,1)P<0.01;與對照組治療后比較,2)P<0.01
2.4 兩組治療前后LVEF比較 治療后,兩組LVEF較治療前均明顯升高(P<0.01);且觀察組高于對照組(P<0.01)。詳見表4。
表4 兩組治療前后LVEF比較(±s) %
與同組治療前比較,1)P<0.01;與對照組治療后比較,2)P<0.01
2.5 兩組住院時間比較 觀察組平均住院時間明顯短于對照組(P<0.01)。詳見表5。
表5 兩組住院時間比較(±s) d
與對照組比較,1)P<0.01
2.6 不良反應(yīng) 觀察組1例因服用中藥后發(fā)生嘔吐反應(yīng),經(jīng)口服保護(hù)胃黏膜制劑后,未再出現(xiàn)嘔吐,可繼續(xù)原方案治療。復(fù)查兩組治療前后肝、腎功能,血、尿、便常規(guī)等均未見明顯異常,未發(fā)生嚴(yán)重心血管事件。
重度失代償性心力衰竭主要臨床表現(xiàn)為左心室收縮力明顯降低,出現(xiàn)泵衰竭,引起水鈉潴留[6],治療過程中,反復(fù)應(yīng)用利尿劑從而出現(xiàn)抵抗及長期心力衰竭加重腎臟缺血,導(dǎo)致治療效果不佳[7]。多巴胺因劑量調(diào)整產(chǎn)生不同效應(yīng)[8],小劑量0.5~5 μg/(kg·min)可激動多巴胺受體[9],擴(kuò)張血管,增加腎血流量[10],從而提高腎小球濾過率,減輕利尿劑抵抗,改善失代償性心力衰竭的泵衰竭及水鈉潴留。
中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn),將心力衰竭病歸屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”等病證。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為心力衰竭病因病機(jī)主要是各種原因引起的心臟虛損[11],出現(xiàn)氣、血、水相互之間病變,氣(陽)虛→血瘀→水停是心力衰竭病機(jī)演變遵循的基本規(guī)律[12]。心氣虛是病理基礎(chǔ),為本;血脈瘀阻,水飲內(nèi)停是病理環(huán)節(jié),為標(biāo)[13]。故益氣溫陽、活血利水法為治療心力衰竭病的基本大法?;诖朔ǎ狙芯恳詤⒏綔蛙吖鹦g(shù)甘湯為基礎(chǔ)方,自擬方劑治療重度失代償性心力衰竭得較好療效。方中熟附子、桂枝、紅參益氣,壯心腎之陽;黃芪補(bǔ)氣升陽,利水消腫,助紅參補(bǔ)元氣;茯苓、白術(shù)健脾益氣利水;益母草活血利水,丹參、赤芍活血化瘀通絡(luò)。諸藥合用,共奏益氣溫陽、活血利水之功。
重度失代償性心力衰竭超聲心動圖可見LVEF明顯降低,RDW和NT-proBNP明顯升高。RDW既往多用于貧血的分類診斷,近年來逐漸應(yīng)用于心力衰竭指標(biāo)檢測中,現(xiàn)已成為心力衰竭病人發(fā)病率及死亡率的獨立預(yù)測因子[14],與相關(guān)研究[15]結(jié)論一致。NT-proBNP是可靠的心力衰竭生化標(biāo)志物[16],其水平可反映心力衰竭病人的病情和心功能受損程度[17]。故本研究將兩者納入觀察指標(biāo),有效提高心力衰竭診斷的準(zhǔn)確性,并指導(dǎo)病人預(yù)后,側(cè)面驗證本研究的有效性。
綜上所述,本研究在常規(guī)治療心力衰竭基礎(chǔ)上,加用益氣溫陽活血利水中藥并聯(lián)合小劑量多巴胺注射液(間歇短程泵入),可明顯提高中醫(yī)臨床療效、改善心功能,提高LVEF,明顯降低RDW及NT-proBNP水平,糾正病人泵衰竭及水鈉潴留,并縮短住院時間。