醫(yī)療保險和新農(nóng)合限定用藥管理現(xiàn)狀與政策建議

榮惠英王 彤索瑞鑫趙俊康

(1山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 太原 030001；3山西省腫瘤醫(yī)院 太原030013；4山西省太原市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所 太原 030012)

醫(yī)療保險和新農(nóng)合限定用藥管理現(xiàn)狀與政策建議

榮惠英1王 彤2索瑞鑫3趙俊康4

(1山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 太原 030001；2山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 太原 030001；3山西省腫瘤醫(yī)院 太原030013；4山西省太原市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所 太原 030012)

通過對醫(yī)療保險和新農(nóng)合藥品目錄限定用藥政策內(nèi)容和管理現(xiàn)狀的分析，列述了限定用藥管理規(guī)定可操作性差、與臨床用藥差距較大等管理難點及存在的問題，提出了政策建議。

醫(yī)療保險；新農(nóng)合；限定用藥

我國的基本藥物目錄、基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）藥品目錄、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）藥品目錄是實施基本藥物制度和基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)，也是醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員用藥報銷的依據(jù)。醫(yī)保和新農(nóng)合藥品目錄都包含限用藥物，對部分藥品限定了使用范圍或條件，超出限用藥規(guī)定的不予支付。因此，限定用藥管理在醫(yī)保管理中非常重要，它涉及到參保人的合法權(quán)益，關(guān)系到醫(yī)?；鸬闹С觯约搬t(yī)院醫(yī)保費用的返還率?，F(xiàn)就醫(yī)保和新農(nóng)合限定用藥管理現(xiàn)狀與政策建議探討如下。

1 相關(guān)政策

1.1 我國三大藥品目錄簡介

目前，我國與醫(yī)療保障相關(guān)的藥品目錄主要有三個：一是“國家基本藥物目錄”，指那些能滿足大多數(shù)人基本衛(wèi)生保健需求的藥品，我國衛(wèi)生部發(fā)布的2009年版《國家基本藥物目錄》包括藥品307種；二是國家“醫(yī)保目錄”，指基本醫(yī)保、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標(biāo)準(zhǔn)，2009年人社部發(fā)布的《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》包括藥品2151種（各省可調(diào)整品種總數(shù)不得超過243個），含僅限生育和工傷用藥31種，由甲類和乙類兩部分組成，限定醫(yī)保用藥294種；三是“新農(nóng)合目錄”，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金可報銷的目錄，2009年衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于調(diào)整和制訂新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄的意見》，實行縣（及以上）、鄉(xiāng)、村三個級別醫(yī)院的藥物目錄，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷目錄由省級地方政府確定，例如山西省2011版新農(nóng)合目錄包括1377種藥品，其中限定用藥155種。醫(yī)保目錄和新農(nóng)合目錄包含國家基本藥物目錄中的全部藥品。

1.2 醫(yī)保和新農(nóng)合限定用藥管理規(guī)定

1.2.1 醫(yī)保限定用藥管理規(guī)定

醫(yī)保藥品目錄的“凡例”中指出，藥品目錄是醫(yī)?；鹬Ц端幤焚M用的標(biāo)準(zhǔn)，限定支付范圍具有政策約束力；臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方和參保人員購買與使用藥品不受藥品目錄的限制。限定支付范圍是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費用，可按規(guī)定由醫(yī)?；鹬Ц?，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費用前，應(yīng)核查相關(guān)憑據(jù)。標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，是指參保人員出現(xiàn)適應(yīng)癥限定范圍情況并有相應(yīng)的臨床體征、實驗室和輔助檢查證據(jù)以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)，使用該藥品所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付。限二線用藥的藥品，支付時應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。

294種醫(yī)保限定用藥主要可分為以下六類：

①對病種、癥狀及疾病嚴(yán)重程度等適應(yīng)癥的限定，共160種。例如前列地爾限難治性心腦血管缺血性疾病、慢性動脈閉塞癥，生長抑素限胰腺炎、食道靜脈出血。

②限急救、搶救使用，共13種。例如人血白蛋白限搶救，三磷酸腺苷限急救。

③限重度感染用藥，共25種。例如阿莫西林舒巴坦限重度感染。

④限二線用藥或序貫治療，共65種。例如莫西沙星限二線用藥。

⑤限兒童使用，共27種。例如靜脈注射用人免疫球蛋白(pH4) 限兒童重度病毒感染。

⑥限醫(yī)院級別使用，共4種。例如依達(dá)拉奉限三級醫(yī)院使用。

1.2.2 新農(nóng)合限定用藥管理規(guī)定

山西省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（2011版）》的通知中指出，藥品目錄分為基本藥物、普通藥物、限用藥物三個類型，限用藥物必須嚴(yán)格按照限定范圍使用，否則不予報銷。標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，應(yīng)有相應(yīng)的臨床體征、實驗室和輔助檢查依據(jù)，以及相應(yīng)的臨床診斷依據(jù)。標(biāo)注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。

