經(jīng)跗骨竇小切口與傳統(tǒng)外側(cè) L 型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的 Meta 分析

王磊 馬改平 馬延輝 王鳳鳳 曹華佗

跟骨具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)和承重功能，跟骨骨折也有著獨特的受傷機制。致傷原因大多數(shù)是由于外部暴力直接作用于跟骨或高處墜落所致[1-2]，骨折常常累及關(guān)節(jié)面，容易引起殘疾等不良后果[3]。對于跟骨骨折的處理意見，目前文獻上還存在不同的觀點[4]，特別是對于關(guān)節(jié)內(nèi)移位的跟骨骨折。目前的主要治療方法主要包括：( 1 ) 閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定；( 2 ) 切開復(fù)位內(nèi)固定；( 3 ) 距下關(guān)節(jié)外融合術(shù)；( 4 ) 非手術(shù)保守治療。跟骨骨折手術(shù)治療的目的是為了獲得跟骨的解剖復(fù)位，盡可能的復(fù)位跟骨原來的寬度和長度[5]。跟骨骨折的手術(shù)入路主要有：( 1 ) 中間入路；( 2 ) 外側(cè)入路；( 3 ) 中間與外側(cè)聯(lián)合入路。傳統(tǒng)的外側(cè) L 型切口入路 ( extensile L shape approach，ELA ) 是筆者比較熟悉的手術(shù)入路，被認(rèn)為是經(jīng)典的手術(shù)入路[6-7]。傳統(tǒng)外側(cè) L 型切口不僅能夠提供良好的手術(shù)視野，而且能夠直接的復(fù)位骨折和取得堅強的內(nèi)固定，但是這種切口有許多的并發(fā)癥，如軟組織的損傷、軟組織的感染、腓腸神經(jīng)損傷及距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[4,8]。由于上述的并發(fā)癥，學(xué)者們開始探索各種改良的小切口，如經(jīng)跗骨竇小切口手術(shù)入路 ( sinus tarsi approach，STA )[1]，目的是降低軟組織的損傷及降低手術(shù)的并發(fā)癥，但是這些切口也有一些不足，如手術(shù)視野不良，骨折復(fù)位難，技術(shù)難以掌握等。文獻研究對比兩種入路治療跟骨骨折的優(yōu)劣，學(xué)術(shù)意見不統(tǒng)一[9]。本研究的目的就是通過 Meta 分析方法比較上述兩種手術(shù)切口入路治療跟骨骨折臨床療效的優(yōu)劣，為它們的優(yōu)劣特點提供有力的證據(jù)。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫發(fā)表至 2017 年12 月關(guān)于 STA 與 ELA 治療跟骨骨折臨床療效的對照研究。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 各種文摘、講座、尸體、綜述及述評類研究；( 2 ) 無全文的文獻、不同數(shù)據(jù)庫重復(fù)收錄的文獻、非臨床研究及無對照研究的文獻；( 3 ) 研究對象年齡＜18 歲及合并其它全身嚴(yán)重影響骨折愈合疾病等。

二、觀察指標(biāo)

手術(shù)切口的長度、軟組織并發(fā)癥、距下關(guān)節(jié)并發(fā)癥、跟腓撞擊癥、術(shù)后關(guān)節(jié) AOFAS 評分、術(shù)后骨折愈合的時間、術(shù)中的出血量、手術(shù)前后 Bohler 角的變化、手術(shù)前后 Gissane 角的變化、手術(shù)時間、住院時間等。

三、文獻檢索方法

檢索自建庫以來至 2017 年 12 月以下數(shù)據(jù)庫的所有文獻，外文如：Pubmed、Cochrane 圖書館、Embase，中文數(shù)據(jù)庫如：中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普信息數(shù)據(jù)庫等。無語種檢索限制。英文檢索詞為：‘calcaneal’or ‘calcaneus’，‘a(chǎn)pproach’ or ‘invasive’，‘fracture’，‘sinus tarsi’，‘extensile lateral approach’ or ‘conventional approach’，‘complications’ or ‘effectiveness’ or ‘results’or ‘outcome’，中文檢索詞為：跟骨骨折、跗骨竇小切口入路、傳統(tǒng)外側(cè) L 型切口入路、臨床比較研究，并按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選。

四、納入研究評價方法 [10-11]

