我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)踐中有關(guān)問題的探討

周麥玲

【摘 要】上世紀(jì)90年代以來，隨著改革開放政策的實(shí)施，中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民物質(zhì)文化生活水平顯著提高，公眾綜合社會(huì)保障需求大幅增加。同時(shí)，由于發(fā)展過程中空氣、水和土壤等各類污染日益加重，人口老齡化程度不斷加深，社會(huì)成員面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)比以前更高。近年來，我國(guó)人身商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，已成為現(xiàn)有社保制度的重要補(bǔ)充，是新時(shí)期我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分。取得成績(jī)的同時(shí)，也暴露了不少行業(yè)問題，本文對(duì)此進(jìn)行初步探討，希望在行業(yè)發(fā)展中發(fā)揮借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn)；商業(yè)保險(xiǎn)；重大疾?。伙L(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是在多年來經(jīng)濟(jì)建設(shè)成就和社會(huì)全面進(jìn)步的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，雖然起步時(shí)間晚，但發(fā)展速度快、空間大、模式新，在不同時(shí)期為經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供了重要的國(guó)家健康資源環(huán)境。期間，新情況、新問題不斷涌現(xiàn)，各種政策管理措施逐步健全，保證了人身商業(yè)保康保險(xiǎn)市場(chǎng)的正常發(fā)展。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展背景

1978年，中國(guó)開始實(shí)行改革開放政策。40多年來，我們堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，大力促進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展，完成了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的過渡，以及粗放型經(jīng)濟(jì)向節(jié)約型經(jīng)濟(jì)的模式轉(zhuǎn)變，連續(xù)多年實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，綜合國(guó)力不斷加強(qiáng)，創(chuàng)造了世界經(jīng)濟(jì)史上的奇跡，從根本上改變了我國(guó)貧窮落后的歷史面貌，在國(guó)際經(jīng)濟(jì)和國(guó)際政治體系中扮演越來越重要的角色，發(fā)揮越來越重要的作用。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2006—2010年的5年間，中國(guó)GDP連續(xù)超越英國(guó)、德國(guó)和日本，成為僅次于美國(guó)的世界第二大經(jīng)濟(jì)體，特別是2010年，中國(guó)GDP達(dá)5.9萬億美元，超出日本4000多億美元，引發(fā)專家學(xué)者們的強(qiáng)烈關(guān)注。專家預(yù)計(jì)，即便按照7%左右的發(fā)展速度，中國(guó)經(jīng)濟(jì)也有很大的可能性在2030年前后超過美國(guó)，成為世界第一大經(jīng)濟(jì)體。

經(jīng)濟(jì)強(qiáng)勁發(fā)展的同時(shí)，我國(guó)的人口結(jié)構(gòu)也在發(fā)生著深刻的變化。由于人口基數(shù)大，加上30多年計(jì)劃生育政策的實(shí)施，自2000年開始，我國(guó)65周歲以上老年人數(shù)量占人口總數(shù)的比例首次超過7%，標(biāo)志著我國(guó)正式進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且老齡化程度呈逐年加速發(fā)展趨勢(shì)，社會(huì)化養(yǎng)老保障壓力明顯增大。此外，多年經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，我們也在自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境方面付出了極大代價(jià)，空氣污染、水污染、土壤污染、食品污染情況嚴(yán)重，生活節(jié)奏加快，亞健康狀態(tài)人群數(shù)量激增，公眾人身健康保障需求明顯增加。這種情況下，上世紀(jì)90年代后期開始建立的社保體系承載的負(fù)擔(dān)越來越重，養(yǎng)老金空賬現(xiàn)象在全國(guó)各地普遍存在，引發(fā)社會(huì)各界人士深度擔(dān)憂。所以，近些年來，我們借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，大力發(fā)展人身商業(yè)保險(xiǎn)，調(diào)動(dòng)全社會(huì)資源，構(gòu)建全民健康防護(hù)體系，形成政府統(tǒng)籌引導(dǎo)、企業(yè)具體承辦、用戶自主選購(gòu)的市場(chǎng)化基本模式，讓市場(chǎng)在資源配置中發(fā)揮決定性作用。

