防旋股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折術后失效原因分析

王茂林 易志堅 盧明剛 董軍

隨著社會老齡化加快，股骨粗隆間骨折患者的數(shù)量逐年上升且多數(shù)患者合并嚴重的骨質疏松及內科疾病，對于大多數(shù)骨科醫(yī)生來講，如何選擇理想的固定方式治療老年股骨粗隆間骨折是一個難題。自 2003 年以來，防旋股骨近端髓內釘 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 作為一種新型的股骨近端髓內固定系統(tǒng)，被內固定研究學會 ( Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen / The Association for the Study of Internal Fixation，AO / ASIF ) 推廣，應用于臨床，取得了非常好的臨床療效。但根據(jù)報道[1]，仍有高達 6%～21% 的患者出現(xiàn)內固定失效，導致相應的并發(fā)癥。因此本研究旨在通過分析 2013年 3 月至 2017 年 9 月間本院收治的 106 例股骨粗隆間骨折患者 PFNA 內固定術后失效原因，以減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治療效果。

資料與方法

一、納入與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 經(jīng)影像學診斷明確的單側閉合性股骨粗隆間骨折；( 2 ) 患者受傷至就診的時間＜7 天；( 3 ) 行 PFNA 內固定治療；( 4 ) 心肺功能良好，行走正常且無精神疾病者。

2. 排除標準：( 1 ) 病理性骨折患者；( 2 ) 合并其它部位骨折患者；( 3 ) 生活無法自理或合并嚴重基礎疾病無法手術；( 4 ) 短期內發(fā)生腦心血管疾病，且存留肢體功能故障患者。

二、一般資料

本組共 106 例，其中男 42 例，女 64 例，平均年齡 76.4 ( 61～94 ) 歲，骨折按 AO 分型：A1 型32 例 ( 30.2% )，A2 型 56 例 ( 52.9% )、A3 型 18 例( 16.9% )。按致傷原因分為：自行摔傷 92 例，事故傷 14 例。

三、手術方法及圍手術期處理

入院后按老年髖部骨折的臨床治療流程，進行常規(guī)化驗檢查和器官功能評估。積極處理相關內科合并癥。盡快調整血糖及血壓至穩(wěn)定水平，年齡＞70 歲常規(guī)測定髖部骨密度，所有患者均在完備術前準備后盡早手術 ( 平均 3 天，2～7 天 )。

手術在氣管插管全麻下進行?；颊咂脚P于骨科牽引床上，先予以手法閉合復位，C 型臂 X 線機透視，骨折位置對線滿意后，在股骨大粗隆頂點上方 3 cm 處，向近側做一長約 5 cm 的皮膚切口。切開皮膚、皮下和臀筋膜后，鈍性分離臀中肌。對閉合復位不滿意者，增加切口長度，并進行術中復位。確定大粗隆頂點范圍，緊貼其內側邊緣，在其中、前 1 / 3 交界處插入導針，經(jīng)透視確認入釘點位置后，插入股骨近段髓腔，進行近段擴髓，選用長度 ( 18 cm，20 cm，24 cm ) 和粗細 ( 直徑 9 mm，10 mm，11 mm ) 合適的髓內釘 ( 辛迪斯公司 )，透視確認插入深度。再在體外導向器指示下于小粗隆水平做長約 2 cm 的皮膚戳口，按尖頂距 ( tip-apex distance，TAD ) 要求 ( TAD ≤ 20 mm ) 依次打入導針和螺旋刀片防旋釘。最后在遠側做 1 cm 皮膚戳口，擰入遠端交鎖釘。

術后當天即鼓勵患者主動進行股四頭肌舒縮功能鍛煉，并配合下肢靜脈泵治療，預防下肢深靜脈血栓形成；術后給予抗骨質疏松治療，術后 2 天進行髖膝關節(jié)活動，并復查 X 線片，A1 型骨折部分負重時間為 1 周，A2 型骨折部分負重時間為 3 周，A3型骨折部分負重時間為 6 周，完全負重時間為 X 線片上骨折線消失后。

四、內固定失效評價標準

( 1 ) 螺旋刀片切割股骨頸；( 2 ) 髖內翻；( 3 ) 螺旋刀片松動穿出股骨頭；( 4 ) 螺旋刀片退釘；( 5 ) 內固定斷裂；( 6 ) 術后股骨骨折。