155種新農(nóng)合限定用藥主要可分為以下六類：

①對病種、癥狀及疾病嚴(yán)重程度等適應(yīng)癥的限定，共95種。例如艾迪注射液限肝癌、肺癌，鹿瓜多肽限重度骨質(zhì)疏松患者。

②限急救、搶救使用，共9種。例如果糖二磷酸鈉限急救。

③限重度感染用藥，共16種。例如頭孢哌酮限耐藥菌引起的重度感染。

④限二線用藥或序貫治療，共20種。例如頭孢克肟限序貫治療。

⑤限使用國產(chǎn)藥物，共6種。例如蘭索拉唑限國產(chǎn)。

⑥限醫(yī)院、科室、醫(yī)師級別使用，共9種。例如西酞普蘭限專業(yè)精神病醫(yī)院（科），復(fù)方阿替卡因依限口腔科使用，奧美拉唑限主治醫(yī)師以上使用。

1.2.3 醫(yī)保和新農(nóng)合限定用藥分類及與藥品適應(yīng)癥對比

2009 版醫(yī)保藥品目錄各省調(diào)整后共2394種，減去僅限生育和工傷使用的31種后為2363種，其中醫(yī)保限定用藥共294種，占醫(yī)保藥品總數(shù)的12.4%。2011版山西新農(nóng)合目錄1377種藥品，其中限定用藥155種，占新農(nóng)合藥品總數(shù)的11.3%。醫(yī)保和新農(nóng)合限定用藥分類對比見表1。

與藥品說明書的適應(yīng)癥相比，醫(yī)保和新農(nóng)合限定用藥范圍明顯較?。ㄒ姳?）。

表1 醫(yī)保和新農(nóng)合限定用藥分類統(tǒng)計

2 管理現(xiàn)狀

2.1 醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對限定用藥管理現(xiàn)狀

2.1.1 未實時結(jié)算者限定用藥支付方式

未實施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地就醫(yī)、新農(nóng)合、重特大疾病醫(yī)保等參保人員，由于患者在醫(yī)院先全額自付、后報銷醫(yī)療費用，醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦大病保險的商保公司在審核醫(yī)療費用時，對不符合限定范圍使用的藥品費用可進(jìn)行剔除，不納入統(tǒng)籌報銷范圍，由患者自付，醫(yī)院方被扣款風(fēng)險相對較小。

2.1.2 實時結(jié)算者限定用藥支付方式

本地醫(yī)保、新農(nóng)合等參保人員的醫(yī)療費用可實時上傳和出院結(jié)算，醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦重特大疾病保險的商保公司按月與醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用，定期對病歷和費用進(jìn)行監(jiān)督檢查。對部分住院患者采取駐院檢查方式，不符合限定范圍使用的藥品費用由其自付；出院病歷檢查，由于患者已經(jīng)結(jié)算醫(yī)療費用離院，對于不符合限定范圍使用的藥品費用，由醫(yī)院來承擔(dān)并被處以一定倍數(shù)的扣款（根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的規(guī)定執(zhí)行）。超醫(yī)保適應(yīng)癥用藥成為醫(yī)保拒付的重災(zāi)區(qū)[1]。

2.2 醫(yī)院醫(yī)保部門對限定用藥管理現(xiàn)狀

2.2.1 操作流程與信息系統(tǒng)設(shè)置

限定用藥雖屬目錄內(nèi)藥品，因有限定用藥規(guī)定，不符合者統(tǒng)籌基金仍不予支付（如表2所述），實時結(jié)算時，醫(yī)院對限定用藥的流程設(shè)計主要有兩種方式，一是在醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)中標(biāo)識為目錄內(nèi)藥品，當(dāng)符合限定條件時，通過住院記費方式統(tǒng)籌支付；當(dāng)不符合限定條件而臨床確需使用時，通過到門診購買方式自費支付，醫(yī)院大多采取這一方式；二是在信息系統(tǒng)中將限定藥品自動給予提示，并能夠為限制藥品提供支付標(biāo)識，臨床醫(yī)生只要根據(jù)病情調(diào)整支付標(biāo)識就可實現(xiàn)限制藥品的結(jié)算類別[2]，此種方式需醫(yī)保（新農(nóng)合）中心端和醫(yī)院端信息系統(tǒng)有相應(yīng)的功能支持。