2014年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳正式下發(fā)文件，提出加快我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的若干實(shí)施意見；2016年10月，中共中央印發(fā)“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”。兩份文件的先后正式發(fā)布，是我國(guó)人身商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程中的里程碑事件，標(biāo)志著我國(guó)在社會(huì)保障體系規(guī)劃和綜合資源配套供給方面已完成頂層設(shè)計(jì)，正向更深、更遠(yuǎn)的層次推進(jìn)，我國(guó)由人身健康保險(xiǎn)小國(guó)、弱國(guó)轉(zhuǎn)變?yōu)榇髧?guó)和強(qiáng)國(guó)的進(jìn)程進(jìn)入加速發(fā)展階段。

二、人身健康保險(xiǎn)的基本原則與業(yè)務(wù)發(fā)展情況

（一）人身健康保險(xiǎn)的基本原則

17世紀(jì)90年代初，德國(guó)著名科學(xué)家哈雷研究了德國(guó)南部某城市5年間人口死亡統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料，以年齡作為基本劃分維度，編制了世界上第一張具有實(shí)用意義的生命表，標(biāo)志著人類社會(huì)人身保險(xiǎn)行業(yè)的正式誕生，哈雷也因此成為保險(xiǎn)領(lǐng)域的先驅(qū)。此后的300多年間，人身保險(xiǎn)作為一種公共社會(huì)救助機(jī)制，在西方世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，成為人類應(yīng)對(duì)人身健康風(fēng)險(xiǎn)的自發(fā)、公開、公正群體性社會(huì)行為，它倡導(dǎo)“人人為我，我為人人”的基本理念，以大數(shù)定律和中心極限定理為數(shù)理基礎(chǔ)，突出體現(xiàn)了人類社會(huì)群體的文明和智慧，在社會(huì)發(fā)展進(jìn)步中有效發(fā)揮了可由內(nèi)在市場(chǎng)規(guī)律調(diào)節(jié)的自動(dòng)穩(wěn)定器作用。

正是由于人身健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)化、互助性基本特征的存在，使得健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展過程中形成了一些特有的保險(xiǎn)原則，其中，最重要的有兩條，分別是保險(xiǎn)利益原則、最大誠(chéng)信原則。

人身健康保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)利益原則至關(guān)重要，也是區(qū)別于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。它要求，投保人在為被保險(xiǎn)人購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，雙方之間要存在受法律保護(hù)的利益關(guān)系，陌生人之間，甚至有一定的親戚關(guān)系的人之間，也不能構(gòu)成保險(xiǎn)利益，比如：兄弟姐妹之間，表親戚之間，是不能相互為對(duì)方購(gòu)買保險(xiǎn)的。嚴(yán)格意義上講，只有父母和兒女之間、夫妻之間可以相互購(gòu)買人身健康保險(xiǎn)。此外，保險(xiǎn)利益必須是可以通過經(jīng)濟(jì)手段、經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)確定的，換句話說，是可以用貨幣來度量的。這一點(diǎn)，在人身健康保險(xiǎn)方面，同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)相比，有一定的特殊性，財(cái)產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值容易確定，而人的生命和身體理論上是無價(jià)的，不能用貨幣的多少來表示，特別是人和人之間，不能說一個(gè)人身體比另外一個(gè)人的身體價(jià)值更大。這種情況下，只能確定一個(gè)基本關(guān)系，根據(jù)投保人支付的保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人的年齡、健康程度等健康風(fēng)險(xiǎn)因素，以及保險(xiǎn)人提供的保障程度的高低，確定一個(gè)貨幣給付額度，從而建立風(fēng)險(xiǎn)管理市場(chǎng)關(guān)系。這一點(diǎn)，實(shí)質(zhì)上也是保險(xiǎn)利益的經(jīng)濟(jì)性。

