孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離患者的角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)參數(shù)

種澤龍，陳 松

作者單位:(300020)中國天津市眼科醫(yī)院 南開大學(xué)附屬眼科醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院

0 引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenousretinal detachment，RRD)是一種嚴(yán)重的眼部疾病，可以并發(fā)脈絡(luò)膜脫離(choroidal detachment，CHD)。以往的國外文獻(xiàn)報(bào)道脈絡(luò)膜脫離僅發(fā)生于2%～4.5%的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者［1－4］，在中國發(fā)病率為 1.5% ～18.1%［5］。脈絡(luò)膜脫離常發(fā)生在高度近視、無晶狀體眼、人工晶狀體眼、高齡的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者［6－7］。脈絡(luò)膜脫離可合并低眼壓、葡萄膜炎和增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。角膜內(nèi)皮位于角膜的后表面，在維持角膜的透明性以形成清晰的物像方面具有重要的作用。眼外傷和眼部圍手術(shù)期相關(guān)因素可以影響角膜的內(nèi)皮細(xì)胞密度(corneal endothelial cell density，CED)，有報(bào)道白內(nèi)障手術(shù)后 CED 減少 5% ～15%［8－9］，玻璃體切割手術(shù)后CED減少1%～4%［10－11］。以往有關(guān)青光眼高眼壓狀態(tài)和正常眼壓性青光眼患者角膜內(nèi)皮變化的報(bào)道［12－14］較多，但有關(guān)低眼壓狀態(tài)特別是孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離(RRD－CHD)時(shí)角膜內(nèi)皮變化方面的報(bào)道鮮見。本研究通過角膜內(nèi)皮鏡觀察RRD－CHD患者和正常人的角膜內(nèi)皮形態(tài)，以期發(fā)現(xiàn)RRD－CHD持續(xù)低眼壓狀態(tài)下角膜內(nèi)皮的生物學(xué)特點(diǎn)。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)收集我院2013－01/2018－12住院患者中RRD－CHD患者70例70眼，分為無高度近視組(A組)38眼38眼，高度近視組(B組)32例32眼。另收集正常組(C組)36例36眼。RRD－CHD患者納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～40歲;病程7d～12wk;原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離并發(fā)脈絡(luò)膜脫離;高度近視組屈光度均＞－6.00D。正常對照組納入標(biāo)準(zhǔn):屈光度為+1.00～－1.00D。排除標(biāo)準(zhǔn):所有研究對象均排除青光眼、白內(nèi)障等眼部疾病、眼部手術(shù)史、激光治療史、高血壓、糖尿病、心臟病等其他全身疾病及外傷史。本研究經(jīng)天津市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有觀察對象均已簽署知情同意書。

1.2 方法 使用SP－3000P型非接觸式角膜內(nèi)皮鏡行角膜內(nèi)皮照相，每只眼連續(xù)拍照3次，各選一張最清楚的照片輸入微機(jī)圖像分析系統(tǒng)。采用區(qū)域增強(qiáng)的方法，計(jì)數(shù)位于角膜中央?yún)^(qū)域的細(xì)胞50～100個(gè)，由系統(tǒng)自帶的軟件計(jì)算出各組角膜內(nèi)皮細(xì)胞的最小面積(Smin)、最大面積(Smax)、平均面積(Savg)、細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、細(xì)胞面積變異系數(shù)(coefficient of variability，CV)、內(nèi)皮細(xì)胞平均密度(cell density，CD)及六角形細(xì)胞比例(hexagonality，HG)。所有被檢者均由同一人員進(jìn)行角膜內(nèi)皮鏡檢查。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行分析。首先進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)分布檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，三組間的比較采用單因素方差分析，若存在差異采用LSD－t檢驗(yàn)進(jìn)行組間兩兩比較。性別比例的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。A、B兩組及RRD－CHD組的角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)與眼壓、眼軸、病程之間的相關(guān)性分析應(yīng)用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的基本情況 三組性別比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.002，P=0.99)。三組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.031，P＞0.05)。三組眼壓、眼軸比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 RRD－CHD患者和正常組的角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)參數(shù)比較 兩組 Smin、Smax、Savg、SD、CV 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組平均細(xì)胞密度、六角形細(xì)胞比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表2。

2.3 三組患者的角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)參數(shù)比較 三組Smin、Smax、Savg、SD、CV 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組的CD、HG與B組、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。B組的CD、HG與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 3。

