強(qiáng)化極化液對急性心肌梗死病人介入治療后心肌再灌注及炎性因子的影響

急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的心血管疾病之一，也是心肌梗死的主要類型。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)開通相關(guān)梗死血管，恢復(fù)冠狀動脈前向血流，縮小梗死面積，改善病人預(yù)后，是目前臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死直接且有效的手段[1]。有研究表明，冠狀動脈血運(yùn)恢復(fù)再通后，缺血再灌注損傷導(dǎo)致心肌組織再灌注不全，血流減慢甚至無復(fù)流，嚴(yán)重影響病人心功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。強(qiáng)化極化液不僅通過間質(zhì)彌散提供心肌營養(yǎng)，保護(hù)心肌，還可減少心肌細(xì)胞缺血后凋亡，有效改善急性心肌梗死病人心肌功能和心率變異性，降低死亡率[3-4]。強(qiáng)化極化液是否能改善急性心肌梗死急診PCI術(shù)后心肌再灌注的研究較少。本研究探討強(qiáng)化極化液對急性心肌梗死病人介入治療后心肌再灌注及炎性因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月—2017年5月于我院行急診PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死病人116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；急診行PCI治療；年齡<80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死；既往有心功能衰竭；存在活動性肝病、嚴(yán)重腎功能損傷、心肌病等；合并全身免疫性疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、各種急慢性感染、惡性腫瘤等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有病人分為觀察組和對照組，各58例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，病人及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法 兩組均給予急性心肌梗死急診PCI治療及常規(guī)治療(包括抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張冠狀動脈、降脂及對癥支持治療)。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用強(qiáng)化極化液(10%葡萄糖溶液500 mL+門冬氨酸鉀鎂20 mL+10%氯化鉀注射液10 mL+胰島素10 U)靜脈輸注，每日1次，連續(xù)治療7 d。對照組給予相同劑量的0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病變支數(shù)、置入支架情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間；比較兩組心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級、再灌注心律失常、心電圖ST段回落(STR)發(fā)生情況。TIMI分級：0級為閉塞遠(yuǎn)端血管未見前向血流灌注；Ⅰ級為病變遠(yuǎn)端血管可見向前血流灌注，但未充盈遠(yuǎn)端血管；Ⅱ級為病變遠(yuǎn)端血管經(jīng)過3個(gè)以上心動周期后才能完全充盈；Ⅲ級為病變遠(yuǎn)端血管在3個(gè)心動周期內(nèi)完全充盈。STR是指PCI后30 min內(nèi)心電圖抬高的ST段回落幅度>50%。再灌注心律失常是指球囊擴(kuò)張后30 min內(nèi)出現(xiàn)的心律失常(包括竇性心動過緩、心室纖顫、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯)。比較兩組術(shù)前和術(shù)后24 h、3 d、7 d、10 d超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、B型腦鈉肽(BNP)、細(xì)胞可溶性凋亡相關(guān)因子(s-FAS)。具體方法如下：分別采集病人術(shù)前和術(shù)后24 h、3 d、7 d、10 d靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清hs-CRP、BNP、s-FAS。觀察兩組治療期間主要心血管不良事件[包括再發(fā)性心絞痛、再發(fā)性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、死亡、嚴(yán)重心律失常(成對和多形性室性期前收縮、非持續(xù)性和持續(xù)性室性心動過速、多形性室性心動過速、心室纖顫)]和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病變位置、置入支架情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較 兩組病變位置、置入支架>1枚比例、球囊擴(kuò)張次數(shù)及發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組病變位置、置入支架情況、球囊擴(kuò)張次數(shù)、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間比較

2.2 兩組TIMI分級、再灌注心律失常和STR發(fā)生情況比較 觀察組TIMI分級和再灌注竇性心動過緩、再灌注室性心動過速、再灌注房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組再灌注心室纖顫發(fā)生率、STR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組TIMI分級、再灌注心律失常和STR發(fā)生情況比較

2.3 兩組主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 兩組主要心血管不良事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

2.4 兩組不同時(shí)間s-FAS、hs-CRP、BNP水平比較 術(shù)前，兩組s-FAS、hs-CRP、BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、3 d、7 d、10 d，觀察組s-FAS、hs-CRP、BNP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組不同時(shí)間s-FAS、hs-CRP、BNP水平比較(±s)

