促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升的策略

劉曄

[摘 要]按照高質(zhì)量發(fā)展的要求，“惠民生”中最為重要的是社會(huì)保障制度的不斷高質(zhì)量發(fā)展，在社會(huì)保障體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的人員最多，與參保人員切身利益聯(lián)系最為緊密。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升成為社會(huì)保障體系中重要的研究課題。本文對(duì)于促進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升的實(shí)施進(jìn)行研究，在此基礎(chǔ)上提出對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險(xiǎn)；服務(wù)質(zhì)量提升；實(shí)現(xiàn)策略

1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)概述

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)可簡稱為城鎮(zhèn)醫(yī)保，是城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在如下幾方面：一是具有強(qiáng)制性特點(diǎn)。因?yàn)樗钦鬓k的，保險(xiǎn)金的費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人三方共同承擔(dān)的。二是支付比例和其他保險(xiǎn)形式也存在較大的差別。在一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，它的支付比例為75%；在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其支付比例為60%：在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的支付比例可以達(dá)到50%。城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級(jí)以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。各個(gè)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有所不同。有的地方只接受以單位在職職工和退休人員為團(tuán)體的形式參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不接受個(gè)人參保。針對(duì)這種情況，職工可購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這種情況下購買遵從以下原則。一般而言，進(jìn)醫(yī)院只會(huì)因?yàn)閮深愶L(fēng)險(xiǎn)，一是意外，二是疾病。根據(jù)程度不同，又可分為小意外、大意外和小疾病、大疾病四類。購買意外醫(yī)療險(xiǎn)，基本上大小意外以及小疾病可以應(yīng)付，另外針對(duì)大疾病購買重疾險(xiǎn)。另外，如果是報(bào)銷性質(zhì)的險(xiǎn)種，應(yīng)當(dāng)避免重復(fù)。但給付型的險(xiǎn)種，在經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)，可以多多益善。隨著國家有關(guān)的法律法規(guī)以及紀(jì)律條例的不斷完善，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、信息管理等方面更加高效規(guī)范，對(duì)于確保城鎮(zhèn)職工個(gè)人的基本養(yǎng)老保障權(quán)益，促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行發(fā)揮了非常重要的作用。

2 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量提升的實(shí)施

在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升實(shí)施過程中，應(yīng)從充分調(diào)查研究、確定實(shí)施方案、進(jìn)行實(shí)施監(jiān)督、做好實(shí)施后評(píng)估等四個(gè)方面進(jìn)行開展與實(shí)施。一是充分調(diào)查研究，要對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的基本情況、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員特征、醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的需求和愿望的各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容和指標(biāo)進(jìn)行充分的調(diào)查研究，通過收集材料和數(shù)據(jù)，整理材料和數(shù)據(jù)，分析材料和數(shù)據(jù)為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升的具體實(shí)施提供有益的決策參考依據(jù)。二是確定實(shí)施方案，對(duì)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，通過具體的實(shí)施方案逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升，在方案的制定過程中要依據(jù)調(diào)查研究的結(jié)果，并結(jié)合區(qū)域發(fā)展實(shí)際，制定能夠切實(shí)完善當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升的四是方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)水平提升為導(dǎo)向的體系完善方案。三是進(jìn)行實(shí)施監(jiān)督，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升的實(shí)施過程中重點(diǎn)在于監(jiān)督，對(duì)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升方案的執(zhí)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正問題，從而保證方案執(zhí)行的實(shí)效性。在監(jiān)督的過程中，應(yīng)采取自身監(jiān)督與外部監(jiān)督相結(jié)合的方式，一方面由管理與服務(wù)部門的內(nèi)部人員按照相關(guān)制度進(jìn)行規(guī)范化、質(zhì)量化監(jiān)督，另一方面，對(duì)于管理與服務(wù)的質(zhì)量聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)或相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行客觀的監(jiān)督，以此實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升。四是做好實(shí)施后評(píng)估工作。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升是一個(gè)動(dòng)態(tài)漫長的過程，而城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升方案相對(duì)于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升則是一個(gè)靜態(tài)的過程，因此，在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升實(shí)施完成后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，總結(jié)效果明顯的經(jīng)驗(yàn)，分析實(shí)施成效不明顯的問題，進(jìn)行科學(xué)、客觀的總結(jié)分析，為不斷完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升提供決策參考依據(jù)。