分別由 3 個評價員隨機選擇研究并細(xì)閱讀相關(guān)全文并提取相關(guān)研究數(shù)據(jù)，有分歧時，由隨機抽取 2 人進一步研究原文獻并協(xié)商解決。按照隨機分配的方法、是否采用盲法、分組時是否有隱蔽、是否存在失訪來評價文獻研究證據(jù)等級。隨機分配的證據(jù)等級分為三個：A 級隨機方法正確；B 級沒有描述隨機的方法；C 級隨機方法不正確。分組時的隱蔽的質(zhì)量分四個等級，即分組時的隱蔽方法正確、分組時的隱藏方法沒有描述、分組時的隱藏方法不正確、分組時的沒有采用分配隱藏。盲法：以雙盲、三盲或四盲為最好，但是對外科治療來說，主要看是否對測量者和數(shù)據(jù)分析采用盲法。對有失訪的文獻研究，對其進行 ITT 分析；治療組如果存在患者的失訪，筆者對其數(shù)據(jù)作為無效處理，對照組如果存在患者的失訪，筆者對其數(shù)據(jù)作為有效處理。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，把文獻研究質(zhì)量分為三個等級：A 級所有評價指標(biāo)均為正確；B 級如果有一項指標(biāo)沒有被描述；C 級只要有一項指標(biāo)不正確或沒有被采用。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 RevMan 5.2 軟件對文獻的證據(jù)等級質(zhì)量進行評價。計數(shù)資料，計算相對危險度或優(yōu)勢比；計量資料，用±s計算，以 95% 可信區(qū)間表示[12]。

結(jié) 果

一、文獻特征

納入 STA 與 ELA 內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的文獻方法學(xué)質(zhì)量。本研究共納入 10 個文獻研究，其真實性為：1 個為 A 級，4 個 B 級，5 個為 C 級( 表 1 )。

表 1 文獻的方法學(xué)質(zhì)量證據(jù)等級Tab.1 Methodological quality evidence level of the literature

二、納入文獻的研究特征

共納入 10 個研究，664 例，其中 STA 323 例，ELA 341 例，特征見表 2。

表 2 納入文獻的研究特征Tab.2 Characteristics of the included literature

三、Meta 分析數(shù)據(jù)結(jié)果

1. 手術(shù)時間的比較：納入的 10 篇研究中，6 篇報道了不同手術(shù)入路手術(shù)時間的比較，共 480 例，其中 STA 組 230 例，ELA 組 250 例，各研究間有異質(zhì)性存在：即 (I2＝98%，P＜0.00001 )，用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果：SMD＝2.52，95%CI：3.06～5.54，P＝0.01，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即 STA組手術(shù)時間較 ELA 組短 ( 圖 1 )。

2. 手術(shù)皮膚切口長度的比較：10 篇研究中，有 4 篇報道了兩種手術(shù)入路切口長度的比較，共計182 例，其中接受 STA 136 例，ELA 146 例，各研究間有異質(zhì)性存在，即 (P＜0.00001，I2＝96% )，用隨機效應(yīng)模型對其分析，結(jié)果：SMD＝-6.10，95%CI：-8.86～-3.34，P＜0.0001，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果顯示 STA 組手術(shù)皮膚切口長度較 ELA組短 ( 圖 2 )。

3. 骨折愈合時間的比較：納入的 10 篇文獻研究中，有 4 篇研究報道了不同手術(shù)入路的骨折愈合時間的比較，共 382 例，STA 組 136 例，ELA 組146 例，各研究間有異質(zhì)性存在，即 (P＜0.00001，I2＝95% )，用隨機效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)分析，結(jié)果：SMD＝-1.29，95%CI：-2.62～0.03，P＝0.05，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果表明 STA 組的骨折愈合時間與 ELA 沒有差異 ( 圖 3 )。

圖 1 手術(shù)時間的 Meta 分析結(jié)果Fig.1 Meta analysis results of operative time

圖 2 手術(shù)皮膚切口長度的 Meta 分析結(jié)果Fig.2 Meta analysis results of skin incision length

圖 3 骨折愈合時間的 Meta 分析Fig.3 Meta analysis results of fracture healing time

4. 軟組織并發(fā)癥的比較：10 篇研究中有 8 篇報道了兩種不同手術(shù)入路軟組織并發(fā)癥比較，共計 570例，STA 組 276 例，ELA 組 294 例，各研究間具有同質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.83，I2＝0% )，[OR0.23，95%CI( 0.13，0.51 ) ]，即 STA 組的術(shù)后軟組織并發(fā)癥較 ELA 組少 ( 圖 4 )。

5. 距下關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：10 篇研究中有 4 篇研究報道了兩種不同手術(shù)入路距下關(guān)節(jié)并發(fā)癥比較，共計 346 例，其中 STA 組 173 例，ELA組 173 例，各文獻間無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.80，I2＝0% )，[OR0.29，95%CI( 0.14，0.59 ) ]，即 STA 組的術(shù)后發(fā)生距下關(guān)節(jié)并發(fā)癥較 ELA 組少 ( 圖 5 )。

