醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作發(fā)展的有益探索

馮志強

（湛江市社會保險基金管理局 湛江 524043）

醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作發(fā)展的有益探索

馮志強

（湛江市社會保險基金管理局 湛江 524043）

湛江市通過醫(yī)療保險和商業(yè)保險的深度合作與共同發(fā)展，促進了政府職能轉(zhuǎn)變，降低了行政成本，提高了醫(yī)保服務的運行效率，提供了可資借鑒的經(jīng)驗。

湛江；商業(yè)保險；大病保險

廣東省湛江市以體制機制創(chuàng)新帶動服務和管理創(chuàng)新，在醫(yī)療保險（以下簡稱社保）和商業(yè)保險（以下簡稱商保）合作方面進行了有益的探索，取得了可貴的經(jīng)驗。

1 社保和商保合作發(fā)展的基礎(chǔ)

實踐證明，社保和商保的合作發(fā)展，可以為醫(yī)療衛(wèi)生改革和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系建設提供廣泛服務。

1.1 合作背景

湛江市總?cè)丝诩s800萬，農(nóng)村人口超過500萬，屬于廣東省經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。2007年9月之前，市新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩套體系獨立運行，城鄉(xiāng)居民身份界定模糊、兩種醫(yī)保制度繳費標準懸殊、統(tǒng)籌層次不同，存在參保積極性不高、就醫(yī)報銷手續(xù)繁瑣、醫(yī)療資源配置不均、基金調(diào)劑能力弱、管理成本高等問題。為解決這些問題，湛江市2009年引入市場手段，發(fā)揮社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險合作的優(yōu)勢，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務。通過建立“一體化咨詢服務平臺”，保險公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等政策咨詢服務；通過建立“一體化支付結(jié)算平臺”，實現(xiàn)病人診療費用結(jié)算信息在保險公司、社保部門和定點醫(yī)院之間的共享?！耙惑w化管理、多元化保障、互利化合作”的新方式為本市638萬參保人（居民參保率98.7%）提供服務。

1.2 合作內(nèi)容

湛江將商業(yè)保險引入社會保障體系，實行“政府主導、專業(yè)運作、聯(lián)合辦公、便捷服務”，經(jīng)過多年運行取得了明顯成效。通過保險公司提供居民補充醫(yī)療保險業(yè)務(包括城鄉(xiāng)居民大額及大病醫(yī)療補助保險)，參保群眾在不多出一分錢的情況下，得到了較充分的保障。

2009年起，湛江市將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項制度并軌，引入商業(yè)保險機構(gòu)參與服務管理，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，探索出一條“城鄉(xiāng)一體、市級統(tǒng)籌、商保參與、診療規(guī)范、大病保險”的醫(yī)保改革之路。補充醫(yī)療保險基金由市社保局從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費中提取，統(tǒng)一劃撥至保險公司，由保險公司承保居民補充保險業(yè)務。通過聯(lián)合辦公，建立了基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險相統(tǒng)一的一站式管理服務平臺，保險公司為基本醫(yī)療保障提供醫(yī)療管理、單證審核等專業(yè)服務。

1.3 實施情況

2014年度城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療補助保險支付辦法：基本醫(yī)療保險按比例支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一、二、三級定點醫(yī)院的起付標準分別為100元、100元、300元和500元，支付比例分別為85%、80%、65%和50%。繳費標準為：一檔每人每年50元，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助保險年度累計最高支付限額為16萬元。其中3萬元以下由住院統(tǒng)籌金支付，3萬元以上16萬以下由大額醫(yī)療補助支付。二檔每人每年80元，統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助保險年度累計最高支付限額為18萬元。其中3萬元以下由住院統(tǒng)籌金支付，3萬元以上18萬以下由大額醫(yī)療補助支付。

2014年，對于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)年度個人自付費用達到2萬元以上的部分納入城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補助范圍，從個人繳費中提取15.8元作為城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療補助保險資金。參保人住院個人自付2萬元以上（不含2萬元，下同）5萬元以下（含5萬元，下同）的醫(yī)療費用，由大病保險支付50%；5萬元以上8萬元以下的，由大病保險支付60%；8萬元以上10萬元以下的，由大病保險支付70%；10萬元以上的，由大病保險支付80%。統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補助保險加大病醫(yī)療保險合計年度累計最高支付限額為一檔30萬元，二檔50萬元。2009年至2013年，共有131452人次享受大額醫(yī)療補助，支付總金額為37827萬元；2012-2013年，共有8679人次享受大病醫(yī)療補助，支付總金額為2431萬元。

2 經(jīng)濟效果分析

社保和商保合作發(fā)展，從經(jīng)濟角度出發(fā)，廣大參保群眾得到了實惠，降低了政府行政成本支出，促進醫(yī)療機構(gòu)的整體發(fā)展。首先，參保群眾醫(yī)療負擔減輕。以2013為例，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的實際平均報銷比例由2008年新農(nóng)合的38.1%提高到64.6%，人均報銷住院醫(yī)療費用由1405.8元提高到2560元，提高82.1%；住院人次由21.6萬增加到62.8萬，增長190%。其次，推動全市醫(yī)療機構(gòu)的整體發(fā)展。一是到各級醫(yī)療機構(gòu)就診的患者明顯增多，特別是農(nóng)村貧困患者增加，2013年度的就診率較2008年增加120%；二是群眾住院治療的個人負擔大幅減輕，居民的診療需求得到釋放，定點醫(yī)院的營業(yè)收入對比保險公司參與大病醫(yī)保前增長30%左右；三是由于報銷比例制度的引導，既方便群眾就近就醫(yī)，又促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展；四是病人欠費的情況明顯好轉(zhuǎn)，直接保障醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)收入的穩(wěn)定性；五是城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)療公共服務，放大了醫(yī)療保障效應。

