發(fā)揮商保優(yōu)勢(shì) 參與醫(yī)保建設(shè)

馬志榮1 莫啟暉2

（1洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 洛陽(yáng) 471000；2中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽(yáng)市健康險(xiǎn)支公司 洛陽(yáng) 471000）

發(fā)揮商保優(yōu)勢(shì) 參與醫(yī)保建設(shè)

馬志榮1 莫啟暉2

（1洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 洛陽(yáng) 471000；2中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司洛陽(yáng)市健康險(xiǎn)支公司 洛陽(yáng) 471000）

洛陽(yáng)市商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)起步較早，多年來(lái)進(jìn)行了積極探索，較好發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)公司的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)、專業(yè)管理優(yōu)勢(shì)和異地結(jié)算優(yōu)勢(shì)，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率得以提升，群眾滿意度比較高。

商業(yè)保險(xiǎn)；參與；醫(yī)療保障；體系建設(shè)

1 商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)情況回顧

早在2002年，洛陽(yáng)市的商業(yè)保險(xiǎn)公司就開(kāi)始承擔(dān)城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，2007年起，又開(kāi)始負(fù)責(zé)經(jīng)辦洛陽(yáng)市5縣7區(qū)的新農(nóng)合業(yè)務(wù)，服務(wù)參合農(nóng)民262萬(wàn)人，當(dāng)年委托管理資金6.02億元，其余4個(gè)縣（市）的新農(nóng)合業(yè)務(wù)由衛(wèi)生部門(mén)經(jīng)辦。在以后6年中，商業(yè)保險(xiǎn)公司與衛(wèi)生部門(mén)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的兩種模式同時(shí)運(yùn)行。2013年10月，市政府決定將衛(wèi)生部門(mén)經(jīng)辦的4個(gè)縣（市）的221萬(wàn)參合農(nóng)民的新農(nóng)合業(yè)務(wù)全部交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，至此，全市483萬(wàn)參合農(nóng)民的新農(nóng)合業(yè)務(wù)全部委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，委托管理資金達(dá)16.52億元，當(dāng)年共為1592.12萬(wàn)人次提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償支付服務(wù)，支付金額8.84億元。2008年，商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)始承辦全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷初審業(yè)務(wù)，2013年，共承辦93萬(wàn)參保居民中的10.94萬(wàn)人次醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷病歷初審業(yè)務(wù)，涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金2.36億元。

2 商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)踐

2013年3月，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》（豫政辦[2013]22號(hào)）要求，洛陽(yáng)市開(kāi)始進(jìn)行城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。

2.1 市里采取的主要措施

2.1.1 調(diào)整完善政策。2013年7月下發(fā)《洛陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（洛政辦[2013]84號(hào)），新政策調(diào)整了籌資標(biāo)準(zhǔn)中的個(gè)人繳費(fèi)部分，將以往個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)與大病保險(xiǎn)費(fèi)合并，即成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元（原為：基本醫(yī)保120元，大病保險(xiǎn)30元），各類在校學(xué)生及18周歲以下未成年人40元（原為：基本醫(yī)保30元，大病保險(xiǎn)10元）。在既不增加參保群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)，又不加大基金支出的基礎(chǔ)上，使參保人員享有基本醫(yī)保的同時(shí)也享有大病保險(xiǎn)，確保各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不降低，同時(shí)防范未參加大病保險(xiǎn)居民患重特大疾病承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。參考本市預(yù)測(cè)的2013年農(nóng)民人均純收入和城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，確定單次住院“二次報(bào)銷”起付線為8000元，年度累計(jì)“再次報(bào)銷”起付線為2.5萬(wàn)元。

2.1.2 優(yōu)化結(jié)算辦法，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)同步結(jié)算、即時(shí)報(bào)銷。針對(duì)以往大病保險(xiǎn)賠付手續(xù)繁瑣、賠付周期長(zhǎng)、患者墊資多、負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題，進(jìn)一步優(yōu)化了結(jié)算辦法，對(duì)原有的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)改造和升級(jí)，增加“二次報(bào)銷”模塊。參保患者在出院結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用部分，其余部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同步結(jié)算、即時(shí)報(bào)銷，方便了參保患者，受到參保人員的普遍歡迎。

2.1.3 嘗試公開(kāi)招標(biāo)，確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)待遇。按照省里要求，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)要委托保險(xiǎn)公司承辦，并且要通過(guò)政府招標(biāo)的形式選擇保險(xiǎn)公司。2013年12月通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司中標(biāo)。招標(biāo)以后，城鎮(zhèn)居民的大病保險(xiǎn)待遇進(jìn)一步提高。洛陽(yáng)市《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》規(guī)定：“2014年城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的“二次報(bào)銷”和“再次報(bào)銷”的比例均為50%，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)大病保險(xiǎn)的最高支付限額為16萬(wàn)元?！蓖ㄟ^(guò)招標(biāo)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司承諾：“二次報(bào)銷”和“再次報(bào)銷”的比例均提高到55%；同時(shí)，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)大病保險(xiǎn)的最高支付限額提高到25萬(wàn)元，比政策規(guī)定的最高支付限額提高9萬(wàn)元。2014年1月，中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并設(shè)立城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保費(fèi)收入專用賬戶和支出專用賬戶，進(jìn)行專賬管理。

