文/任在方
中日醫(yī)院的績(jī)效改革方案從整體大局出發(fā),提出“向管理要效益,向效益要績(jī)效”的調(diào)整方案,力求謀定而后動(dòng),方能事半功倍。
2017年4月8日和2019年6月15日,北京市分別全面實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革。在醫(yī)改大勢(shì)面前,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),與其被動(dòng)等待與接受,失了先機(jī),不如主動(dòng)出擊。作為國(guó)家衛(wèi)生健康委直屬三甲大型綜合醫(yī)院的中日友好醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“中日醫(yī)院”),在迎接和應(yīng)對(duì)醫(yī)改的過(guò)程中,將績(jī)效管理與考核作為醫(yī)院管理的有效指揮棒與助推器,發(fā)揮了重要的杠桿作用。
績(jī)效管理是醫(yī)院管理中最敏感的地帶之一,醫(yī)院輕易不敢碰,卻往往又必須碰。究其原因,一是外部壓力所致。據(jù)統(tǒng)計(jì),2017年北京市醫(yī)改后,中日醫(yī)院的門(mén)診量降幅雖然還略高于北京市三級(jí)醫(yī)院平均水平,但也給醫(yī)院帶來(lái)了不小的影響,醫(yī)院承受著不小的運(yùn)營(yíng)壓力。藥品耗材加成取消、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整、即將到來(lái)的支付方式改革,同樣會(huì)對(duì)醫(yī)院管理理念和機(jī)制產(chǎn)生顛覆性的影響。
二是內(nèi)部調(diào)整所需。中日醫(yī)院的管理體系建設(shè)還有待完善,從醫(yī)院所擁有的規(guī)模、職工人數(shù)和所創(chuàng)造的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益來(lái)看,醫(yī)院當(dāng)時(shí)的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀,可以用兩句話來(lái)概括——“醫(yī)療效果有點(diǎn)低,運(yùn)營(yíng)成本有點(diǎn)高”。從某種程度上說(shuō),這是對(duì)包括中日醫(yī)院在內(nèi)的很多公立醫(yī)院的真實(shí)寫(xiě)照,醫(yī)院亟須進(jìn)行由粗放式管理向精細(xì)化管理的戰(zhàn)略調(diào)整。
對(duì)于中日醫(yī)院來(lái)說(shuō),面臨著外部與內(nèi)部的嚴(yán)峻形勢(shì),主動(dòng)作為,提出“向管理要效益,向效益要績(jī)效”的調(diào)整方案,力求通過(guò)自我變革,謀得先機(jī)。
在調(diào)整的過(guò)程中,醫(yī)院意識(shí)到績(jī)效考核是改革的重要一環(huán),績(jī)效管理可以激勵(lì)和調(diào)動(dòng)全員積極性,能夠更好地體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值,也是醫(yī)院提升效益、降低成本的有效手段。然而,績(jī)效考核的改革與調(diào)整不能是孤立進(jìn)行的,醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效改革,首先要明確改革的原因,即績(jī)效激勵(lì)的重要導(dǎo)向,其次是利用哪些人財(cái)物的資源來(lái)完成改革。謀定而后動(dòng),方能事半功倍。
2016年8月起,中日醫(yī)院全面同步實(shí)施包括醫(yī)療組制(主診醫(yī)師制)、護(hù)理垂直管理、床位調(diào)配中心、績(jī)效改革等在內(nèi)的整體配套制度變革。其中,醫(yī)療組制是變革的核心,是源動(dòng)力;護(hù)理垂直管理是細(xì)化管理、細(xì)化責(zé)任、細(xì)化考核的必需;床位調(diào)配中心則打破內(nèi)部圍墻,實(shí)現(xiàn)資源更高效利用,在醫(yī)院總體規(guī)模不變的情況下,為各個(gè)科室和醫(yī)療組提供更多更高效的醫(yī)療資源;而績(jī)效分配,則是變革的指揮棒和助推器,也是重要的落地手段,醫(yī)院力求建立起更加科學(xué)合理、多方共贏的績(jī)效評(píng)價(jià)制度,驅(qū)動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理。同時(shí),醫(yī)護(hù)分開(kāi)考核,分別設(shè)定符合各自專業(yè)和工作特點(diǎn)、反映工作難度和強(qiáng)度的考核指標(biāo),也讓醫(yī)護(hù)人員有了更多的獲得感、歸屬感和幸福感。