最大誠(chéng)信原則是指，投保人與保險(xiǎn)人之間，雖然通過商業(yè)合同建立了契約關(guān)系，但雙方相互之間做不到完全信息交換，保險(xiǎn)人不可能對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人過往健康信息有完整準(zhǔn)確的了解掌握，只能以投保人主動(dòng)告知的情況為主體依據(jù)，同樣，投保人也不可能對(duì)保險(xiǎn)人提供的合同保障條款有絕對(duì)準(zhǔn)確的理解，不知道約定風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生時(shí)，條款中隱藏著哪些不利于被保險(xiǎn)人利益獲取的內(nèi)容。因此，為公平起見，要求雙方都最大限度地講誠(chéng)信，如實(shí)告知，否則，人身健康保險(xiǎn)機(jī)制將無法持續(xù)發(fā)展維持。業(yè)務(wù)實(shí)踐中，最大誠(chéng)信原則非常重要，也是比較難于落實(shí)的環(huán)節(jié)。

（二）人身健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展情況

1995年我國(guó)人身健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)商業(yè)化、市場(chǎng)化開展以來，很快得到了公眾的認(rèn)可，一定程度上改變了公眾對(duì)原有社會(huì)保障體系的單一依賴心理，多元化社會(huì)保障體系的建立成為主流趨勢(shì)，政府在民生保障方面的整體壓力得到有效緩解，也標(biāo)志著我們的國(guó)民健康水平有了更深厚的發(fā)展動(dòng)力，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的格局基本形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前，我國(guó)人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上，健康保險(xiǎn)企業(yè)數(shù)量達(dá)到128家，經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品范圍包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能看護(hù)保險(xiǎn)，產(chǎn)品總數(shù)量2400個(gè)左右，重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品占主體，客戶選擇空間比較大。根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2018年，我國(guó)人身保險(xiǎn)公司原保費(fèi)總收入為2.62萬億人民幣，較2017年同比增長(zhǎng)1.9%。其中，壽險(xiǎn)原保費(fèi)收入2.07萬億元，同比增長(zhǎng)3.4%，健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入5448億元，同比增長(zhǎng)24%。另外，從2010—2017年我國(guó)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)密度和保險(xiǎn)深度指標(biāo)看，也呈現(xiàn)出明顯的增長(zhǎng)勢(shì)頭，分別為：0.17%、0.14%、0.16%、0.19%、0.30%、0.36%、0.54%、0.53%。2017年保險(xiǎn)深度較2016年的有所回落，是受保監(jiān)會(huì)134號(hào)文件的影響，但并不影響我們對(duì)業(yè)務(wù)總趨勢(shì)的判斷。對(duì)應(yīng)的，保險(xiǎn)密度方面，也有明顯提升，2010年我國(guó)健康保險(xiǎn)密度指標(biāo)為51元/人，2017年為316元/人，增長(zhǎng)了6倍左右。這樣的發(fā)展速度，在世界同行業(yè)中也是比較少見的。

三、我國(guó)人身健康保險(xiǎn)行業(yè)中現(xiàn)有問題

我國(guó)人身健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)取得長(zhǎng)足發(fā)展的同時(shí)，也在實(shí)踐中暴露出一些全局性問題，值得我們加以重視，逐步解決。

（一）人身健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管問題

人身健康保險(xiǎn)行業(yè)是在市場(chǎng)環(huán)境中運(yùn)營(yíng)發(fā)展的，必須按照市場(chǎng)規(guī)律，規(guī)范經(jīng)營(yíng)，健康持續(xù)發(fā)展，才能實(shí)現(xiàn)企業(yè)直接經(jīng)營(yíng)效益和社會(huì)間接整體效益。健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模大，發(fā)展?jié)摿Υ螅?jīng)濟(jì)發(fā)展前景好，有國(guó)家產(chǎn)業(yè)政策的支持，因此，無論是經(jīng)營(yíng)主體和個(gè)體從業(yè)人員，都能從中獲取適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)收益。但是，由于市場(chǎng)行為的本質(zhì)是利益的轉(zhuǎn)換、創(chuàng)造和再分配，只要有利益、利潤(rùn)，就會(huì)出現(xiàn)不良企業(yè)違規(guī)經(jīng)營(yíng)，不法企業(yè)借保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)之名，非法收集社會(huì)資金，攏亂正常的市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)秩序，給消費(fèi)者利益帶來巨大傷害，更有甚者，在利益驅(qū)動(dòng)下，企業(yè)與政府監(jiān)管部門相互串通勾結(jié)，非法牟利，造成極其惡劣的影響。這些現(xiàn)象實(shí)質(zhì)上反映出，我們國(guó)家在健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管方面還存在薄弱之處，有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

