盡早電除顫對院內(nèi)心搏驟停患者搶救成功率的影響

喬秋萍，邵 芳，戴付敏

(阜外華中心血管病醫(yī)院冠心病五病區(qū)，河南 鄭州 451464)

心血管病是嚴(yán)重危害人民健康和生命的疾病，具有高病死率和高致殘率。2017年6月《中國心血管病報告2016》中指出，心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.01%，城市為42.61%[1]。心搏驟停是一種威脅人類生命的急癥，臨床也稱之為突發(fā)性心搏驟?；蛞馔庑孕牟E停。心搏驟停需立即搶救，搶救不及時可能引發(fā)患者腦組織損傷，嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致死亡。電除顫指采用一定量的脈沖電流在極短時間內(nèi)對患者采用電擊方式進(jìn)行除顫[2]。近年來，盡管針對心肺復(fù)蘇(cardiac pulmonary resuscitation，CPR)進(jìn)行了大量研究，但無論是院外心搏驟停還是院內(nèi)心搏驟停，自主循環(huán)恢復(fù)率和患者存活率仍較低[3]。美國和歐洲的院內(nèi)心搏驟停患者存活率為7%～26%[4]，院外心博驟?；颊叽婊盥蕛H為5%～20%[5]。研究顯示，北京市院外心博驟停和院內(nèi)心博驟停患者出院存活率分別為1.3%和9.1%[6]。目前，我國尚無大規(guī)模CRP患者的臨床數(shù)據(jù)，且相關(guān)大規(guī)模多中心臨床研究也較少。如何提高心搏驟停患者的搶救成功率是我國乃至全球醫(yī)務(wù)工作者面對的難題，本研究旨在探討盡早電除顫對院內(nèi)心搏驟?；颊邠尵瘸晒β实挠绊?。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至2018年10月阜外華中心血管病醫(yī)院心內(nèi)科收治的院內(nèi)心博驟?；颊?3例為研究對象，其中男11例，女2例，年齡42～85歲。原發(fā)疾?。杭毙孕募」Ｋ?例，擴張型心肌病1例，肥厚型非梗阻性心肌病1例，缺血性心肌病1例，急性冠狀動脈綜合征5例，心房顫動2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病、高血壓、腦梗死、腎功能不全1例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集從醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、病史、檢查資料等。

1.2.2 電除顫能量選擇使用飛利浦M4735A型除顫儀(雙向波)，除顫起始能量200 J?；颊哐雠P位，四肢自然舒展，胸部常規(guī)清潔，涂抹導(dǎo)電膏，放置電極板。未恢復(fù)竇性心律則再次除顫，能量保持200 J。除顫次數(shù)1～5次。 電除顫之前連接好除顫儀，并確定儀器正常運轉(zhuǎn)，除去患者身上衣物，充分暴露胸壁，涂抹導(dǎo)電膏后放置電極板，確保電極板與患者胸壁粘貼無縫隙且牢固，確保電極之間干燥無導(dǎo)電異物，避免觸電誤傷[7]。

2 結(jié)果

2.1 電除顫前心律失常的類型結(jié)果見表1。心搏驟停發(fā)作時發(fā)生心室顫動7例，心臟停搏2例，4例未佩戴心電監(jiān)護(hù)儀，發(fā)現(xiàn)心搏驟停，電除顫之后連接心電監(jiān)護(hù)儀，其中1例連接心電監(jiān)護(hù)儀后已轉(zhuǎn)為竇性心律；2例連接心電監(jiān)護(hù)儀后發(fā)現(xiàn)仍為心室顫動，再次給予電除顫；1例因心搏驟停發(fā)生在病房負(fù)一樓餐廳走廊，無法立即電除顫，在不間斷CRP基礎(chǔ)上將患者接回病房，用時6 min，立即給予電除顫后連接心電監(jiān)護(hù)儀，心電示波呈一直線，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸及腎上腺素、阿托品、多巴胺、尼可剎米等藥物應(yīng)用，并再給予2次電除顫仍未復(fù)蘇成功。

2.2 心搏驟停至開始電除顫的時間及電除顫次數(shù)結(jié)果見表1。12例患者心搏驟停后2 min內(nèi)實施電除顫，1例心搏驟停后6 min實施電除顫。4例患者給予1次電除顫成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；5例患者給予2次電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；2例患者給予3次電除顫成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；1例給予5次電除顫后仍未復(fù)蘇成功，中間出現(xiàn)過竇性心律，之后再次心臟停搏；1例心臟停搏6 min后給予3次電除顫，復(fù)蘇未成功。

2.3 CRP復(fù)蘇成功率以神志清醒為標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇成功11例，無任何后遺癥，均痊愈出院；死亡2例，復(fù)蘇成功率為84.6%(11/13)。

