談財政支出流向、投入機制與公共治理創(chuàng)新

文/顧昕

在新醫(yī)改中厲行政府主導(dǎo)的原則是正確的，只不過政府主導(dǎo)并不是一味地要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)免費或者廉價提供服務(wù)，而在于加強整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的社會公益性，這其中通過醫(yī)療需求側(cè)的改革，重建醫(yī)療供給側(cè)的激勵機制，才是最為有效的、可行的方略。

此前一期文中提及的財政部門的關(guān)注同樣重要，即政府投入的確應(yīng)該也可以增加，但更為重要的問題在于投入機制的改變。如果政府一味地追加財政投入，而不注重投入機制的改變，不注重政府職能的轉(zhuǎn)型，不注重推進醫(yī)療事業(yè)公共治理的創(chuàng)新，那么政府主導(dǎo)衛(wèi)生籌資的結(jié)果很有可能是政府誤導(dǎo)。

從公共管理學、公共財政學和衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度來看，有關(guān)政府財政預(yù)算衛(wèi)生投入機制的重要戰(zhàn)略性選擇有二：其一，投供方還是投需方？其二，投供方究竟是以行政化的方式進行，還是以市場化的方式進行？

投供方還是投需方？

首先，我們討論第一項選擇，投供方還是投需方？如果政府要增加對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，那么究竟應(yīng)該大量向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)撥款（投供方），還是大量投入于全民醫(yī)療保險體系的發(fā)展（投需方）？公立醫(yī)療機構(gòu)當然希望看到前一種情形發(fā)生。每次在全國兩會期間，我們都可以看到或聽到來自醫(yī)療衛(wèi)生界的代表異口同聲地呼吁政府追加對公立醫(yī)療機構(gòu)的投入，甚至把這一點同社會公益性的實現(xiàn)掛鉤。衛(wèi)生行政部門自然對此呼吁也全力支持。

但是，一個顯而易生的疑問是，如果導(dǎo)致現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)通過供方過度醫(yī)療而追求收入最大化的激勵機制不改變，那么即使政府再追加多少投入，如何能改變既有的行為？在激勵機制沒有改變的情況下，政府財政投入增加最有可能的結(jié)果就是醫(yī)療機構(gòu)一邊從國家那里獲取新增投入，另一邊繼續(xù)從病人那里尋求收入最大化。這種情況被筆者概括為“行政型市場化”。實際上，這樣的事情不僅在醫(yī)療衛(wèi)生，在教育、文化和其他各類公共服務(wù)領(lǐng)域也均屢見不鮮。在醫(yī)療供給側(cè)改革尚未到位的情況下，政府增加投供方的結(jié)果，只能是財政支出的“無底洞”，這一點無疑正是財政部門所擔心的。

因此，簡簡單單地追加對公立醫(yī)療機構(gòu)的政府投入，并不能達到推進醫(yī)療事業(yè)治理創(chuàng)新的目的，也無助于醫(yī)療事業(yè)社會公益性的達成。政府投入不單單是投入，更為重要的也是一種推進制度變革的杠桿。政府新增投入的最優(yōu)先領(lǐng)域，是需方而不是供方。通過投需方（或補需方）力度的提升，促進全民醫(yī)保的發(fā)展，形成對醫(yī)療服務(wù)的第三方購買機制，再通過醫(yī)保支付改革的實施，重構(gòu)醫(yī)療供給側(cè)的激勵機制，從而間接地推進醫(yī)療供給側(cè)的改革，實現(xiàn)“有管理的市場化”，這才是新醫(yī)改取得成功的唯一之路。

政府通過加大對醫(yī)療需方的投入而推進全民醫(yī)保的重要戰(zhàn)略意義，可以從四方面來理解：一是分散民眾尋求醫(yī)療服務(wù)的財務(wù)風險，實現(xiàn)“人人有病能醫(yī)”的公益性目標，即任何人都不會因經(jīng)濟因素的考量而放棄醫(yī)療服務(wù)的利用；二是降低民眾因經(jīng)濟因素而對醫(yī)療服務(wù)供方的不信任，這對于醫(yī)療服務(wù)作為一種信任品（credence goods）的提供來說是非常重要的，對于醫(yī)患關(guān)系緊張的緩解也能提供助力；三是在醫(yī)療需求側(cè)和供給側(cè)之間建立一種新型的契約化醫(yī)療服務(wù)購買關(guān)系，即借鑒發(fā)達國家在公共部門中引入市場機制的經(jīng)驗，通過醫(yī)保支付制度改革，在醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間建立公共契約模式，促進醫(yī)療事業(yè)公共治理的創(chuàng)新；四是在市場和社會失靈的領(lǐng)域發(fā)揮政府的積極作用，正是新時代政府職能轉(zhuǎn)型本身的應(yīng)有之義。