2.4 A組角膜內(nèi)皮形態(tài)參數(shù)與眼壓、眼軸和病程的相關(guān)性分析 在A組患者中，SD與眼軸(rs=－0.426，P＜0.01)、CV與眼軸(rs=0.494，P＜0.01)、CD與眼壓(rs=－0.025，P＜0.05)、CD 與眼軸(rs=0.368，P＜0.05)、六角形細(xì)胞比例與病程(rs=0.552，P＜0.05)均存在相關(guān)性，見表4。

2.5 B組角膜內(nèi)皮形態(tài)參數(shù)與眼壓、眼軸和病程的相關(guān)性分析 在B組患者中，Smax與眼軸(rs=0.428，P＜0.05)、SD與眼軸(rs=0.381，P＜0.05)、CV 與眼軸(rs=0.571，P＜0.01)、六角形細(xì)胞比例與眼軸(rs=－0.527，P＜0.01)、六角形細(xì)胞比例與病程(rs=0.541，P＜0.01)、Smin與病程(rs=0.432，P＜0.05)均存在相關(guān)性，見表5。

2.6 RRD－CHD患者角膜內(nèi)皮形態(tài)參數(shù)與眼壓、眼軸和病程的相關(guān)性分析 在RRD－CHD患者中，SD與眼軸(rs=0.236，P＜0.05)、CV 與眼軸(rs=0.159，P＜0.05)、六角形細(xì)胞比例與病程(rs=0.142，P＜0.05)、Smax與眼壓(rs=－0.314，P＜0.01)均存在相關(guān)性，見表 6。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離如果持續(xù)性低眼壓可導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離，多合并睫狀體脫離和葡萄膜炎，導(dǎo)致眼壓進(jìn)一步降低并形成低眼壓的惡性循環(huán)狀態(tài)［15］。葡萄膜炎時(shí)血管擴(kuò)張，炎性滲出物附著于角膜內(nèi)皮上，可引起角膜損傷，導(dǎo)致角膜中央內(nèi)皮細(xì)胞減少和角膜內(nèi)皮形態(tài)改變［16］，進(jìn)而造成基質(zhì)水腫、角膜混濁、角膜大皰性病變，嚴(yán)重影響視功能。為了解RRD－CHD持續(xù)低眼壓狀態(tài)下的角膜內(nèi)皮變化，本研究應(yīng)用角膜內(nèi)皮鏡觀察RRD－CHD患者的角膜內(nèi)皮生物學(xué)改變。

本研究最主要的發(fā)現(xiàn)即RRD－CHD患者持續(xù)低眼壓狀態(tài)下角膜內(nèi)皮細(xì)胞的六角形細(xì)胞比例和平均細(xì)胞密度均較正常組明顯降低，這一結(jié)果與王建萍等［16］報(bào)道的前葡萄膜炎時(shí)六角形細(xì)胞比例明顯下降是一致的。但本研究探討的RRD和CHD雙重因素的影響下發(fā)生的低眼壓，是一種持續(xù)低眼壓的惡性循環(huán)狀態(tài)，比單純的葡萄膜炎導(dǎo)致的低眼壓狀態(tài)更為嚴(yán)重，是本研究區(qū)別于以往研究的獨(dú)特之處。在我們的結(jié)果中，有高度近視的RRD－CHD患者的CD明顯低于正常組，Savg、CV與正常組比較均無明顯差異，這一結(jié)果與陳雅瓊等［17］的研究結(jié)果不同，可能與研究對象的年齡、是否合并RRD－CHD和葡萄膜炎有關(guān)。六角形細(xì)胞比例可以提示角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變異情況，是衡量角膜內(nèi)皮受損的敏感指標(biāo)之一［18］。當(dāng)角膜內(nèi)皮受損嚴(yán)重，如老化、內(nèi)皮損傷或疾病導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度小于500個(gè)/mm2時(shí)，內(nèi)皮的功能不再能被代償，會(huì)出現(xiàn)不可逆的角膜內(nèi)皮失代償，造成大皰性角膜病變［19］。本研究中，RRD－CHD患者細(xì)胞面積變異系數(shù)與正常組無明顯差異，其角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度明顯降低，但沒有1例出現(xiàn)大皰性角膜病變。因此，我們推測RRD－CHD可影響角膜內(nèi)皮的形態(tài)，但沒有影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能。