6. 發(fā)生跟腓撞擊癥的比較：10 篇研究中，3 篇研究報道了不同手術(shù)入路跟腓撞擊癥的比較，患者共有 276 例，其中 STA 組 136 例，ELA 組 136 例，各文獻間無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＝0.99，I2＝0% )，[OR0.39，95%CI( 0.15，1.00 ) ]，即 STA 組的術(shù)后發(fā)生跟腓撞擊癥與ELA 組沒有差異 ( 圖 6 )。

7. 術(shù)后關(guān)節(jié) AOFAS 評分的比較：10 篇研究中，7 篇研究報道了不同手術(shù)入路的術(shù)后踝關(guān)節(jié)AOFAS 評分的比較，患者共有 294 例，其中 STA 組238 例，ELA 組 256 例，各研究間無異質(zhì)性存在，即 (P＝0.36，I2＝8% )，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果組差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR3.52，95%CI( 1.88，6.60 ) ]，即選擇 STA 的跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后關(guān)節(jié)AOFAS 評分較 ELA 的高，術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率更高( 圖 7 )。

圖 4 軟組織并發(fā)癥的 Meta 分析Fig.4 Meta analysis results of soft tissue complications

圖 5 距下關(guān)節(jié)并發(fā)癥發(fā)生情況的 Meta 分析Fig.5 Meta analysis results of subtalar joint complications

圖 6 不同手術(shù)入路跟腓撞擊癥的比較分析Fig.6 Comparative analysis results of different surgical approaches and sural impingement

8. 術(shù)中出血量的比較：10 篇文獻研究中，其中有 4 篇對術(shù)中出血量進行了觀察研究，共有 282 例，其中 STA 組 136 例，ELA 組 146 例，各研究間有異質(zhì)性，即 (P＜0.00001，I2＝99% )，用隨機效應(yīng)模型對其數(shù)據(jù)分析，SMD＝-11.59，95%CI：-16.60～-6.58，P＜0.00001，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果顯示 STA 組的術(shù)中出血較 ELA 組少 ( 圖 8 )。

9. 手術(shù)前后 Boher 角變化的比較：10 篇研究中有 7 篇研究報道了兩種不同手術(shù)入路術(shù)前和術(shù)后Boher 角的比較，共計 550 例，其中 STA 組 265 例，ELA 組 285 例，各文獻間有異質(zhì)性存在，即 (P＝0.03，I2＝56% )，采用隨機效應(yīng)模型對其數(shù)據(jù)分析，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 SMD＝0.20，95%CI：-0.06～0.46，P＝0.13，結(jié)果顯示 STA 組術(shù)前和術(shù)后Boher 角的變化與 ELA 組相比沒有差異 ( 圖 9 )。

10. 手術(shù)前后 Gissane 角變化的比較：10 篇研究中有 7 篇研究報道了兩種不同手術(shù)入路術(shù)前和術(shù)后Gissane 角的比較共計 550 例，其中 STA 組 265 例，ELA 組 285 例，各文獻間存在異質(zhì)性 (P＝0.0001，I2＝78% )，用隨機效應(yīng)模型對其數(shù)據(jù)分析，SMD＝0.37，95%CI：-0.00～0.75，P＝0.05，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果顯示 STA 組的術(shù)前和術(shù)后 Gissane角變化要比 ELA 組的變化沒有差異 ( 圖 10 )。

圖 9 手術(shù)前后 Boher 角變化的比較研究Fig.9 Comparative study on the changes of Boher Angle before and after surgery

11. 住院時間長短的比較：14 篇研究中，2 篇研究報道了不同手術(shù)入路的住院時間長短的比較，共計 96 例，其中 STA 組 43 例，ELA 組 53 例 (P＝0.51，I2＝0% )，各研究間無異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR-3.40，95%CI( -4.30，-2.50 ) ]，即 STA 組的住院時間要比 ELA 組的住院時間短 ( 圖 11 )。

討 論

Meta 分析被公認(rèn)為是一種客觀的評價文獻與尋找解決某一臨床問題的客觀綜合分析的最佳方法，其結(jié)果也被認(rèn)為是最高級別的研究證據(jù)[11]。筆者用Meta 分析對所有關(guān)于 STA 與 ELA 內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床療效的研究進行了全面的文獻檢索，包括回顧性分析、隨機對照試驗或非隨機對照試驗、研究隊列研究等，盡可能完全的檢索目前所有數(shù)據(jù)庫文獻，提高檢驗效能，使研究結(jié)果更加可靠。本研究共總共納入 10 個相關(guān)的文獻研究，其證據(jù)質(zhì)量：A級 1 個，B 級 4 個，5 級 9 個，代表性好，每個研究之間同質(zhì)性較好，差異無顯著性意義。