表1 13例心搏驟停患者臨床資料

Tab.1 Clinical data of the thirteen patients with cardiac arrest

病例性別年齡/歲臨床診斷除顫前心律失常類型除顫次數(shù)搶救用藥心搏驟停至 除顫時間/s 除顫至復(fù)蘇 成功時間/min 1男42急性冠狀動脈綜合征心室顫動2胺碘酮、硝普鈉3032男57缺血性心肌病心臟停搏1胺碘酮6733男60急性冠狀動脈綜合征心室顫動2胺碘酮11024女85冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病、高血壓、腦梗死、腎功能不全心臟停搏5腎上腺素、阿托品、多巴胺、尼可剎米55-5男49擴張型心肌病未戴心電監(jiān)護(hù)儀2胺碘酮571.56男52急性前間壁心梗心室顫動3嗎啡、胺碘酮39177女71急性冠狀動脈綜合征未戴心電監(jiān)護(hù)儀3腎上腺素、阿托品、氯化鉀、胺碘酮9798男54心房顫動心室顫動2胺碘酮5549男69急性非ST段抬高型心梗心室顫動1嗎啡、胺碘酮35210男60急性冠狀動脈綜合征未戴心電監(jiān)護(hù)儀1胺碘酮60311男65急性冠狀動脈綜合征心室顫動1胺碘酮、氯化鉀372.2512男54陣發(fā)性心房顫動心室顫動2胺碘酮51513男47肥厚型非梗阻性心肌病未戴心電監(jiān)護(hù)儀3腎上腺素、阿托品、多巴胺、尼可剎米360-

注：“-”表示搶救未成功。

3 討論

心搏驟停時除了有效的心臟按壓和呼吸支持，盡早電除顫是心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。85%的成人心臟性猝死是心室顫動所致[8]。心搏驟停4 min內(nèi)是CPR的黃金時段，能否及時有效地實施CPR以及在CPR過程中盡早使用電除顫是提高復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵[9]。以往，CPR中使用的搶救順序為暢通氣道(airway，A)、人工呼吸(breathing,B)、建立循環(huán)(compression,C)、體外電除顫 (defibrillation,D)。這一順序影響電除顫的早期使用，進(jìn)而影響了CPR的成功率[10]。本研究在CPR中使用的順序為D、C、A、B，使心肺腦復(fù)蘇的成功率明顯提高。

在心血管疾病急救中一般都遵循4個早期的治療原則[10]：早期識別、早期求救、早期CPR與早期電除顫。因心室顫動是心搏驟停最常見的原因，因此，要保障患者生命安全必須4個原則緊密連接，不能出現(xiàn)任何疏漏。盡早對心搏驟?；颊哌M(jìn)行電除顫能有效提升搶救效果。已有研究證實，電除顫時間每延遲1 min，CRP成功率會下降7%～10%；反之，在患者發(fā)生心搏驟停后1 min內(nèi)給予電除顫，能提升CRP成功率至90%以上[11]。隨著盡早電除顫在心搏驟?；颊咧械钠占芭c應(yīng)用，心搏驟停患者的預(yù)后已有明顯改善。

自動體外除顫為上世紀(jì)80年代末發(fā)明的院前發(fā)病現(xiàn)場除顫技術(shù)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，其臨床應(yīng)用日益成熟與廣泛，且其系統(tǒng)應(yīng)用也逐漸增加。自動體外除顫主要包括心臟節(jié)律分析與電擊指令2個系統(tǒng)[17]，心臟節(jié)律分析可建議進(jìn)行電除顫的時間，操作者只需要在建議除顫時間內(nèi)按“電擊”按鈕即可完成除顫操作。這就大大縮短了除顫時間與操作過程，提升了搶救成功率。使用自動體外除顫必須要在患者發(fā)生心搏驟停后，因患者體位變動及瀕死呼吸人工信號會影響自動體外除顫判斷結(jié)果，導(dǎo)致自動體外除顫自動放電，影響搶救效果。

目前，自動體外除顫主要包括單相波與雙相波2種除顫波形，2種波形對能量的需求不同，單相波主要為單向電流，根據(jù)電流的衰減速率可以再將其分為逐漸衰減與瞬時衰減；雙相波包含2個電流脈沖，2個電流脈沖方向相反。一般情況下，單相波能量序列設(shè)定為200 J，第2次為200～300 J，第3次為300～360 J，隨著次數(shù)的增加而增加能量能夠提高成功可能性，還能夠降低患者因電擊帶來的損傷。但本研究發(fā)現(xiàn)，能量序列建議設(shè)置為每次 200 J，可有效降低電擊損傷，且不會影響除顫效果。