湛江居民補充醫(yī)療保險費可充分用于居民補充保險項目中，政府和商業(yè)保險公司之間通過協(xié)商，規(guī)定年度盈虧率在3%以內(nèi)時保險公司自負盈虧；盈利超過3%的部分50%納入醫(yī)?；?，虧損超過3%的部分醫(yī)保基金負擔50%，且無需向商業(yè)保險公司支付管理費用，從而節(jié)約了政府行政支出，降低了居民醫(yī)保補充項目的成本。

3 服務效果分析

市社保局與保險公司緊密合作，在市區(qū)及下轄的5個縣設立服務點合署辦公，在社保辦公大廳設立基金征繳、憑證審核、費用報銷等服務窗口。保險公司派駐費用審核和醫(yī)療核查等專業(yè)人員140余人參與醫(yī)保服務管理，確保基金安全高效運作；通過一體化咨詢服務平臺醫(yī)保咨詢熱線，向居民提供包括基本醫(yī)療、補充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等在內(nèi)的咨詢服務；簡化報銷手續(xù)和審批流程，城鄉(xiāng)參保群眾在本地定點醫(yī)院住院時，只需支付應由自己承擔的部分費用即可出院，其余費用由社保部門和保險公司分別與醫(yī)院直接結(jié)算，方便了病人，提高了效率；保險公司和定點醫(yī)院還建立了一體化資金預付和結(jié)算平臺，根據(jù)精算評估結(jié)果，采取“總量控制、按月預付、年終結(jié)算”的先預付后審核結(jié)算方式，充分發(fā)揮了新的管理服務模式的優(yōu)勢，受到參保人員的好評。

在六年的服務實踐中，商保公司建立起一支具有醫(yī)療專業(yè)背景的服務隊伍，搭建了輻射縣（市）區(qū)的聯(lián)合辦公管理機構(gòu)，開發(fā)了一批專業(yè)的醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)及政策咨詢熱線平臺，率先在定點醫(yī)療機構(gòu)派駐駐點專員，使參保群眾在醫(yī)療機構(gòu)享受直接結(jié)算醫(yī)療費用的便捷服務，提高了醫(yī)保服務的運行效率。

4 經(jīng)辦效果分析

湛江的探索和創(chuàng)新，對有效解決人民群眾看病難、看病貴問題，提高醫(yī)療保險保障水平并有效化解重特大疾病風險起到積極作用。目前，我國欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保工作普遍面臨著人員編制短缺，工作經(jīng)費緊張、資金投入不足、信息化建設滯后、城鄉(xiāng)醫(yī)保二元分割等問題，而湛江的探索在實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化、解決行政資源短缺等方面取得了初步成效。

5 合作發(fā)展前景

湛江的探索和創(chuàng)新，在轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務提供方式等方面提供了可資借鑒的經(jīng)驗，實踐證明，社保和商保的深入合作共同發(fā)展，將保險機構(gòu)作為政府可利用的社會資源的有機組成部分，依托保險機構(gòu)既有的專業(yè)服務體系來提供和管理公共服務，有利于促進政府轉(zhuǎn)變職能，提高行政管理效率、降低行政成本；有利于促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、改善城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)；有利于促進醫(yī)療服務均等化，實現(xiàn)社會公平正義，促進和諧社會建設。社保和商保在合作過程中仍存在一些問題，商業(yè)保險既肩負著代表政府監(jiān)督醫(yī)院、控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С龅闹厝危殖袚杖罕姾途S護群眾利益的責任。雖然商業(yè)保險按照一定的權(quán)、責、利提供服務和監(jiān)督，但現(xiàn)階段對商業(yè)保險的身份定位不夠明確，在實施監(jiān)督和服務時，尤其是對異地醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和服務上經(jīng)常會遇到不同程度的阻力和困難。因此，為促進社保和商保的更緊密合作、發(fā)揮各自優(yōu)勢，應由政府或相關(guān)部門發(fā)文明確參與服務的商業(yè)保險機構(gòu)作為補充醫(yī)療保險的第三方服務單位，以便獲得患者和醫(yī)療機構(gòu)更廣泛的認可，有效實施對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和服務。同時發(fā)展新型管理服務，由商業(yè)保險機構(gòu)對基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療實行統(tǒng)一承辦（統(tǒng)一承保、異地轉(zhuǎn)診、導醫(yī)服務、異地結(jié)算），有效實施對異地醫(yī)療機構(gòu)服務的監(jiān)督管理，探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦的多元化之路。

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47.（本欄目責任編輯：皮 實）

Medical Insurance and Commercial Insurance Cooperation Development of Beneficial Exploration

Feng Zhiqiang (Zhanjiang Administration of Social Insurance Fund, Zhanjiang, 524043)

Through deep cooperation and co-development of medical insurance and commercial insurance, it has promoted the change of government function, reduced administrative costs, improved the eff ciency of health care services, and provided models for reference.

Zhanjiang, commercial insurance, critical illness insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.13

2014-8-14

馮志強，湛江市社會保險基金管理局局長，主要研究方向：醫(yī)療保險。