3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量提升的對(duì)策建議

按照高質(zhì)量發(fā)展的要求，“惠民生”中最為重要的是社會(huì)保障制度的不斷高質(zhì)量發(fā)展，在養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育五大保障體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的人員最多，與參保人員切身利益聯(lián)系最為緊密。因此，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升成為社會(huì)保障體系中重要的研究課題，通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量的提升能夠使城鎮(zhèn)職工解除后顧之憂，在醫(yī)療、養(yǎng)老等方面得到充分的社會(huì)保障，為更好的服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供了保障。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升的具體實(shí)施中，一是完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、服務(wù)制度和監(jiān)督制度，通過制度建設(shè)促進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升建設(shè)和完善有據(jù)可依，執(zhí)行有力，監(jiān)督到位，真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量提升城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量提升目標(biāo)和要求。在制度的建立與完善過程中，應(yīng)將重點(diǎn)放在管理科學(xué)化、規(guī)范化建設(shè)上，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)在服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)致化、全面化上進(jìn)行創(chuàng)新制定，從而實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量提升目標(biāo)和要求。二是在擴(kuò)大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的范圍和內(nèi)容上不斷創(chuàng)新，真正實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量能夠與人民日益增長的美好生活愿望相適應(yīng)，使城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群真正享受到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量提升所帶來的紅利。三是不斷改進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，適時(shí)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)真正為城鎮(zhèn)職工提供社會(huì)保障的初心與要求。在服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，應(yīng)以參保人員的切身利益為出發(fā)點(diǎn)，充分考慮參保人員的實(shí)際需求和愿望，最大限度的通過管理和服務(wù)兩個(gè)方面提升質(zhì)量。四是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)深度融合，共同服務(wù)城鎮(zhèn)職工的形式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)上進(jìn)行創(chuàng)新研究與實(shí)現(xiàn)，為進(jìn)一步提升城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量創(chuàng)新開拓新的高質(zhì)量、有效途徑。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)于不特定的多數(shù)人提供的大眾化服務(wù)，在服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量上受到限制。因此，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升的過程中，應(yīng)創(chuàng)新的嘗試將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行融合，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、差異化服務(wù)，從根本上實(shí)現(xiàn)參保人員的利益最大化。五是培養(yǎng)創(chuàng)新服務(wù)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人才，提高專業(yè)技術(shù)人才的綜合素養(yǎng)和專業(yè)技術(shù)能力，使之更好的服務(wù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升的關(guān)鍵在于從業(yè)人員，對(duì)于高質(zhì)量導(dǎo)向下的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展而言，專業(yè)人才是重要的保障，在管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升的過程中，應(yīng)根據(jù)發(fā)展的實(shí)際情況和實(shí)際需要，在管理人才、財(cái)會(huì)人才、審計(jì)人才等與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)各個(gè)相關(guān)環(huán)節(jié)上進(jìn)行人才培養(yǎng)，一方面要對(duì)現(xiàn)有的人才進(jìn)行專業(yè)技術(shù)能力培訓(xùn)，另一方面，根據(jù)工作的實(shí)際需要引入相關(guān)的專業(yè)人才，通過內(nèi)部培訓(xùn)與外部引進(jìn)的協(xié)同發(fā)展思路實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平與服務(wù)質(zhì)量提升。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁康.新醫(yī)改形勢下醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算管理思路與實(shí)踐[J].會(huì)計(jì)之友，2018（5）：75-76.

[2]田立啟，王洪濤，畢若孟，等.新形勢下公立醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理的探索[J].價(jià)格理論與實(shí)踐，2017（2）：56-57.

[3]甘露.新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的強(qiáng)化思路解讀[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017（17）：174-175.

[4]劉悅.新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理的強(qiáng)化思路解讀[J].新商務(wù)周刊，2017（7）：82-83.