評價電除顫是否對心搏驟停患者有效，需要對心率進(jìn)行數(shù)據(jù)采集[12]。作者認(rèn)為，對心搏驟?；颊唠姵澬ЧM(jìn)行評定時，需要按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行波形采集。電除顫系指在電擊后5 s內(nèi)未發(fā)生心室顫動波形，這是電除顫成功標(biāo)準(zhǔn)中不可缺少的一項。在對心搏驟?；颊哌M(jìn)行電擊后，心搏停止或無心室顫動的電活動也可判定為除顫成功。研究認(rèn)為，在除顫成功后心室顫動停止時間比較容易監(jiān)測到，且在這一時間段內(nèi)，電擊對心室顫動的作用效果受如胸外心臟按壓、人工呼吸、藥物等措施影響較小[13]。

本研究結(jié)果顯示，心搏驟?；颊咝性缙陔姵澋膹?fù)蘇成功率為84.6%，高于RAKIC等[4]的報道結(jié)果?？紤]原因為：護(hù)士能在患者心搏驟停發(fā)作2 min內(nèi)盡早實施電除顫是CPR成功的關(guān)鍵，因為使心搏驟?；颊呋謴?fù)自主循環(huán)唯一的最好辦法是盡早電除顫。本研究中，復(fù)蘇成功的11例患者均在心內(nèi)科病區(qū)，病區(qū)內(nèi)有很好的CPR技術(shù)和設(shè)備，且醫(yī)生、護(hù)士均熟練掌握CRP技術(shù)和電除顫技術(shù)，并且每位醫(yī)護(hù)人員特別是護(hù)士均有發(fā)現(xiàn)心搏驟停患者要第一時間電除顫的意識，所以自主循環(huán)恢復(fù)的成功率高。11例患者均痊愈出院，無神經(jīng)系統(tǒng)損害等后遺癥。2例患者復(fù)蘇不成功，1例與除顫時間晚有關(guān)，1例與高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜有關(guān)。本組資料表明，及時早期的電除顫是CPR成功的關(guān)鍵，電除顫實施越早，復(fù)蘇效果越好。在除顫能量選擇上，作者根據(jù)美國心臟協(xié)會推薦首次200 J[14]，因為除顫能量越大，CPR后心肌功能不全和心肌壞死越嚴(yán)重。黃子通[15]研究證明，在心跳驟停后3 min內(nèi)給予除顫，存活率可提高至60%～70%。唐宇等[16]報道，從胸外心臟按壓停止到電除顫放電的這段時間越短，自主循環(huán)恢復(fù)率越高，這段時間為0～20 s的患者，自主循環(huán)恢復(fù)率隨時間延長而急劇下降，中位數(shù)從50%降至8%。行CRP時，應(yīng)盡可能縮短胸外心臟按壓停止到電除顫放電的時間，在不影響電除顫的同時實施開放呼吸道、不間斷胸外心臟按壓、藥物應(yīng)用、保護(hù)重要器官等，從而提高心肺腦復(fù)蘇的成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，13例心搏驟?；颊咧心?1例，女2例；男性發(fā)生年齡段為42～69歲；女性發(fā)生年齡段為71～85歲。因此，在臨床工作中要重視有心臟疾病的中年男性發(fā)生心臟停搏的風(fēng)險。

本研究發(fā)生心搏驟?；颊呔鶃碜杂谛膬?nèi)科，樣本量??；此外，因科室單一，發(fā)生心搏驟停的原因也與心內(nèi)科相關(guān)，無如觸電、腦血管意外等其他原因所致心搏驟?；颊?。以上局限因素導(dǎo)致本研究結(jié)果可能存在一定的偏倚性。作者認(rèn)為，對心搏驟停患者進(jìn)行搶救必須改善傳統(tǒng)搶救方式，堅持4個早期的治療原則，且醫(yī)護(hù)人員要對心搏驟停事件給予充分關(guān)注與重視，準(zhǔn)確掌握心搏驟停先兆；此外，還需對心搏驟停高危人員制定相應(yīng)事件預(yù)警機制，在發(fā)生心搏驟停事件后才能有條不紊地進(jìn)行搶救。

心搏驟?？赡馨l(fā)生在醫(yī)院各個科室，因致病原因較為復(fù)雜，且針對突發(fā)事件引發(fā)心搏驟停難以做到全面預(yù)警，因此，盡早電除顫可在醫(yī)院全體科室中進(jìn)行普及與推廣，以縮短其他科室突發(fā)事件引發(fā)心搏驟停而無法針對性處理而需到有條件科室處理的時間，充分利用黃金4 min，才能提升心搏驟?；颊哳A(yù)后。此外，針對心搏驟?；颊呤欠翊嬖谝惶卓茖W(xué)、有效、實用性高的評估方式或系統(tǒng)，可作為后續(xù)研究重點進(jìn)行探究。最后，建議醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員熟練掌握除顫儀的使用，以應(yīng)對院內(nèi)心搏驟停事件，提高心搏驟?；颊邠尵瘸晒β始邦A(yù)后。