距骨體骨折治療的進展

邢添威 孫寧 王巖

距骨骨折為少見的骨折類型，發(fā)病率在全身骨折中約為0.32%，足部骨折中約為3.4%[1]，其中距骨體骨折占整個距骨骨折中的25%。距骨骨折主要是由于高能量創(chuàng)傷所致，其中交通事故是最常見的創(chuàng)傷機制，其次是高處墜落[2]。因此，隨著社會的不斷進步，交通事故、高樓墜落、工地創(chuàng)傷等引起的距骨骨折逐年增多，汽車安全氣囊等保護設備的廣泛使用提高了嚴重創(chuàng)傷患者生存率的同時也間接提高了距骨骨折的發(fā)現率。距骨骨折人群以青壯年為主[3]。距骨骨折因其特殊的損傷機制，往往伴隨著移位、脫位、周圍軟組織損傷以及全身性的多發(fā)創(chuàng)傷。另外，由于距骨血供的特殊性、距骨本身形狀的不規(guī)則性以及所處位置的重要性，使得距骨骨折，尤其是復雜距骨骨折的手術難度增大?，F在主流的治療策略是根據患者具體情況分為非手術治療及手術治療。手術治療又包含了克氏針、空心釘、微型內固定鋼板等內固定方式。依據不同的骨折類型選用合適的治療方案是獲得良好療效的前提?，F今普遍認為距骨骨折預后差，并發(fā)癥多，包括嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及距骨壞死。

一、解剖學特點

距骨位于足弓頂端，踝穴內。作為連接腿和足的樞紐，脛距、距下關節(jié)提供后足主要的活動度。距骨是人體第二大跗骨，其表面約有2/3被關節(jié)軟骨覆蓋，是全身唯一沒有肌腱附著的骨骼，其穩(wěn)定性主要靠周圍的骨性結構、關節(jié)囊以及韌帶組織維持[4-5]。距骨的頭部與舟骨前鉸接，并由跟骨舟骨(彈簧)韌帶支撐。距骨下表面有3個關節(jié)面(前、中、后)與跟骨的上表面相連。在跟骨上表面和距骨下表面之間有跗骨管，側向開放形成跗骨竇。

Mulfinger和Trueta[6]已經完成了對距骨血供的完整解剖學研究。距骨的主要血液供應來源于腓動脈、跗骨竇動脈，為下距骨頸、距骨內側和大部分距骨體供血，距骨頭和距骨頸的其余部分通過足背動脈供應。脛后動脈跟骨分支也為距骨提供部分血運。另外，距骨血管之間有許多吻合支來保證血液供應。Thomas和Boyce[7]的研究顯示，脛后動脈供應距骨47%的血供，脛前動脈供應36.2%，腓動脈穿支供應16.8%。其中脛后動脈供應除距骨前內側部分以外的所有部位，前內側主要來源于脛前動脈。跗骨竇動脈供應距骨體外側1/8～1/4區(qū)域，跗骨管動脈供應距骨體大部分。Miller等[8]采用Gadolinium-enhanced MRI掃描對距骨的血運進行定量分析，最終得出結論：脛前動脈供應距骨的血運約36.2%，脛后動脈供應47%，腓動脈穿支供應16.9%。就整個距骨而言，距骨頭血運最為豐富，距骨體前部及外側面血供相對薄弱，因此，距骨頸骨折往往會伴隨距骨體的缺血壞死。由于距骨沒有肌腱附著，距骨脫位即意味著周圍軟組織及骨性結構的損傷，故距骨脫位往往也伴隨著距骨血供的破壞，提高了距骨壞死的概率。

二、距骨體骨折概述

距骨支撐身體全部負重以及行走時的最大軸向載荷，距骨滑車單位面積支撐的重量為全身所有骨骼之最[9]。典型的距骨體骨折損傷機制為高能量軸向壓縮暴力，包括高處墜落以及車禍傷。如果引起距骨頸骨折的剪切應力產生的骨折線靠后也會導致距骨體骨折，導致很多時候兩種骨折難以明確區(qū)分。Inokuchi等[10]提出以距骨外側結節(jié)作為判斷標準，即骨折線通過外側結節(jié)前方為距骨頸骨折，后為距骨體骨折。

距骨體骨折為典型的關節(jié)內骨折。拍攝踝部正、側位及足部正、斜位X線片能較好的進行診斷。但由于距骨形狀復雜，X線檢查相對局限，要明確粉碎程度和關節(jié)受累情況還需要輔助CT檢查。建議距骨骨折患者在手術前均進行CT檢查，對手術方案的制定十分有幫助。