所以說，在新醫(yī)改中厲行政府主導(dǎo)的原則是正確的，只不過政府主導(dǎo)并不是一味地要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)免費或者廉價提供服務(wù)，而在于加強整個醫(yī)療衛(wèi)生體系的社會公益性，這其中通過醫(yī)療需求側(cè)的改革，重建醫(yī)療供給側(cè)的激勵機制，才是最為有效的、可行的方略。無論是中國的經(jīng)驗還是其他各國的實踐都表明，任何一個東西如果免費或者廉價提供，表面看起來會惠及老百姓，但是最終結(jié)果會造成供給的嚴重不足。匈牙利經(jīng)濟學家亞諾什·科爾奈的《短缺經(jīng)濟學》不單單適用于計劃經(jīng)濟體制。

因此，政府新增醫(yī)療衛(wèi)生的投入應(yīng)該用于推動所有人享有醫(yī)保，這一方略又可簡稱為“補需方”，意指政府為老百姓參加公共醫(yī)療保險提供補貼。在有關(guān)新醫(yī)改政策戰(zhàn)略選擇的爭論中，被視為“市場主導(dǎo)派”的學者們其實也同樣主張“政府主導(dǎo)”，只不過他們更強調(diào)政府在新醫(yī)改的推進中應(yīng)該正確地發(fā)揮其主導(dǎo)作用，即一方面推動全民醫(yī)保，另一方面推動醫(yī)療供給側(cè)走向有管理的市場化，其中核心的政策主張就是增強政府財政“補需方”的力度。“補需方”力度的提升是否會損害醫(yī)療機構(gòu)的利益呢？當然不會，政府財政補需方的錢最終還是會流向醫(yī)療機構(gòu)的。

現(xiàn)在，幸運的是，“補需方”已經(jīng)不再是“市場主導(dǎo)派”學者們的主張，而是活生生的現(xiàn)實了。自2006年以來，政府首先在農(nóng)村新型合作醫(yī)療中加強了“補需方”的力度；繼而，政府在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中確立了普惠型參保補貼的制度，意味著“補需方”從農(nóng)村進入了城市。更為重要的是，2009年，中共中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（簡稱“新醫(yī)改方案”）所明確的一大改革新方向，就是確立了公共財政“補需方”原則?！靶箩t(yī)改方案”提出，“中央政府和地方政府都要增加對衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方?！庇泻芏嗳苏J為，“供需兼顧”體現(xiàn)了中國的國情，是一大創(chuàng)新。其實，全世界都是如此，政府衛(wèi)生投入不可能只投向需方不投向供方，反之亦然?！靶箩t(yī)改方案”真正的創(chuàng)新之處，在于同以往相比，把“補需方”作為一種新的公共財政原則加以明確了。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，“補供方”，甚至“養(yǎng)供方”，以及公共管理中常說的“政府直接提供”模式，是我國長期的實踐，并非新的東西，而且會在未來很長一段時間內(nèi)以某種程度延續(xù)下去；但是“補需方”卻是以往政府財政政策所忽略的，明確確立“補需方”作為公共財政的原則，才是“新醫(yī)改方案”的亮點之一，是公共財政轉(zhuǎn)型在促進醫(yī)療公共治理創(chuàng)新上發(fā)揮積極作用的一種體現(xiàn)。

在圖1中，我們以不含行政管理和計劃生育費用的政府財政預(yù)算衛(wèi)生支出（僅含醫(yī)療保障支出和醫(yī)療衛(wèi)生支出）為基數(shù)，分析了“補需方”和“補供方”的占比變化?？梢钥闯觯?0世紀90年代和本世紀最初的五年間，“補需方”的力度一直在36.0%以下；但在此之后，“補需方”的力度有了大幅度提升，并在2008-2017年間一直穩(wěn)定在49.0%～53.0%的區(qū)間。這意味著，中國政府在推進新醫(yī)改的過程中通過政府財政衛(wèi)生支出流向的調(diào)整，極大地推進了全民醫(yī)療保險體系的建設(shè)，并通過第三方購買機制的形成，積極促進醫(yī)療事業(yè)公共治理體系的變革。

當然，高度強調(diào)“補需方”的重要性，絕不意味著政府完全不應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供方投資。換言之，政府在供方的投入，在很多情況下是必要的。在一些人看來，提出“補需方”就等于反對“補供方”，就意味著政府財政不向供方投一分錢。這種零和博弈式的理解純屬誤解。