五、影像學測量指標

測量術后第一次及最后一次的頸干角 ( caputcollum-diaphysis，CCD )，CCD：為正位 X 線片上股骨頸軸線與股骨干軸線的夾角，髖內翻 ( CCD＜125° )，解剖位 ( 125°～135° )，髖外翻 ( CCD＞135° )。參照 Baumgaertner 標準[2]，將復位情況分為良好，適中，欠佳 3 類。復位標準：( 1 ) CCD 125°～135°，且外翻角＜20°；( 2 ) 在正側位 X 線片上骨折端移位＜4 mm。符合標準 ( 1 )、( 2 ) 者為復位良好，符合 ( 1 ) 或 ( 2 ) 一項者為適中；( 1 )、( 2 )均不符合者為復位欠佳。

根據(jù) Cleveland 的方法[3]，將螺旋刀片在股骨頭內位置進行分區(qū)。在正位 X 線片上螺旋刀片在股骨頭內位置分為上、中、下。在側位 X 線片上螺旋刀片在股骨頭內位置分為前、中、后。當螺旋刀片在股骨頭內位置為中－中位或中－下位為位置良好，其余為位置欠佳。

TAD：為正側位 X 線片上，螺旋刀片尖到股骨頭的距離之和，參照 Baumgaertner 的標準分為TAD＜20 mm，TAD 20～30 mm，TAD ≥ 30 mm。

股骨近端外側壁的厚度：術前正位 X 線片上，大轉子無名結節(jié)下方 3 cm 點向上斜行 135° 至骨折線 ( 如為兩層皮質線，取其中線 ) 之間的距離。

骨折穩(wěn)定性指標：根據(jù) AO 分型。定義 A1.1～A2.1 為穩(wěn)定骨折，A2.2～A3.3 為不穩(wěn)定骨折。

骨質疏松程度：參照 WHO 腰椎正位及髖關節(jié)DXT 骨質疏松診斷標準，骨量正常：DXA-T 值＞-1.0SD；骨量減少：DXA-T 值 -2.5SD～-1.0SD；骨質疏松：DXA-T 值＜-2.5SD。

六、統(tǒng)計學處理

采用 Excel 軟件收集數(shù)據(jù)，應用 SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，描述性分析采用±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本組 106 例中，共有 102 例獲 6～12 個月隨訪，平均 10.2 個月，隨訪期間有 1 例死亡，3 例失訪。隨訪病例中有 16 例內固定失敗，失效時間為術后 2～6 個月，平均 3.6 個月。其中螺旋刀片切割股骨頸 6 例，髖內翻 6 例，螺旋刀片松動穿出股骨頭3 例，骨折遠端鎖釘處骨折 1 例。內固定失敗患者部分出現(xiàn)髖關節(jié)痛及關節(jié)活動受限。螺旋刀片切割股骨頸及螺旋刀片松動穿出股骨頭患者，在骨折愈合后取出內固定，但患者遺留不同程度的跛行。骨折遠端鎖釘處骨折患者因骨折移位不明顯，行骨牽引后 3 個月骨折愈合。

表 1 影響 PFNA 術后內固定失效的原因分析Tab.1 Analysis of internal fixation failure after PFNA

討 論

隨著社會人口老齡化進程的加快，低能量損傷所致的股骨粗隆間骨折患者越來越多。早期手術治療已被廣大醫(yī)師接受。由于骨質疏松會影響到骨折內固定的穩(wěn)定性，從生物力學角度看，髓內固定是理想的內固定方法，PFNA 作為治療股骨粗隆間骨折的新型髓內固定裝置，因其手術操作方便、快捷，力學穩(wěn)定性好，已在臨床中廣泛使用。但是，隨后的臨床研究報道應用 PFNA 治療不穩(wěn)定粗隆間骨折的失敗率高達 15.7%～45%[4]。主要包括螺旋刀片切割股骨頸、髖內翻、骨折再次移位、螺旋刀片松動穿出股骨頭等。