（二）健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格偏高問題

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是一種特殊的商品，它的直接服務(wù)對(duì)象是人，并且是在人處于最被動(dòng)、最無助的健康風(fēng)險(xiǎn)事件中時(shí)，發(fā)揮它的支撐保障作用，一方面可以使被保險(xiǎn)人度過危難，不因經(jīng)濟(jì)支付能力不足束手無策，同時(shí)，會(huì)給家屬及其利益相關(guān)者帶來精神心理安慰。另一方面，也會(huì)通過保險(xiǎn)形式的健康救助展現(xiàn)社會(huì)整體力量和文明進(jìn)步，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定，有效減小政府民生保障壓力。并且，人身健康保險(xiǎn)行業(yè)是在政府的大力支持、扶植下生存發(fā)展的，除了保證一定的經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，社會(huì)效益的提供也不容忽視。從這個(gè)意義上講，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)該覆蓋盡可能多的消費(fèi)者，更注重線的延伸和面的擴(kuò)展，特別要考慮到中低端人群的消費(fèi)承受能力。目前看，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中，整體定價(jià)有些偏高。經(jīng)濟(jì)條件不好的消費(fèi)者還難以購(gòu)買足夠的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，防范日后風(fēng)險(xiǎn)。

（三）公眾的健康保險(xiǎn)意識(shí)問題

與一般商品相比，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是先期支付，后期可能消費(fèi)，但消費(fèi)的時(shí)間不定，程度不定，方式不定，因此，很多人容易忽視其重要性，覺得可有可無，即便接受這個(gè)理念，也沒那么急迫。問題是，風(fēng)險(xiǎn)的存在是無時(shí)無刻的，風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生是不以人的意志為轉(zhuǎn)移的，若不早做規(guī)劃安排，一旦風(fēng)險(xiǎn)事件來臨，再想補(bǔ)救，不存在任何可能性，其消費(fèi)成本往往比任何成本都要高，都要有沖擊性?？赡軙?huì)使一個(gè)家庭多年的努力瞬間歸零，且不可逆轉(zhuǎn)。也就是說，影響的不僅是當(dāng)事者，而是以當(dāng)事者為圓點(diǎn)的一個(gè)群體，情況嚴(yán)重者甚至使這個(gè)群體喪失原有的生活狀態(tài)保持條件。所以，公眾自身務(wù)必加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在健康條件具備時(shí)，為未來風(fēng)險(xiǎn)提前做好財(cái)務(wù)安排，這是一種家庭責(zé)任和社會(huì)責(zé)任。近些年來，那些在網(wǎng)上、在公共場(chǎng)合為家庭成員看病籌錢的人，從個(gè)人和家庭風(fēng)險(xiǎn)管理的角度看，做的是不到位的，最終把壓力轉(zhuǎn)移到社會(huì)公眾，這不是一個(gè)值得提倡的做法。

（四）應(yīng)對(duì)建議

我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在的問題還有很多，而且在不斷變化，對(duì)此我們要保持清醒認(rèn)識(shí)，早研究，早治理。政府主管部門要做好頂層規(guī)劃設(shè)計(jì)，消除全局性漏洞隱患，特別要加大公共宣傳力度，建立正確的社會(huì)導(dǎo)向。人身商業(yè)保險(xiǎn)公司要提高社會(huì)責(zé)任意識(shí)，不斷創(chuàng)新，提升服務(wù)能力，公平競(jìng)爭(zhēng)、高層次競(jìng)爭(zhēng)。公眾要不斷增加保險(xiǎn)意識(shí)，提高保險(xiǎn)認(rèn)知水平，做好人身風(fēng)險(xiǎn)早期防范。

四、結(jié)束語

推進(jìn)人身健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展，是構(gòu)建有中國(guó)特色的社會(huì)保障體系的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的必由之路，要總體籌劃，穩(wěn)步實(shí)施，不斷總結(jié)。政府、企業(yè)和公眾要積極參與，擔(dān)負(fù)起各自職責(zé)，發(fā)揮社會(huì)資源整體優(yōu)勢(shì)和力量。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 郭頌平保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識(shí)（2014）[M].北京：首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2014.