對距骨體骨折分型最早由Boyd和Knight[11]根據損傷平面對距骨體剪切性骨折進行分類。Ⅰ型骨折代表冠狀或矢狀剪切骨折，進一步分為單純無移位骨折(ⅠA型)、僅有滑車關節(jié)面移位骨折(ⅠB型)、滑車關節(jié)面骨折合并距下關節(jié)脫位(ⅠC型)、距骨體移位骨折合并骨折塊從距下關節(jié)以及踝關節(jié)脫位(ⅠD型)。II型骨折為水平骨折，分為無移位骨折(ⅡA型)和有移位骨折(ⅡB型)，以骨折面之間移位超過3 mm為定義，此種分型方式現已不經常使用。另一種分型方式也是最廣為接受的是Sneppen等[12]與Christensten和Baumgaertner[13]提出的Sneppen分型，根據骨折部位和嚴重程度分為5型(Ⅰ型：距骨滑車關節(jié)面經軟骨骨折；Ⅱ型：距骨體冠狀面、矢狀面或水平面的骨折，距骨體無脫位者壞死概率在25%左右，合并脫位可高達50%；Ⅲ型：距骨后突骨折；Ⅳ型：距骨體外側突骨折；Ⅴ型：距骨體壓縮、粉碎性骨折，骨折壞死率極高，預后很差)。

三、距骨軟骨骨折(距骨體SneppenⅠ型骨折)

通常被稱為骨軟骨炎(osteochondritis dissecans，OCD)，一般認為是鄰近關節(jié)表面受力沖擊的結果，最終導致了關節(jié)軟骨和軟骨下骨的損傷。在1959年Berndt和Harty[14]提出了最被廣泛接受的OCD病變分類系統(tǒng)，并在2001年由Scranton和McDermott[15]進行改進，共分5個階段。第一階段是軟骨下骨壓縮；第二階段是部分骨軟骨碎片分離；第三階段是碎片完全分離但不移位；第四階段是碎片完全分離且移位；第五階段是關節(jié)表面下骨囊腫形成。

距骨軟骨骨折主要的癥狀表現為運動相關的疼痛、腫脹、活動受限，與踝關節(jié)扭傷極易混淆。近年來隨著MRI的廣泛使用，更多的患者被發(fā)現有此問題，這也是距骨軟骨骨折近年來發(fā)病率逐年升高的原因之一。由于距骨軟骨極薄，因此MRI探查到的骨軟骨損傷往往不能直接觀察到，而是體現為骨質水腫，臨床上易與骨缺血壞死相混淆。二者區(qū)別在于軟骨損傷局限高發(fā)于距骨體前內側及后外側；而骨缺血壞死則更多見于距骨體中部且范圍更大。

治療上一般根據病變的嚴重程度采取不同的治療策略。第一、二階段通常選擇保守治療，通過免負重、外用支具減少踝關節(jié)負擔。第三階段內側病變可以選擇保守治療，因為，內側病變通常癥狀較輕且有自限性。第三階段外側病變及第四、五階段病變采用手術治療，包括去除游離體、鉆孔微骨折、自體骨軟骨移植、軟骨細胞移植等。

四、距骨體單純冠狀面、矢狀面或水平面骨折(距骨體SneppenⅡ型骨折)

1.非手術治療：對沒有移位的距骨體骨折可采取保守治療，短腿前后托石膏固定6～8周，總的成功率約為45%。距骨后結節(jié)骨折若非移位或微小移位也多采用非手術治療，8～12周后可根據骨折愈合情況進行非負重關節(jié)鍛煉。之后可部分負重1～2個月，注意CT復查了解愈合情況。

2.手術治療：大多數距骨體骨折均存在移位。由于往往累及脛距、距下關節(jié)，并且這兩關節(jié)為重要的承重關節(jié)，因此，需要手術治療恢復解剖結構，盡量避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。解剖復位不僅要求復位單一入路所能發(fā)現的一小部分骨折，而且要對所有關節(jié)和軸線解剖復位，因此，手術視野是否開闊直接決定著復位的質量。