PFNA 生物力學的研究顯示，PFNA 獨特的螺旋刀片設計對骨質影響較小，同時還能對松質骨進行加壓，因此在抗切割方面有相當?shù)膬?yōu)勢。但是在本研究中，有 12 例術后出現(xiàn)螺旋刀片切割及髖內翻現(xiàn)象，其原因存在爭談。有研究認為影響螺旋刀片切割的主要因素是 TAD 和螺旋刀片在股骨頭內位置，當 TAD＞20 mm 的患者負重后刀片在股骨頭中遷移較多，容易出現(xiàn)髖內翻等內固定失敗[5]。Brunner等[6]研究，發(fā)現(xiàn)有 25% 的患者出現(xiàn)螺釘切割現(xiàn)象，他認為這與螺旋刀片的設計有關，能夠導致軟骨下骨內側穿孔。同時螺旋刀片在股骨頭內的位置也是影響內固定穩(wěn)定與否的關鍵因素之一。研究表明螺旋刀片在股骨頭內的位置最好在中－中位或中下位，螺旋刀片尖距關節(jié)線距離應在 10 mm 以內[7]。此時螺旋刀片已接近軟骨下骨，此處骨質相對較密，嵌合緊密，不容易發(fā)生內固定切割。同時本研究中 16 例失效的患者中有 10 例存在嚴重骨質疏松，且患者年齡偏大，在螺旋刀片向后外切割后，遠端鎖釘出現(xiàn)部分松動跡象，這表明 PFNA 整體系統(tǒng)是穩(wěn)定的，對此筆者認為對高齡合并嚴重骨質疏松的患者，短節(jié)段的 PFNA 并不能提供良好的抗旋轉能力，可考慮應用加長型髓內釘來加強遠端鎖定，延遲負重、術后加強抗骨質疏松治療，以防止拉力螺釘切割。

傳統(tǒng)觀點認為股骨近端后內側結構的完整及良好的術中復位是粗隆間骨折是否穩(wěn)定的關鍵，目前，越來越多的學者認識到股骨外側大粗隆的骨皮質也是穩(wěn)定粗隆間骨折的一個非常重要的因素[8]，尤其是小粗隆已經(jīng)骨折的患者，外側壁的破損會大大加劇骨折的不穩(wěn)定。Gotfried 等[9]研究表明，對于 A3 型骨折，當拉力螺釘在大轉子下 1.5～2.5 cm進入時，會嚴重破壞股骨外側壁，大大降低髓內釘在大轉子上的固定力，使螺旋刀片失去支撐，從而導致骨折再次移位，螺旋刀片切割、髖內翻等并發(fā)癥。本組中內固定失效組患者股骨粗隆部外側壁厚度 ( 20.9±2.58 ) mm，內固定穩(wěn)定組患者外側壁厚度( 28.12±4.86 ) mm，由此可見股骨近端外側壁越厚，術后對內固定越能起到支撐作用，內固定失敗率越低。同時失效的病例中均為不穩(wěn)定型骨折，這表明不穩(wěn)定型骨折合并外側壁的破損更容易出現(xiàn)術后內固定失效，對此有學者提出[10]，對該類型骨折，也可考慮切開輔助復位聯(lián)合髓外固定方式，以避免并發(fā)癥發(fā)生。

正常股骨存在前弓，當 PFNA 入釘點存在偏差時，髓內釘進入髓腔時，就會頂在股骨皮質上，從而造成醫(yī)源性骨折。本組中有 1 例出現(xiàn)遠端鎖釘處骨折，其原因與入釘點的選擇偏前，同時靜態(tài)鎖釘緊貼主釘，造成局部應力集中有關。Bhandari 等[11]研究報道，髓內釘治療股骨粗隆間骨折時約有 3%患者出現(xiàn)股骨干骨折，尤其是老年女性患者。

本研究存在的局限性：本研究為臨床回顧性研究，不可避免地存在病例選擇的偏差，雖然已經(jīng)通過多選擇病例來均衡，但由于病例數(shù)和隨訪時間等可控因素以及患者高齡、體重指數(shù)、骨質疏松、活動水平等諸多不可控制因素，故可能影響對內固定失效原因分析的可靠性。在以后的研究中，有待于增大樣本量，排除個體差異對結果的影響，進一步完善相關因素的研究。

綜上所述，外側壁的破損及不穩(wěn)定型的骨折類型、螺旋刀片位置不佳，術中骨折復位不良均是PFNA 內固定術后失效的主要原因，重視骨折復位情況及內固定位置良好，根據(jù)個體化制訂術后負重及功能鍛煉的計劃，及時進行規(guī)范的抗骨質疏松的治療，才能盡可能避免內固定失敗的發(fā)生。