表2 醫(yī)保和新農(nóng)合限定范圍與藥品說明書對比

2.2.2 限定用藥管理措施

定點醫(yī)院醫(yī)?？茖ο抻盟幍墓芾泶胧┲饕校杭訌?qiáng)對限用藥的宣傳，印制限用藥手冊、在信息系統(tǒng)中自動提示；建立限用藥使用審批制度；臨床醫(yī)師完善病歷記錄和檢查化驗結(jié)果，在既往病史、病程、診斷等記錄中有限用藥的使用依據(jù)；對病歷和費用加強(qiáng)在院監(jiān)控和出院審核，對確屬病情需要而不符合限用藥支付范圍的，醫(yī)師與患者或家屬溝通，如同意則簽訂自費同意書，如不同意則更換藥物；將限用藥管理納入醫(yī)院質(zhì)控考核體系，將醫(yī)保和新農(nóng)合扣款與臨床科室勞酬金掛鉤等。

2.3 管理難點及存在的問題

限定用藥管理在制度設(shè)計上存在缺陷，給臨床用藥和費用支付工作帶來困難，成為醫(yī)保和新農(nóng)合工作的難點之一。

2.3.1 限定用藥規(guī)定可操作性差

醫(yī)保和新農(nóng)合限定用藥雖屬目錄內(nèi)藥品，但由于附加了支付條件，限定用藥的界定標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，例如“限重度營養(yǎng)風(fēng)險患者”“限急救”“限搶救”無相應(yīng)的解釋條款，在實踐中常因理解不同、不易把握而引發(fā)爭議。其次，一些限定范圍在臨床中難以操作，例如很多抗生素限定范圍為“限耐藥菌引起的重度感染”，一方面不是每個使用抗生素的患者都做了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗；另一方面，有的患者即使做了藥敏試驗，出檢驗結(jié)果也需要幾天時間，且假陰性的可能性也較高(如有些患者是在門診或社區(qū)醫(yī)院用抗生素治療，住院后查細(xì)菌培養(yǎng))，門診和住院患者血培養(yǎng)的陽性率通常在10%左右[3]，醫(yī)師需根據(jù)相應(yīng)的臨床體征先進(jìn)行經(jīng)驗用藥，僅憑細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果做為支付依據(jù)有失偏頗。第三，由于疾病診療和記費過程在前，醫(yī)保支付審核在后，如果在用藥時將藥費先記入醫(yī)保統(tǒng)籌費用，等待實驗室檢查結(jié)果回報后若有相應(yīng)的證據(jù)支持，還需患者所屬的醫(yī)保中心根據(jù)支持經(jīng)驗用藥及允許的天數(shù)視情況而定；若無相應(yīng)的證據(jù)支持，該藥品費將由患者自費，操作上繁瑣且不易確定，給臨床診療工作增加了不必要的管理成本。

2.3.2 限定用藥規(guī)定與臨床用藥常規(guī)差距較大

與藥品說明書、診療常規(guī)、診療指南中的藥品適應(yīng)癥相比，醫(yī)保和新農(nóng)合限定用藥范圍明顯較小，假如某種藥物說明書中有5種適應(yīng)癥，而醫(yī)保則可能只支付其中2種，若與治療指南對比，范圍則更為縮小。臨床醫(yī)師在診療中要考慮醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)保支付等多個方面，給診療帶來不必要的考慮因素。隨著疾病譜的變化，藥品目錄也應(yīng)適應(yīng)醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，保障參?；颊呃妫瑵M足臨床治療需要。

2.3.3 限定用藥易引發(fā)醫(yī)、保、患的矛盾

由于限定用藥雖屬目錄內(nèi)藥品，對不符合限定情況使用時需由患者自費，如果患者不同意自費還需更換用藥，在一定程度上影響了醫(yī)師對急、重癥患者的治療，加深了醫(yī)、保、患之間的矛盾。

3 政策建議

3.1 合理制定藥品目錄范圍及自付比例

由于我國的醫(yī)保和新農(nóng)合基金均為“以收定支”，保障水平有限，因此建議在制定藥品目錄時，可借鑒國外經(jīng)驗，充分發(fā)揮基本藥物目錄和標(biāo)準(zhǔn)治療指南在促進(jìn)合理用藥中的作用，將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價引入藥品目錄制定，形成動態(tài)調(diào)整機(jī)制。將安全可靠、療效確切、臨床常用的藥品及時遴選進(jìn)目錄中；將質(zhì)次價高、療效欠佳的藥品及時淘汰；可將一些輔助、營養(yǎng)類用藥調(diào)出目錄，或通過設(shè)置最高支付限價、增加自付比例（拉開與其他乙類藥品的支付比例）來引導(dǎo)和調(diào)節(jié)用藥。