根據實際需要進行手術入路選擇。對于簡單骨折可以選擇單一前外側、前內側或后外側入路。切口選擇應遵循微創(chuàng)、熟練、術野清晰的原則，在保證減少對距骨血供重要動脈和穩(wěn)定結構破壞的前提下進行手術治療。距骨的血供主要分布在踝關節(jié)的后內側、前外側和后外側；而前內側血管分布較為稀疏，為三角支和脛前動脈的吻合支[16]。選擇前內側入路對距骨血供破壞最少。采用內踝截骨對保護血運具有重要意義。已有研究顯示距骨骨折合并內踝骨折時，距骨體缺血壞死率較低[17]。前內側入路合并內踝截骨可以清楚暴露距骨體內側及頂部關節(jié)面，術野較好，是此入路的另一優(yōu)勢。如有需要暴露距骨體滑車頂部及外側突可以選擇前外側入路。當遇到距骨頂外側部分嚴重粉碎，需要外踝截骨時可以選擇后外側入路。如骨折相對復雜可根據情況選擇“前內+前外”或“前內+后外”雙入路。

暴露術野后通過骨折兩端置入克氏針撬撥復位骨折斷端及關節(jié)面，徹底清理關節(jié)面并用1.5 mm克氏針臨時固定?！癈”型臂透視下調整空心釘導針位置至對位滿意后擰入φ 3.0 mm或4.0 mm空心鈦釘固定。注意螺釘尾端沉入關節(jié)面下方，在保證準確定位、堅強固定的同時避免負重產生關節(jié)刺激癥狀，也有促進骨折愈合的作用。在使用空心鈦釘由后外向前內經皮固定距骨體冠狀面骨折時，應使空心釘釘頭進入距骨頭的上半部分，避免穿過跗骨竇或跗骨管頂部而損傷跗骨管動脈[18]。

術后支具固定3周，并在術后第2周開始進行非負重踝關節(jié)、距下關節(jié)功能鍛煉。之后根據X線檢查骨折愈合情況進行功能鍛煉、負重時間及程度的調整。有研究顯示，非負重過程能為距骨血供的再生化提供穩(wěn)定而有利的環(huán)境[19]。因此，適當延長非負重時間有助于減少距骨缺血壞死，改善預后。

五、距骨后突骨折(距骨體Sneppen Ⅲ型骨折)

六、距骨體外側突骨折(距骨體Sneppen Ⅳ型骨折)

距骨體外側突骨折約占所有累及踝關節(jié)骨折的34%；因高發(fā)于滑雪運動員也被稱為“滑雪者骨折”[23]，這與其足部過度背屈同時外翻或外旋的受傷機制相關。外側突骨折容易漏診，原因在于其X線表現可能很輕微，且外科醫(yī)師經常缺少相關概念。該損傷容易與踝關節(jié)外側韌帶損傷混淆，皆表現為跗骨竇區(qū)域的腫脹疼痛，因此，急診診斷時有條件的患者可以考慮進行前抽屜試驗加以鑒別。同樣，踝關節(jié)扭傷保守治療無效的患者也應警惕該損傷。CT檢查對于診斷和確定骨折程度極有幫助，特別是判斷關節(jié)受累時非常必要。

有研究提出了3種外側突骨折類型[24]。Ⅰ型為簡單骨折，單一骨折線從距腓關節(jié)面延伸至距下關節(jié)面，骨折塊較大，最為常見；Ⅱ型為粉碎性骨折，累及距腓、距下關節(jié)面及全部外側突；Ⅲ性為外側突前下部分小塊骨折，僅累及距下關節(jié)。

治療上，小的或無移位外側突骨折可以石膏固定并免負重6～8周，傷后6個月以上仍然存在疼痛的患者應該進行切開或關節(jié)鏡檢查。骨折移位超過2 mm或骨折塊較大的患者建議采用切開復位內固定，嚴重粉碎性骨折或明顯累及關節(jié)，建議手術摘除碎骨塊[25]。有研究顯示，切開復位內固定或摘除移位骨塊相較于保守治療患者具有更好的療效[26]。

七、距骨體壓縮粉碎骨折(距骨體SneppenⅤ型骨折)

