疏肝補(bǔ)腎瀉火湯治療月經(jīng)性偏頭痛的臨床療效

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科較常見的神經(jīng)血管性疾病，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)(global disease burden，GBD)報(bào)道將常見病按健康壽命損失年(years lived with disability，YLD)進(jìn)行排列，偏頭痛位列致殘性疾病第7位[1]。偏頭痛女性患病率高于男性，女性偏頭痛患病率3.3%～32.6%，男性0.7%～16.1%[2]。流行病學(xué)研究顯示，月經(jīng)性偏頭痛見于20.3%～50.9%的女性偏頭痛病人[3]。與非月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛比較，急性期藥物治療效果欠佳，頭痛發(fā)作程度劇烈，甚至可延續(xù)至整個月經(jīng)期，造成功能缺失，發(fā)作頻次趨于頻繁，極易對病人學(xué)習(xí)、工作、生活造成不良影響[4]。西醫(yī)頓挫及預(yù)防治療雖有一定療效，但具有明顯副作用，病人依從性較差。因此有效治療月經(jīng)性偏頭痛具有重要臨床意義。本研究采用隨機(jī)、對照方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的62例單純性月經(jīng)性偏頭痛及月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛病人分為兩組，以偏頭痛療效積分、中醫(yī)證候積分、頭痛感受及生活負(fù)面影響問卷(HIT-6)評分評價(jià)疏肝補(bǔ)腎瀉火湯治療月經(jīng)性偏頭痛的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2015年7月—2016年10月上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診病人，均為女性。隨機(jī)分為治療組與對照組。其中治療組1例失訪，1例出現(xiàn)不良反應(yīng)；對照組1例失訪，3例出現(xiàn)不良反應(yīng)。最終實(shí)際納入治療組32例，對照組30例。年齡16～48歲，其中以31～40歲所占比例最大；病程0.5～30.0年，其中以11～20年所占比例最大。兩組年齡、病程和治療前偏頭痛積分和治療前中醫(yī)證候積分、HIT-6評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：采用國際頭痛協(xié)會(HIS)2003年制定的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合單純性月經(jīng)性無先兆偏頭痛或月經(jīng)相關(guān)性無先兆頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中偏頭痛的相關(guān)部分[5]及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中頭痛的相關(guān)內(nèi)容總結(jié)偏頭痛肝火上炎型中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：一側(cè)或雙側(cè)頭痛，呈搏動樣，發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān)，常伴有情緒激動，可見惡心、嘔吐等；次癥：目赤、面紅；心煩易怒；口干、口苦、喜飲水，月經(jīng)前常有乳房脹滿，兩肋隱痛，小便色黃，大便秘結(jié)。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。符合上述主癥及舌脈表現(xiàn)，兩項(xiàng)及以上次癥者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合HIS無先兆性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于單純性月經(jīng)性無先兆偏頭痛或月經(jīng)相關(guān)性無先兆偏頭痛病人；中醫(yī)證候診斷屬于肝火上炎型之頭痛；年齡15～48歲；觀察期為頭痛期；所有病人均簽署醫(yī)學(xué)倫理和知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)或伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；精神疾病病人；哺乳期婦女及濫用藥物者等。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被錯誤納入的病人；研究期間未按規(guī)定服藥或資料不全等影響療效判定；療程中病人自行服用本研究方案禁止使用的其他中西藥物，以致無法正確判定療效和安全性。

1.6 治療方法 治療組采用疏肝補(bǔ)腎瀉火湯治療，組方：牡丹皮9 g，焦山梔9 g，黃芩12 g，當(dāng)歸9 g，生地9 g，柴胡9 g，川芎12 g，香白芷12 g，細(xì)辛3 g，延胡索18 g，蔓荊子30 g，益母草30 g，淫羊藿10 g，菟絲子15 g。每日1劑，水煎分2次口服。對照組給予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10930003)治療，每次5 mg，每日1次，每晚口服。兩組均于經(jīng)前7 d服用藥物，持續(xù)服用14 d，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效性評價(jià) 偏頭痛療效積分、中醫(yī)證候積分，病人對頭痛的感受和對生活造成的負(fù)面影響采用HIT-6評分進(jìn)行評定。服藥前、服藥后第12周觀察并記錄各1次。

1.7.2 安全性觀察 基本生命體征測量；服藥前后分別檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、尿素氮等；記錄病人服藥過程中有無胃腸道不適、過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。