“補供方”投入機制問題

在這里，“補供方”固然重要，但投入機制問題同樣存在。投入機制至少又可分為兩個子問題。

一是供方投入的流向問題。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，尤其是在城市地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)完全可以也有可能市場化。民間投資于醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)該在其資質(zhì)受到嚴格監(jiān)管的前提下受到鼓勵。這樣一來，有限的公共資源可以投入到市場不足和市場失靈的地方去。簡言之，到農(nóng)村去，到基層去，到邊疆去，到祖國最需要的地方去，這才是政府醫(yī)療衛(wèi)生財政投入流向的最基本準則。然而，眾所周知，我們現(xiàn)在公共衛(wèi)生資源的流向卻恰恰相反，哪里市場擁擠就去哪里，尤其是集中在大城市（尤其是省會城市），集中在大醫(yī)院（尤其是三甲醫(yī)院），集中在高端的服務(wù)，這同任何流派的公共財政理論都背道而馳。

二是供方投入的方式問題。這就回到本文開頭提出的第二項戰(zhàn)略選擇：既然投入供方是必需的，那么政府對醫(yī)療機構(gòu)的投入究竟應(yīng)該通過何種機制加以實施？實際上，“投供方”至少有兩種不同的方式，即“養(yǎng)供方”還是“補供方”，分別體現(xiàn)了兩種不同的治理模式。

絕大多數(shù)人把公共財政在供方的所有投入都籠而統(tǒng)之地稱為“補供方”，但實際上，這一說法或認知并不貼切。同樣是財政經(jīng)費投向了供方，但政府為各類服務(wù)提供者提供補貼與政府建公立機構(gòu)直接提供服務(wù)，在治理模式上還是大不一樣的。長期以來，每當政府認定民眾應(yīng)該獲得某類物品或者服務(wù)時，一般都會采取后一種辦法，即政府撥款興辦事業(yè)單位，并在事業(yè)單位實施編制管理，政府財政撥款金額與編制掛鉤。

本質(zhì)上，這種“養(yǎng)人辦機構(gòu)”的做法意味著以命令與控制為特征的行政治理占據(jù)主導(dǎo)地位，而作為服務(wù)提供者的公立醫(yī)療機構(gòu)只不過是政府的預(yù)算單位，缺乏管理自主性。這是計劃體制下所有社會主義國家共同的特點。在經(jīng)歷了四十年的改革與開放之后，盡管中國的公立醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)從作為政府部門預(yù)算單位的行政治理模式走向了擁有部分管理權(quán)的自主化模式，市場機制也開始在醫(yī)療供給側(cè)發(fā)揮著一定的作用，但在政府財政投入（或補償）這方面，行政化治理模式的主導(dǎo)地位始終沒有動搖。實際上，行政化治理在很多公共服務(wù)領(lǐng)域都十分盛行，例如教育、文化、傳媒等，其弊病不勝枚舉。

毫無疑問，政府的確應(yīng)該在公共服務(wù)（或者社會公益事業(yè)）的發(fā)展上發(fā)揮重要的主導(dǎo)作用，但是其具體做法并不應(yīng)只有“養(yǎng)供方”的一條老路。除了“養(yǎng)供方”之外，新辦法之一就是政府采用新型政策工具實施“補供方”。新型政策工具的具體操作辦法不一，但一言以蔽之，都可以歸結(jié)為政府購買服務(wù)。因此，真正的“補供方”實際上就是政府購買，是市場體制下最為常見的一種做法，而“養(yǎng)供方”則是一種行政化的思路。把兩者區(qū)分開來是十分重要的。鑒于中國的國情，推進市場化的政府購買，減少行政化的政府直接提供服務(wù)，恰恰是政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的正道。

值得注意的是，政府財政“補供方”或“投供方”方式的改變，已經(jīng)在一些地方政府所推進的治理創(chuàng)新中有所突破。早在2015年秋，浙江省政府就致力于推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補償制度的改革，并在四個縣級市縣開展了試點。2017年10月30日，在總結(jié)四縣市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，兩部門頒發(fā)了《關(guān)于全面推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革的實施意見》（浙財社〔2017〕63號），決定從2017年12月1日開始在全省全面啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革。這一改革的總體方向，可以概括為“建設(shè)發(fā)展靠財政、日常運行靠市場”，即“建設(shè)發(fā)展等非經(jīng)常性支出主要由財政專項安排，日常運行等經(jīng)常性支出主要通過提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，由政府或醫(yī)保（個人）按標準付費購買”。值得注意的是，“日常運行靠市場”中的“市場”，包括政府購買，尤其是政府通過公立醫(yī)療保險體系代表參保者對醫(yī)藥服務(wù)的購買。下期將詳述浙江實踐。