圖 11 住院時間長短的比較研究Fig.11 Comparative study on the hospital stay

分析結(jié)果顯示選擇 STA 治療跟骨骨折在手術(shù)時間[12]、術(shù)中出血量、手術(shù)皮膚切口長度、軟組織的并發(fā)癥、骨折愈合時間、距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率、跟腓撞擊癥的發(fā)生率都比 ELA 要少；術(shù)后關(guān)節(jié) AOFAS評分都較 ELA 要大；外側(cè) L 型切口入路是大家最熟悉的跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)切口入路[1,13]，這個入路不僅能提供良好的手術(shù)視野，而且能夠進行直接的骨折復(fù)位和堅強的內(nèi)固定[14-15]。但是軟組織的損傷是這個入路的主要缺點[16-17]，本研究結(jié)果顯示 STA 的跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥要比 ELA 的少。該手術(shù)入路的優(yōu)點是：( 1 ) 對距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)暴露充分，便于復(fù)位和固定；( 2 )對軟組織的血供破壞小，術(shù)后軟組織的并發(fā)癥少；( 3 ) 不需等到皮膚腫脹完全消退，可以減少術(shù)前等待時間和住院時間；( 4 ) 運用排釘技術(shù)，可使關(guān)節(jié)面獲得牢靠的固定支持，對于有骨質(zhì)疏松的患者也有較好的把持力。有研究表明 ELA 術(shù)后切口局部皮膚壞死的幾率甚至高達(dá) 25%[18-21]，Weber 等[22]研究表明腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率約 7.7%，Kline 等[23]報道了 18 年來 STA 能夠提供良好的手術(shù)視野，能夠良好的骨折復(fù)位而沒有傷口不愈合、骨髓炎及傷口感染的發(fā)生。Hospodar 等[24]研究表明 16 例應(yīng)用STA 方法，后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位良好，骨折錯位均＜2 mm，12 例患者術(shù)后 6 個月骨折愈合，只有 2 例出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥，這與 Arastu 等[25-26]研究結(jié)果一致；而 Kline 等[23]研究也表明 STA 較有較低的軟組織傷口不愈合等并發(fā)癥和二次手術(shù)的發(fā)生。這與本研究結(jié)果一致。本 Meta 分析結(jié)果顯示 STA 的住院時間也要 ELA 的短，這與 Khurana 等[18,25,27]的研究結(jié)果一致，本研究認(rèn)為由于 STA 不需等到跟骨軟組織皮膚條件完全好轉(zhuǎn)后進行手術(shù)，術(shù)前住院時間較短，所以住院時間就短；與 Khurana 等[27]結(jié)果一致。對于手術(shù)前后 B 角和術(shù)后 G 角的變化，本結(jié)果表明沒有區(qū)別[28-29]；筆者認(rèn)為這與跟骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性有關(guān)；跟骨與距骨構(gòu)成前距、中距、后距關(guān)節(jié)復(fù)合關(guān)節(jié)；由于大部分跟骨骨折常累及跟骨的高度及寬度，導(dǎo)致高度降低，寬度增加，即 Boher 角變小、Gissane 角增大，造成患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性的扁平足，繼而引起患者行走時踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差，產(chǎn)生疼痛[2,4,30]，即 STA 術(shù)后距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率、跟腓撞擊癥發(fā)生率都比 ELA 要少，術(shù)后關(guān)節(jié) AOFAS 評分要高[31-35]。

令人遺憾的是納入的文獻證據(jù)質(zhì)量，只有 1 個為 A 級，4 個 B 級，5 個為 C 級，隨機對照研究外文文獻較少，所以臨床評價結(jié)果效能有降低的可能，而且還有可能存在難以控制的各種偏倚等，應(yīng)該對每個文獻研究的結(jié)果都應(yīng)持審慎的態(tài)度，本研究也不例外。各個文獻研究的術(shù)者對每種手術(shù)入路掌握的熟練程度也會不同，也會造成發(fā)表的偏移，會對論證的強度和結(jié)論的可靠性造成不同的影響，所以對 Meta 分析得出的結(jié)論應(yīng)保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。

總之，本研究結(jié)果表明，選擇 STA 治療跟骨骨折在手術(shù)時間、軟組織的并發(fā)癥、手術(shù)皮膚切口長度、距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率、術(shù)中的出血量、跟腓撞擊癥發(fā)生率都比 ELA 要少；術(shù)后關(guān)節(jié) AOFAS 評分都較 ELA 方面有明顯優(yōu)勢，值得提倡。