3.2 制定統(tǒng)一的藥品目錄

基本藥物、醫(yī)保、新農(nóng)合多個藥品目錄的存在，面臨管理困難、資源浪費的問題，在國家正逐步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”的背景下，可以考慮逐步整合藥品目錄，解決用藥目錄繁多的問題。2014年3月，安徽省已在用藥目錄上提前實現(xiàn)三保合一[4]，具有借鑒意義，貼近醫(yī)院藥物使用實際情況，既控制了藥物使用的種類和范圍，促進(jìn)了藥物的合理使用，又利于醫(yī)院用藥管理，以及上下醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)用藥、便于雙向轉(zhuǎn)診，有望減輕群眾的用藥負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療費用。

3.3 取消限定用藥規(guī)定

在醫(yī)保目錄“凡例”中，有“臨床醫(yī)師根據(jù)病情開具處方和參保人員購買使用藥品不受藥品目錄限制”的說明，因此，限定用藥僅作為一種模棱兩可、操作性差的支付規(guī)定存在。建議取消這些限定要求，由醫(yī)師根據(jù)藥品說明書、診療常規(guī)和診療指南來用藥，醫(yī)療保險和新農(nóng)合、衛(wèi)生部門可根據(jù)有關(guān)用藥制度，加強(qiáng)對臨床用藥合理性的監(jiān)督檢查。

醫(yī)療保險政策通過藥品目錄調(diào)整用藥行為、促進(jìn)合理用藥，既要保護(hù)參保人員的醫(yī)療權(quán)益，也要保證合理高效使用醫(yī)?；?，這種調(diào)控是一項復(fù)雜的社會、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生問題，需要社會各方面特別是政府、醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門和患者的共同努力，需要持續(xù)改進(jìn)和完善。醫(yī)院醫(yī)保管理人員作為醫(yī)保制度的執(zhí)行者、管理者、服務(wù)者，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)、保、患之間的橋梁作用，及時反映醫(yī)保政策執(zhí)行中的情況，為調(diào)整醫(yī)保政策提供有力的依據(jù)，使醫(yī)保政策的制定更具有可行性、公平性，對于促進(jìn)醫(yī)療保險與醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展都有重要意義，最終實現(xiàn)增進(jìn)人民健康的目標(biāo)。

[1]李靜．病案質(zhì)量與醫(yī)保拒付問題的分析及對策[J]．中國病案，2012，13(9)：15-16．

[2]傅全威，韓春麗，馬凝，等．醫(yī)保新編碼藥品庫的臨床效應(yīng)[J]．中國醫(yī)療保險，2011,37(10)：58-60．

[3]卜黎紅，朱以軍，徐瑞龍，等．綜合性醫(yī)院6年血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性變遷[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(14)： 2137-2140．

[4]胡芳．安徽用藥提前實現(xiàn)三保合一[N]．中國醫(yī)藥報．2014-4-2(005).

（本欄目責(zé)任編輯：王 素）

The Management Situation and Policy Suggestion for Medication Limitation in Medical Insurance and New Rural Cooperative Medical System

Rong Huiying1, Wang Tong2, Suo Ruixin3,Zhao Junkang4（1The Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001;2Shanxi Medical University School of Public Health, Taiyuan 030001;3Tumor Hospital of Shanxi Province, Taiyuan 030013;4Health Supervision Institute of Taiyuan Health Bureau, Taiyuan 030012）

By analyzing the policy of medication limitation and the management situation in medical insurance and new rural cooperative medical system, this paper found out that the operability of medication limitation is poor and it is different from clinical medication. To control the expenditure of medicine, we suggest that medication limitation should be denied, the scope of drugs directory and the proportion of out-of-pocket should be reasonable, and the mode of payment should be improved.

medical insurance, new rural co-operative medical system, limited drug

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-49-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.14

2014-6-9

榮惠英，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)保辦公室工作人員，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事醫(yī)療保險管理及相關(guān)研究。

2010年國家自然科學(xué)基金項目《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用影響因素的復(fù)雜抽樣調(diào)查中對不同機(jī)制下應(yīng)答偏倚并存時的校正》（項目批準(zhǔn)號81072385）