改革實(shí)施后第一個(gè)月,與往年同期相比,醫(yī)院的出院病人數(shù)、平均住院日、手術(shù)量等主要醫(yī)療工作指標(biāo)顯著改善,顯示出改革的強(qiáng)大動(dòng)力,也給全院上下帶來(lái)了強(qiáng)烈的寶貴信心。
績(jī)效改革的成敗關(guān)鍵在于改革方案和實(shí)施路徑。中日醫(yī)院的績(jī)效改革方案從整體大局出發(fā),從醫(yī)護(hù)技教研管等多系統(tǒng)多部門(mén)分別入手,明確績(jī)效導(dǎo)向,科學(xué)設(shè)定指標(biāo),形成統(tǒng)一共識(shí),逐步明確了由不同考核重點(diǎn)、不同考核周期共同構(gòu)成的績(jī)效考核體系。
目前,醫(yī)院設(shè)定了月度、季度、年度三個(gè)不同的考核周期,區(qū)分重點(diǎn),分別選擇適宜的指標(biāo)進(jìn)行考核。其中,月度績(jī)效重點(diǎn)考核效率類指標(biāo),季度績(jī)效重點(diǎn)考核質(zhì)量類指標(biāo),而年度績(jī)效則是對(duì)各個(gè)考核單元醫(yī)、教、研、管等工作的全面綜合考核。此外,醫(yī)院的績(jī)效調(diào)整密切結(jié)合醫(yī)改形勢(shì),將與DRGs相關(guān)的指標(biāo),如反映疾病疑難復(fù)雜程度的CMI和各類消耗指數(shù),以及藥占比、耗占比等與醫(yī)改相關(guān)的關(guān)鍵指標(biāo)用于績(jī)效考核。通過(guò)DRGs指標(biāo)進(jìn)行橫向比較,通過(guò)自身指標(biāo)變化進(jìn)行縱向比較,考核中實(shí)行縱橫相結(jié)合,并適時(shí)調(diào)整各類各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重,逐步增強(qiáng)考核的科學(xué)性,形成越來(lái)越清晰的激勵(lì)導(dǎo)向。
職能部門(mén)的績(jī)效考核一直是各家醫(yī)院在績(jī)效工作中的一個(gè)難點(diǎn),這是由于各個(gè)部門(mén)工作內(nèi)容差異較大,缺乏可比性,較難進(jìn)行全面的客觀績(jī)效評(píng)價(jià)。然而,醫(yī)院在近兩年的改革中,不斷嘗試通過(guò)360評(píng)價(jià)等手段,來(lái)完善職能部門(mén)績(jī)效考核。在季度、年度績(jī)效考核中,由院領(lǐng)導(dǎo)從部門(mén)的工作難度和強(qiáng)度等自然屬性,以及實(shí)際完成工作業(yè)績(jī)對(duì)各個(gè)部門(mén)進(jìn)行評(píng)價(jià),從執(zhí)行、計(jì)劃、領(lǐng)導(dǎo)、教練四個(gè)維度對(duì)職能部門(mén)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行評(píng)價(jià),請(qǐng)分管院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)分管部門(mén)副職負(fù)責(zé)人進(jìn)行評(píng)價(jià),請(qǐng)臨床醫(yī)技科室從服務(wù)的維度對(duì)各個(gè)職能部門(mén)進(jìn)行評(píng)價(jià),請(qǐng)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人自評(píng)、正副職之間互評(píng)、部門(mén)工作人員對(duì)主要負(fù)責(zé)人評(píng)價(jià)。最后,綜合以上評(píng)價(jià)情況,形成每個(gè)部門(mén)、每個(gè)部門(mén)正副職負(fù)責(zé)人分別的最終評(píng)價(jià)結(jié)果,比較好地反映出不同部門(mén)之間的職能風(fēng)險(xiǎn)符合及實(shí)際工作業(yè)績(jī)之間的差異,取得積極的效果。