1.8 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 偏頭痛療效積分判定標(biāo)準(zhǔn) 頭痛發(fā)作次數(shù)以月計(jì)算，每個月發(fā)作5次以上計(jì)6分，3～4次計(jì)4分，2次以下計(jì)2分。頭痛程度發(fā)作時需臥床計(jì)6分，發(fā)作時影響工作計(jì)4分，發(fā)作時不影響工作計(jì)2分。頭痛持續(xù)時間2 d以上計(jì)6分，持續(xù)12 h至2 d計(jì)4分，<12 h計(jì)2分。伴隨癥狀：伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲等3項(xiàng)或以上計(jì)3分，2項(xiàng)計(jì)2分，1項(xiàng)計(jì)1分。

1.8.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：療程結(jié)束后無發(fā)作性偏頭痛癥狀，停藥1個月不發(fā)??；顯效：治療后偏頭痛療效積分減少50%以上；有效：治療后偏頭痛療效積分減少21%～50%；無效：治療后偏頭痛療效積分減少20%以下。

1.8.3 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

1.8.4 生活質(zhì)量評價(jià) HIT-6主要評價(jià)病人對頭痛的感受和對生活造成的負(fù)面影響，從頭痛發(fā)作頻率、是否影響到病人日?；顒幽芰白晕腋惺艿那榫w焦躁、厭煩等進(jìn)行評分，范圍36～78分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床療效高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組臨床療效比較，Z=-2.128，P=0.033

2.2 兩組治療前后偏頭痛積分比較 治療后，兩組偏頭痛積分較治療前均有下降，且治療組偏頭痛積分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療前后偏頭痛積分比較 分

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組差值比較，2)P<0.01

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

注：兩組中醫(yī)證候療效比較，Z=-2.127，P=0.033

2.4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均下降，且治療組中醫(yī)證候積分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組差值比較，2)P<0.05

2.5 兩組治療前后HIT-6評分比較 治療后，兩組HIT-6評分較治療前均降低，且治療組HIT-6治療前后差值較對照組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后HIT-6評分比較 分

與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組差值比較，2)P<0.05

2.6 安全性觀察 兩組治療前后基本生命體征穩(wěn)定，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測無異常，說明疏肝補(bǔ)腎瀉火方服用安全。

3 討 論

偏頭痛是原發(fā)性頭痛，頻繁發(fā)作，病人因其命名常認(rèn)為是單側(cè)疼痛，其實(shí)單側(cè)或雙側(cè)頭部均可出現(xiàn)搏動性痛，其發(fā)病機(jī)制歸納為以下幾種：血管舒張收縮功能障礙引發(fā)疼痛的血管學(xué)說；大腦枕葉皮質(zhì)神經(jīng)電活動抑制功能紊亂的神經(jīng)學(xué)說；神經(jīng)肽釋放引發(fā)無菌性炎癥激發(fā)痛覺纖維傳入中樞的三叉神經(jīng)學(xué)說；視覺通路激活引發(fā)感覺模式失調(diào)學(xué)說[7]。月經(jīng)性偏頭痛機(jī)制主要與月經(jīng)前黃體晚期雌激素消退相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，雌激素水平下降的黃體晚期和雌激素水平較低的卵泡前期偏頭痛發(fā)作次數(shù)較高，雌激素上升期偏頭痛發(fā)作次數(shù)減少，提示雌激素水平升高可能預(yù)防偏頭痛發(fā)作[8]。藥物臨床試驗(yàn)顯示，圍月經(jīng)期進(jìn)行雌激素經(jīng)皮補(bǔ)充治療能減少月經(jīng)性偏頭痛的發(fā)作時間，進(jìn)一步驗(yàn)證雌激素水平失調(diào)在月經(jīng)性偏頭痛發(fā)病中的作用[8]。

本課題研究前期已證實(shí)“肝火”是偏頭痛病機(jī)之關(guān)鍵。由于本病多于青春期起病，除伴有面紅目赤肝火內(nèi)熾表現(xiàn)外，還伴有渴欲飲水、心煩易怒、溲黃便秘等癥。肝火攜氣血上逆循肝膽經(jīng)上延頭面，而致“氣血菀于上”，從而導(dǎo)致頭部疼痛；偏頭痛病程長，經(jīng)久難愈，疼痛發(fā)作時難以忍受，病人情緒極易產(chǎn)生波動，情志失調(diào)、肝郁化火，上沖巔頂，循環(huán)往復(fù)，加重頭痛程度。