表1 三組患者的基線資料

表2 RRD－CHD患者和正常組的角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)資料比較

表2 RRD－CHD患者和正常組的角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)資料比較

組別 Smin(μm2) Smax(μm2) Savg(μm2) SD(μm2) CV(%) CD(個(gè)/mm2) HG(%)RRD－CHD 組 111.00±4.42 912.60±35.09 399.10±15.37 161.00±10.95 37.43±0.92 2665.00±64.54 48.46±1.09正常組 108.25±9.44 833.25±22.12 373.50±6.58 136.33±26.35 35.78±5.36 2701.00±45.30 56.92±1.44 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001

表3 三組患者的角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)資料比較

表3 三組患者的角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)資料比較

注:A組:無高度近視組;B組:高度近視組;C組:正常組。aP＜0.05，bP＜0.001 vs C組;dP＜0.001 vs B組。

組別 Smin(μm2) Smax(μm2) Savg(μm2) SD(μm2) CV(%) CD(個(gè)/mm2) HG(%)A 組 106.93±28.68 856.88±166.44 357.71±41.58 131.64±38.41 36.48±7.85 2842±382.4a，d 48.11±9.04a，d B 組 115.84±44.97 978.88±387.90 448.25±173.61 195.88±120.82 38.56±7.41 2455±624.9b 48.88±9.26a C 組 108.25±9.44 833.25±22.12 373.50±6.58 136.33±26.35 35.78±5.36 2701±45.3 56.92±1.44 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 A組角膜內(nèi)皮形態(tài)參數(shù)與眼壓、眼軸和病程之間的Spearman秩相關(guān)性

表5 B組角膜內(nèi)皮形態(tài)參數(shù)與眼壓、眼軸和病程之間的Spearman秩相關(guān)性

表6 RRD－CHD患者角膜內(nèi)皮形態(tài)參數(shù)與眼壓、眼軸和病程之間的Spearman秩相關(guān)性

在我們的研究中，B組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度明顯低于C組(P＜0.001)，而且RRD－CHD患者低眼壓狀態(tài)下角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度明顯降低，這一結(jié)果和王建萍等［16］的研究相符，提示RRD－CHD患者合并葡萄膜炎，能導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞減少和角膜內(nèi)皮形態(tài)改變。但是我們的結(jié)果中A組的角膜內(nèi)皮細(xì)胞平均密度均明顯高于B組(P＜0.001)和 C組(P＜0.05)，可能與 A組患者年齡為20～40歲，其角膜內(nèi)皮代償功能良好有關(guān)，因此我們推測青壯年患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞可能具有較好的代償能力。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)RRD－CHD患者角膜內(nèi)皮的SD和CV均與眼軸相關(guān)、六角形細(xì)胞比例與病程相關(guān)、Smax與眼壓相關(guān)，無高度近視的RRD－CHD患者CD與眼軸、眼壓均相關(guān)，有高度近視的RRD－CHD患者的Smax和HG均與眼軸相關(guān)、Smin與病程相關(guān)。提示眼軸、病程和眼壓可影響RRD－CHD患者角膜內(nèi)皮形態(tài)學(xué)參數(shù)。我們的結(jié)果與郭艷等［20］報(bào)道的CD、HG、CV均是反映病程的敏感因素是相符的。雖然我們研究的RRD－CHD患者與郭艷等研究的糖尿病患者不同，但由此可以推論，SD、CD、HG和CV均是衡量角膜內(nèi)皮受損的量化指標(biāo)，均能反映角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損的程度。

本研究的不足之處是連續(xù)性收集病例，沒有進(jìn)行隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。而且，我們納入的病例數(shù)量不多，有待進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。此外，本研究沒有對影響RRD－CHD患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的因素進(jìn)行全面的分析，有待進(jìn)一步探討影響其機(jī)制方面的深入研究?？傊覀冄芯堪l(fā)現(xiàn)RRD－CHD患者持續(xù)低眼壓狀態(tài)下角膜內(nèi)皮細(xì)胞的HG和CD均明顯降低，角膜內(nèi)皮的形態(tài)學(xué)改變可能與眼軸、病程、眼壓這三個(gè)因素相關(guān)。這一結(jié)果將為研究一系列低眼壓疾病狀態(tài)下角膜內(nèi)皮的生物學(xué)改變以及檢測角膜內(nèi)皮CD、HG、CV和SD進(jìn)行術(shù)前角膜內(nèi)皮狀態(tài)評估，了解疾病進(jìn)展情況與指導(dǎo)用藥等方面提供了有價(jià)值的參考依據(jù)。