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)留取當(dāng)年大病保險(xiǎn)費(fèi)的5%作為保險(xiǎn)公司履約保證金，其余95%按季度撥付給保險(xiǎn)公司，根據(jù)年度考核結(jié)果撥付履約保證金。設(shè)定城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)年度運(yùn)行費(fèi)用為總保險(xiǎn)費(fèi)的3%（2014年約為54萬(wàn)元），用于與大病保險(xiǎn)相關(guān)的人力成本、硬軟件建設(shè)等費(fèi)用支出。設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為總保險(xiǎn)費(fèi)的97%，并對(duì)賠付率進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。如凈賠付率低于97%，其結(jié)余部分的30%作為利潤(rùn)留給保險(xiǎn)公司，其余70%作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金轉(zhuǎn)下一年度使用；如凈賠付率大于97%，不足部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金仍不足以支付時(shí)，其差額部分由人壽保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。

2.1.4 引入商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，堅(jiān)持“三不變”和“三統(tǒng)一”原則?！叭蛔儭奔矗荷鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理職能不變；基金籌集、財(cái)政專戶管理制度不變；社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)的特殊疾病門(mén)診、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診審批和信息數(shù)據(jù)管理權(quán)限不變?！叭y(tǒng)一”即：“統(tǒng)一管辦分離制度、統(tǒng)一診療用藥范圍、統(tǒng)一結(jié)算流程”。

2.2 發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)和網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，提升大病醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

2.2.1 利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，組建大病保險(xiǎn)工作隊(duì)伍。在市區(qū)及各縣（市）支公司分別設(shè)立服務(wù)中心，設(shè)置大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)窗口、調(diào)配專職服務(wù)人員和電腦、檔案柜等辦公設(shè)備，并配備52名大病保險(xiǎn)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)八縣一市七區(qū)城鄉(xiāng)居民大病費(fèi)用的受理、審核支付、統(tǒng)計(jì)報(bào)表及政策宣傳等工作。積極協(xié)助各級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)，印制城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策宣傳單，進(jìn)村入戶，開(kāi)展宣傳。

2.2.2 利用健康險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供專業(yè)化審核服務(wù)。通過(guò)醫(yī)療審核人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用資料的審核、駐醫(yī)院代表對(duì)診療行為真實(shí)性的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等方式，目前，中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司承辦全市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和2縣1區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的病歷初審業(yè)務(wù)、新農(nóng)合業(yè)務(wù)以及城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的多項(xiàng)業(yè)務(wù)，2012年底經(jīng)保監(jiān)局批準(zhǔn)設(shè)立了中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)市健康險(xiǎn)支公司，以確保健康險(xiǎn)專業(yè)化管理需求。169名工作人員中具有西醫(yī)、中醫(yī)教育背景或臨床經(jīng)驗(yàn)的達(dá)到135人，其中大病保險(xiǎn)專職人員36人，具備醫(yī)學(xué)背景的23人。發(fā)揮醫(yī)療審核專家的優(yōu)勢(shì)，對(duì)委托初審的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦的大病保險(xiǎn)病歷資料每季度開(kāi)展一次抽查，從醫(yī)療審核專家?guī)熘谐槿∪?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家分組進(jìn)行，對(duì)違反規(guī)定的情況進(jìn)行嚴(yán)格處理。

2.3 發(fā)揮信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)

依托洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局與專業(yè)軟件公司聯(lián)合開(kāi)發(fā)的大病保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了市、縣兩級(jí)醫(yī)院直補(bǔ)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)可在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。目前，中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司正在與專業(yè)軟件公司一起對(duì)新農(nóng)合大病管理系統(tǒng)進(jìn)行完善，為最大限度地服務(wù)參合人員、減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司派工作人員進(jìn)駐市內(nèi)多家定點(diǎn)醫(yī)院，開(kāi)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)，病人出院只需等待3到5分鐘就可實(shí)現(xiàn)“一站式”直接結(jié)算。

2.4 發(fā)揮異地調(diào)查、結(jié)算優(yōu)勢(shì)，拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍

中國(guó)人壽各地分支機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)均集中由總公司統(tǒng)一管理，在異地就醫(yī)資金清算方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。2010年起，在中國(guó)人壽總公司，以及北京、天津、廣州等14家分公司的積極協(xié)助下，洛陽(yáng)先后與北京、天津等14個(gè)城市簽訂異地委托結(jié)算協(xié)議，實(shí)現(xiàn)了參保城鎮(zhèn)職工（居民）異地居住或外轉(zhuǎn)看病就醫(yī)后，異地直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，極大地方便了參?；颊撸钍芎迷u(píng)。截至目前，異地居住和外轉(zhuǎn)看病就醫(yī)結(jié)算人數(shù)分別為：北京948人次、廣州183人次、重慶40人次、成都13人次、南京25人次、深圳48人次、天津31人次、武漢15人次、西安6人次。2013年累計(jì)結(jié)算898人次，審核醫(yī)療費(fèi)用總額863.73萬(wàn)元，審核結(jié)算統(tǒng)籌基金501.7萬(wàn)元、大額賠付13.93萬(wàn)元。

3 兩點(diǎn)建議

3.1 明確劃定服務(wù)運(yùn)行成本

在有關(guān)文件中，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的服務(wù)運(yùn)行成本均未予以明確，這樣一來(lái)，各地保險(xiǎn)公司在承辦大病保險(xiǎn)時(shí)，由于在測(cè)算運(yùn)行成本時(shí)缺乏參考依據(jù)，所簽訂合同無(wú)法合理確定運(yùn)行費(fèi)用，可能會(huì)造成因年度運(yùn)行中投入人力、物力和財(cái)力過(guò)大而導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的下降，影響到服務(wù)對(duì)象的利益。從中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司承辦城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)今年上半年情況初步預(yù)算，2014年的服務(wù)運(yùn)行成本按照大病保險(xiǎn)費(fèi)的3%來(lái)提取，可以達(dá)到“收支平衡、略有結(jié)余”，但這主要基于中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司在業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理方面對(duì)全面情況的掌握，如審核、調(diào)查業(yè)務(wù)可以資源共享，承辦新農(nóng)合與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)可以兼顧到大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等。因此，建議國(guó)家層面對(duì)服務(wù)運(yùn)行成本劃定合理的范圍，給地方提供參考依據(jù)，同時(shí)考慮到多數(shù)基層地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)較為薄弱，存在多個(gè)軟件公司為不同地區(qū)提供技術(shù)支撐和服務(wù)的情況。按照保監(jiān)會(huì)提出的大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算的要求，會(huì)加大這些地區(qū)信息系統(tǒng)的對(duì)接運(yùn)行費(fèi)用，應(yīng)適當(dāng)增加服務(wù)運(yùn)行成本，確保保險(xiǎn)公司穩(wěn)定、長(zhǎng)遠(yuǎn)及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.2 明確自費(fèi)部分能否納入大病保險(xiǎn)的支付范圍

醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)部分能否納入大病保險(xiǎn)的支付范圍，各地爭(zhēng)議比較多。有些地方在制定大病保險(xiǎn)政策時(shí)，突破了醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的限制，將自費(fèi)部分納入大病保險(xiǎn)的支付范圍，體現(xiàn)了對(duì)大病患者的“照顧式”保障，能夠有效減輕這些患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但相應(yīng)就要增加大病保險(xiǎn)的支出。而持不同意見(jiàn)者認(rèn)為，為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，大病保險(xiǎn)不局限于基本醫(yī)保政策范圍，但必須明確“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”范圍，可規(guī)定不予支付的項(xiàng)目等。洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)合規(guī)、合理的醫(yī)療費(fèi)用部分解釋為（1）臨床對(duì)癥治療，直接用于患者基本治療必需的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用；（2）急救、搶救期間必需的藥品費(fèi)用和診療項(xiàng)目費(fèi)用。在實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用審核中，地方醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)有些醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目無(wú)法界定，同時(shí)還要面對(duì)監(jiān)管部門(mén)的審查，對(duì)大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用的合理性的依據(jù)不足。建議國(guó)家層面盡快出臺(tái)具體規(guī)定，對(duì)大病保險(xiǎn)支付范圍盡量明確，且易執(zhí)行操作。

[1]國(guó)家發(fā)展改革委,衛(wèi)生部,財(cái)政部,等.關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)）[Z].2012.

[2]河南省人民政府.關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(豫政辦[2013]22號(hào)) [Z].2013.

[3]洛陽(yáng)市人民政府.關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知(洛政辦[2013]84號(hào))[Z].2013.

Commercial Insurance Company Participate in the Construction of Medical Security System in Luoyang

Ma Zhirong1, Mo Qihui2(1Luoyang City Social Insurance Administration, Luoyang,471000,2China Life Insurance Co.,LTD.Luoyang Health Insurance Company Luoyang, 471000)

The commercial insurance companies of Luoyang has participated in the construction of medical security system for many years and has brought a positive exploration. It has taken well the advantage of its network, professional management, and remote settlement. As a result, it has improved the quality and eff ciency of health care services, and satisf ed the needs of the insured.

commercial insurance, participation, social medical insurance, system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.12

2014-8-13

馬志榮，洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局副局長(zhǎng)，主要研究方向：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。