2016年至今,中日醫(yī)院的這輪績(jī)效改革帶來(lái)了一系列正面效應(yīng)。首先,激發(fā)積極性:醫(yī)護(hù)績(jī)效分開(kāi)考核,醫(yī)生績(jī)效核算到組到人,有效激發(fā)了科室、醫(yī)療組以及每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的積極性,工作效率明顯提升,在規(guī)模沒(méi)有明顯變化的情況下,近幾年來(lái),醫(yī)院的出院病人數(shù)增幅、平均住院日降幅(圖1)等指標(biāo)均在北京市同級(jí)同類醫(yī)院中名列前茅;其次,打破大鍋飯:初步打破了平均主義的觀念及制度,由于考核單元的細(xì)化,從一次核算到二次分配,都是按質(zhì)按量進(jìn)行,各個(gè)主診醫(yī)師組之間的分配結(jié)果差異日益顯現(xiàn),充分體現(xiàn)了責(zé)權(quán)利對(duì)等;再次,倒逼工作規(guī)范:醫(yī)務(wù)人員更加主動(dòng)關(guān)注與績(jī)效考核結(jié)果密切相關(guān)的醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理流程、病案首頁(yè)質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性等;最后,良好的績(jī)效文化正在形成:多勞多得、獎(jiǎng)優(yōu)獎(jiǎng)勤的績(jī)效激勵(lì)導(dǎo)向和評(píng)價(jià)模式逐步深入人心,這對(duì)醫(yī)院效率及效益的提升起到了正向激勵(lì)的作用。
圖1 中日醫(yī)院2018年平均住院日較2017年降幅在各醫(yī)院中排名第一
雖然績(jī)效改革初見(jiàn)成效,但仍有不少問(wèn)題存在。與大多數(shù)公立醫(yī)院一樣,中日醫(yī)院清醒地認(rèn)識(shí)到,當(dāng)前績(jī)效考核與管理工作的最大問(wèn)題依然集中在績(jī)效評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)勵(lì)的不精準(zhǔn)、不均衡上。所以,醫(yī)院還要在正確義利觀的指引下,順應(yīng)醫(yī)改大勢(shì),謀求價(jià)值回歸,不斷完善醫(yī)院的績(jī)效管理體系,更加充分地體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞多得”,更加充分地論功行獎(jiǎng)。
醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力無(wú)非是以下幾點(diǎn):質(zhì)量、安全、效率、成本、學(xué)科,支撐以上要素的,關(guān)鍵還在人才。在下一步的工作中,醫(yī)院要在醫(yī)改的大進(jìn)程中,充分把握好醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略大方向,進(jìn)一步發(fā)揮績(jī)效的指揮棒作用,科學(xué)調(diào)整績(jī)效指標(biāo),通過(guò)權(quán)重調(diào)整,形成更加準(zhǔn)確的導(dǎo)向。比如對(duì)于外科,要鼓勵(lì)醫(yī)生多開(kāi)展外科手術(shù)治療,并且要多做大手術(shù)、難手術(shù);而內(nèi)科則鼓勵(lì)醫(yī)生不斷提升疑難復(fù)雜病癥的診治能力;醫(yī)技科室則要進(jìn)一步提高效率、減少預(yù)約、打破瓶頸,同時(shí)確保質(zhì)量。在調(diào)整的過(guò)程中,以上這些,既要符合醫(yī)改大勢(shì)要求,也要符合醫(yī)院作為委直屬公立醫(yī)院“國(guó)家隊(duì)”的定位。醫(yī)院將采取“成熟一個(gè),調(diào)整一個(gè)”的策略,以確定的合理指標(biāo)和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一各方認(rèn)識(shí),從工作績(jī)效、運(yùn)營(yíng)績(jī)效、管理績(jī)效等多維度進(jìn)行綜合考核。
如今,面臨著醫(yī)改和支付方式改革的巨大壓力,醫(yī)院的績(jī)效改革仍面臨著重大的挑戰(zhàn),績(jī)效工作永無(wú)至善,績(jī)效改革永遠(yuǎn)在路上。