3 討 論

心肌缺血后再灌注是急性心肌梗死有效的治療方式，因此早期接受PCI治療可降低心肌梗死病人不良心血管事件發(fā)生率，顯著改善近期、遠(yuǎn)期預(yù)后。在恢復(fù)冠狀動脈血流同時(shí)，由于血流驟然開通及恢復(fù)，易出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能和代謝的異常、炎性因子的激活，繼而出現(xiàn)缺血后再灌注損傷，最終導(dǎo)致心肌組織灌注損傷。因此心肌梗死病人預(yù)后是由原發(fā)心肌梗死所致的缺血與缺血后再灌注損傷疊加決定。因此合理有效的藥物能顯著降低心肌梗死后缺血再灌注損傷發(fā)生率，改善預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，觀察組心肌再灌注指標(biāo)(TIMI分級、再灌注心律失常發(fā)生情況)顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明強(qiáng)化極化液能顯著改善急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心肌再灌注損傷情況。強(qiáng)化極化液從改善心肌能量代謝角度治療心肌梗死。相關(guān)研究結(jié)果表明，極化液治療急性心肌梗死病人嚴(yán)重心力衰竭和非致死性心室顫動的發(fā)生顯著低于對照組，死亡率由15.2%降至5.2%[6]。

由于Mg2+作為三磷腺苷的一種輔酶，通過影響細(xì)胞膜K+-Na+-ATP酶，維持細(xì)胞內(nèi)K+、Na+平衡及心肌細(xì)胞功能。強(qiáng)化極化液是在極化液基礎(chǔ)上加入Mg2+。目前普遍認(rèn)為心肌梗死缺血再灌注損傷與細(xì)胞內(nèi)皮損傷、線粒體損傷、氧化應(yīng)激后自由基爆發(fā)、炎癥級聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大、能量代謝障礙、鈣超載、細(xì)胞自噬和壞死及細(xì)胞凋亡等多種病理生理機(jī)制密切相關(guān)[7-9]，且各種機(jī)制在缺血再灌注損傷過程中相互聯(lián)系、相互作用，常因觸發(fā)其中某一個(gè)因素間接導(dǎo)致其他損傷因素出現(xiàn)，最終加重缺血再灌注損傷[10]。

強(qiáng)化極化液改善心肌缺血再灌注的機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①強(qiáng)化極化液通過抑制循環(huán)中血清游離脂肪酸同時(shí)抑制心肌對游離脂肪酸的攝取，同時(shí)通過Mg2+激活K+-Na+-ATP酶及心肌腺苷環(huán)化酶維持線粒體活性，改善心肌代謝[11]；②胰島素加入促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，可恢復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài)及細(xì)胞電生理，達(dá)到穩(wěn)定細(xì)胞膜作用，同時(shí)相對延長有效不應(yīng)期，從而減輕跨膜離子運(yùn)動引發(fā)的再灌注損傷；③Mg2+是Ca2+的天然拮抗劑，強(qiáng)化極化液的應(yīng)用可防止鈣超載發(fā)生，鈣超載是缺血再灌注損傷重要的機(jī)制之一；④細(xì)胞凋亡是缺血再灌注損傷的機(jī)制之一。

本研究結(jié)果表明，強(qiáng)化極化液可顯著降低s-FAS表達(dá)，其中s-FAS是調(diào)控細(xì)胞凋亡的重要因子，說明強(qiáng)化極化液能發(fā)揮一定的抗細(xì)胞凋亡作用，從而減輕缺血再灌注損傷。王志勇等[12-13]研究表明，急性心肌梗死病人行急診PCI聯(lián)合強(qiáng)化極化液治療能顯著降低病人血清s-FAS水平，認(rèn)為強(qiáng)化極化液可能通過減少細(xì)胞凋亡實(shí)現(xiàn)對缺血心肌的保護(hù)作用。本研究結(jié)果表明，強(qiáng)化極化液能顯著降低病人體內(nèi)炎性因子(hs-CRP、BNP)的表達(dá)，減輕炎性反應(yīng)，改善缺血再灌注損傷。因此強(qiáng)化極化液改善缺血再灌注損傷的機(jī)制可能與多種機(jī)制有關(guān)，這些機(jī)制共同作用最終減輕缺血再灌注損傷，改善急性心肌梗死預(yù)后。

綜上所述，強(qiáng)化極化液可降低急性心肌梗死PCI治療后病人血清s-FAS、hs-CRP、BNP水平，減輕心肌再灌注損傷。