清代張璐《張氏醫(yī)通》提到“經(jīng)行輒頭痛”，意指經(jīng)期出現(xiàn)頭痛為主癥者。因此月經(jīng)性偏頭痛命名為“經(jīng)行頭痛”，該病之中醫(yī)病機(jī)，可從女子月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，即“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖功能失調(diào)角度加以闡釋。即由腎為主導(dǎo)，天癸調(diào)節(jié)，通過沖任通盛、相資，由胞宮體現(xiàn)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點(diǎn)。腎虛常是該生殖軸功能失調(diào)的“病機(jī)之本”。表現(xiàn)為女性月經(jīng)方面，各種月經(jīng)周期、經(jīng)量紊亂，也可出現(xiàn)由月經(jīng)伴發(fā)的各種疾病(包括經(jīng)行頭痛)。月經(jīng)性頭痛病人雌二醇水平下降，其中醫(yī)病機(jī)認(rèn)為與中醫(yī)“腎虛”而致天癸不足所造。若再適逢經(jīng)期調(diào)攝不當(dāng)，沖任氣血運(yùn)行失調(diào)更易導(dǎo)致經(jīng)行頭痛，又久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，故頭部刺痛綿綿難愈。因此，由“腎精虧虛、沖任失調(diào)”而致“肝火上炎、瘀血阻絡(luò)”的病機(jī)演變，是月經(jīng)性偏頭痛區(qū)別其他類型偏頭痛的病機(jī)特點(diǎn)[9]。

基于偏頭痛“肝火”病機(jī)，結(jié)合月經(jīng)性偏頭痛特有機(jī)制，本研究以“補(bǔ)益腎精、調(diào)補(bǔ)沖任、清瀉肝火、活血化瘀”為總治則的“疏肝補(bǔ)腎瀉火湯”治療月經(jīng)性偏頭痛。方解如下：以丹梔逍遙散為基本方清熱疏肝瀉火；加入川芎、細(xì)辛、香白芷為引經(jīng)藥，除頭部疼痛；再配以蔓荊子味苦辛而散風(fēng)熱利頭目；佐以醋制延胡索，活血止痛行氣。針對“腎精虧虛、沖任失調(diào)”之特殊病機(jī)，加入茺蔚草、仙靈脾、黃藤子等。茺蔚草乃活血調(diào)經(jīng)入厥陰血分之圣藥，實(shí)驗(yàn)證明茺蔚草具有抗血小板聚集、溶解纖維蛋白、抑制凝血因子、改善微循環(huán)和血液流變性[9]。仙靈脾溫補(bǔ)腎陽、黃藤子補(bǔ)腎益精，現(xiàn)代藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，仙靈脾和黃藤子均具有性激素樣作用，可增加雌性小鼠的子宮分量增加，雌二醇(E2)含量亦有升高[10]，具有較溫和的、通過卵巢起作用的雌激素活性作用。治療過程應(yīng)先對病人進(jìn)行健康宣教，認(rèn)識到偏頭痛雖難以控制，但可有效預(yù)防。預(yù)防措施是觀察并記錄誘發(fā)原因，盡可能在日后生活中避免，明顯降低偏頭痛的發(fā)作頻率和疼痛程度。這些誘發(fā)因素包括：睡眠失衡；進(jìn)食巧克力、熏魚、高蛋白和高脂肪食品、紅酒；動怒發(fā)火等。經(jīng)前需保持心情愉悅，多聽舒緩音樂；避免食用生冷海鮮、強(qiáng)光照射，洗發(fā)后及時吹干，生活態(tài)度需樂觀積極[11]。非月經(jīng)期可進(jìn)行適度有氧運(yùn)動如慢跑、游泳、騎車等，促使內(nèi)啡肽釋放，對減少月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛的發(fā)作大有裨益[2]。

相關(guān)研究報(bào)道，偏頭痛病人腦電圖(electroencephalogram，EEG)檢查明確異常腦電發(fā)生率不高，主要與癇性頭痛發(fā)作鑒別。偏頭痛發(fā)作期以大腦半球前部額區(qū)中至高幅4～7 Hz慢波陣發(fā)增多為主[12]。有研究結(jié)果顯示，18例發(fā)作間期腦電背景活動無異常，8例正處于頭痛發(fā)作期，腦電背景呈現(xiàn)中度異常：其中5例出現(xiàn)較多高幅之4～7 Hz慢波活動陣發(fā)。經(jīng)3個月治療后此5例復(fù)查腦電圖中至高幅之慢波活動較前減少[13]。

由于本研究時間較短，樣本量有限，待今后設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿し〝U(kuò)大樣本量，科學(xué)評價(jià)該湯藥的臨床療效及安全性，為中醫(yī)藥發(fā)展奠定基礎(chǔ)。