距骨體SneppenⅤ型骨折損傷嚴重，往往伴隨有其他部位骨折，預后很差。因此，切開復位內固定為其優(yōu)選治療方案。

粉碎、受累范圍廣的距骨骨折，手術入路通常需要選擇雙入路，以前內側+前外側為首選。這兩種入路均可直視脛距和距下關節(jié)[27]，切口設計應兼顧內外踝截骨及距骨的復位和固定。前外側入路通常沿外踝前方和趾總伸肌外側走行，亦可行外踝尖斜向距骨頸走行的Ollier切口；后者能更好地控制外側突和后距下關節(jié)前的前部。前內側入路通常起自內踝上方，經內踝向前下方延伸至舟骨內側面，沿脛骨后肌腱與脛骨前肌腱之間進入。后內側入路可以較好的復位距骨后突骨折，在結合內踝截骨后，可較好的處理距骨體SneppenⅤ型骨折。如果在距骨頂或距骨后突復位時存在任何問題，都應當考慮內踝截骨。如果術野暴露不充分，還應考慮進行外踝截骨。截骨時，一定要截足夠大的尺寸，以便更好的直視穹頂部的骨折；有時需要打開下脛腓聯(lián)合。進行內踝截骨還可以避免破壞三角韌帶，保護距骨血運。

為了更有利于骨折脫位復位和多骨折塊關節(jié)面骨折的顯露，可以選擇AO股骨牽開器牽開踝穴。自內側固定牽開器，用1枚單皮質針固定脛骨，另1枚在血管神經束下方固定入跟骨。此做法可以有效且穩(wěn)定的牽開踝關節(jié)，使得復位更為容易，減少術中對距骨血供的破壞。

內固定物通常φ 4.0 mm、φ 3.5 mm、φ 2.7 mm鈦釘；其中φ 3.5 mm螺釘可用于維持位置；φ 4.0 mm的半螺紋空心釘可對骨折塊間產生加壓作用。對于粉碎骨折，φ 2.7 mm鈦釘由于釘帽較小，對維持粉碎的小骨折塊最為常用。對于距骨體SneppenⅤ型患者來說，由于其距骨體垂直壓縮粉碎嚴重，通常用多枚φ 3.0 mm或φ 4.0 mm的空心鈦釘進行固定，能夠有效支撐壓縮的距骨體，恢復關節(jié)面解剖結構。另外自體骨植骨也是可選擇的支撐方式。手術治療結果與手術中距骨體關節(jié)面復位程度正相關。關節(jié)面復位越好，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率越小，療效越好。距骨表面70%被軟骨覆蓋，螺釘固定時還應注意將釘帽埋入軟骨下骨，避免醫(yī)源性關節(jié)內磨損發(fā)生。

嚴重距骨體骨折往往伴隨有距骨體后部壓縮粉碎骨折，結構非常不穩(wěn)定。使用多枚螺釘固定撐起骨性結構后，需要將踝關節(jié)置于中立位固定，防止垂直應力壓縮骨折塊導致復位丟失。由于周圍軟組織損傷嚴重，結構不穩(wěn)定，距骨有再次脫位的趨勢。既往為了克服脫位往往使用克氏針經跟骨-距骨-脛骨固定，但會引起醫(yī)源性關節(jié)面損傷。建議采用2根克氏針經內外踝斜行交叉固定于體前部相對完整的部位，使得前部較為完整的關節(jié)面與脛骨遠端關節(jié)面接觸，可以進行有效固定且避免了承重關節(jié)面的損傷。

術后需要支具固定3周并禁止負重8～12周。使用石膏或支具保持踝關節(jié)背屈中立位，以保證距骨滑車頂部復位，盡可能減少前部瘢痕組織形成。術后第2周可進行輕微的非負重的距下關節(jié)和踝關節(jié)活動。負重需在12周后。

也有研究顯示，切開復位內固定聯(lián)合外固定支架踝關節(jié)牽開技術治療距骨體粉碎性骨折在創(chuàng)傷性關節(jié)炎、距骨缺血性壞死等方面均低于文獻報道[28]，這可能與牽開促進關節(jié)軟骨修復、距骨血供再生化、減少關節(jié)滑膜炎性反應有關。但這種治療方式實踐時間尚短，仍需進一步大樣本研究及中長期隨訪結果支持。

距骨骨折粉碎嚴重，很難應用常規(guī)內固定器械或外固定器械[29-30]。抑或陳舊距骨骨折畸形愈合或壞死，關節(jié)嚴重損毀，應該考慮包括踝關節(jié)融合術、脛距跟關節(jié)融合術、距舟關節(jié)融合術等一系列的一期融合方式，可以有效固定踝關節(jié)及穩(wěn)定骨折移位，減少術后關節(jié)疼痛的問題。

八、并發(fā)癥

距骨體骨折常見并發(fā)癥為距骨缺血壞死、創(chuàng)傷性脛距/距下關節(jié)炎、皮膚軟組織問題、骨折延遲愈合或不愈合等。

創(chuàng)傷性關節(jié)炎是距骨骨折最常見的并發(fā)癥，有研究表明距骨體骨折術后創(chuàng)傷性脛距關節(jié)炎發(fā)生率58%～100%，距下關節(jié)炎發(fā)生率32%～34%[17,31-32]。創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生后對功能的影響極大，這可能是由于距骨和跟骨在損傷過程中垂直壓縮和剪切應力的共同作用破壞了關節(jié)軟骨[33-34]。治療包括減少負重、非甾體類抗炎藥、類固醇激素注射、關節(jié)鏡、距骨切除術及關節(jié)融合術等。其中關節(jié)融合術是一種較為成熟且效果良好的治療方式，但是往往會引起鄰近關節(jié)退變，需要術者進行考量。

距骨缺血壞死(avascular necrosis，AVN)是距骨頸骨折常見的并發(fā)癥，這是由距骨本身生理結構決定的；而距骨體骨折缺血壞死率相對來說較低。距骨體缺血壞死的早期診斷比較困難，損傷后6～8周踝關節(jié)正位X線片距骨頂軟骨下骨骨質吸收，體現為一透亮帶(即Hawkins征[35]，可能是距骨骨折愈合過程中再血管化以及骨重塑過程中骨吸收導致的)表明距骨存在血供。Tezval等[36]在長期隨訪后證實，Hawkins征陽性則表明距骨一般不會發(fā)生后期AVN，其早期預測距骨創(chuàng)傷后AVN的敏感性為100%，特異性為57.7%。Hawkins征陰性僅能預示著較高的AVN風險，但是不能以此作為早期診斷AVN的證據。CT檢查可以有效評估內固定位置、關節(jié)面輕微塌陷，并且在診斷骨缺血壞死上比X線更敏感，包括邊緣硬化、Hawkins征和新月征[37]。磁共振是AVN最為靈敏的檢查方式，可以在早期發(fā)現骨髓水腫進而推測AVN的發(fā)生，但也要注意骨髓水腫是非特異性表現，可能繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、腫瘤等過程。因此創(chuàng)傷后3周內MRI非常不可靠[38-39]，需要臨床醫(yī)生判斷。

此外，AVN的結局爭議較大，多項研究指出發(fā)生距骨頂塌陷與AVN、距骨再血管化以及是否術后負重沒有明確的相關性。距骨骨壞死的處理上有兩種意見：一種是保守治療，認為缺血性壞死多可自行修復，很少發(fā)生塌陷；另一種主張手術治療，認為壞死后骨關節(jié)炎對踝關節(jié)影響極大，必須進行手術治療以改善患者癥狀。手術方式包括脛距關節(jié)融合術、脛距跟關節(jié)融合術、全踝關節(jié)置換術等。

以往觀點認為全踝關節(jié)置換術并不適合于距骨骨折缺血壞死的患者，主要是該手術對距骨質量要求較高。但最近有研究顯示距骨頂缺血壞死<1/2的患者進行置換手術仍然能夠取得良好的療效[40]。

另一種可能的治療方式為人工距骨假體置換，但該治療仍處在試驗階段，具體療效、適應范圍，能否應用于距骨骨折并發(fā)癥的治療需要大樣本量長期研究證實。

距骨骨折由高能量損傷引起，往往伴隨有皮膚軟組織挫傷，加之移位較大的距骨會對局部軟組織產生壓迫作用，因此，急診復位脫位距骨是很重要的。如果無法滿意復位，需要緊急進行手術復位固定，避免皮膚軟組織問題加重。

術后29%～38%的患者需要接受二次手術，原因包括創(chuàng)傷性關節(jié)炎、距骨缺血壞死、畸形愈合力線不良、感染等等，整體發(fā)生率較高。臨床醫(yī)生在診療過程中應與患者明確交代。在術后需要規(guī)律復查，爭取在并發(fā)癥早期即進行治療，努力改善患者愈后。

綜上所述，距骨體骨折少見，復雜，難以治療，預后較差，需要手術醫(yī)生在深入了解其解剖結構、血液供應的前提下選擇最優(yōu)的治療方案，需要對并發(fā)癥有明確的認識?，F已有多種方式可以針對治療。關節(jié)融合術針對大多數術后并發(fā)癥均有較好的療效，但仍存在問題，需要在診斷、手術方式、材料選擇、術后康復等環(huán)節(jié)不斷創(chuàng)新與探索。