股骨頭缺血壞死早期微創(chuàng)保頭手術(shù)的療效觀察

郭曉忠

股骨頭缺血壞死的治療以早期治療以保護(hù)股骨頭為目的。不論是服用藥物、磁療電療、高壓氧療法、介入治療等保守治療骨壞死，均沒有充分證據(jù)證明其治療有效[1-2]。而針對(duì)骨壞死的保頭手術(shù)，又有多種術(shù)式，如：股骨頭髓心減壓術(shù)、植骨術(shù)、帶或不帶游離血管蒂腓骨或髂骨移植術(shù)、轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻截骨術(shù)等[3-4]。這些手術(shù)往往創(chuàng)傷較大，療效也不一，并發(fā)癥較高。即使同一種手術(shù)治療方法，臨床療效報(bào)道效果也不一致。盡管絕大多數(shù)保頭手術(shù)治療有效，但長期結(jié)果并不令人滿意，且各種手術(shù)也存在不同的并發(fā)癥[5]。因此，探尋一種即微創(chuàng)、臨床療效又佳的治療早期股骨頭壞死的保頭術(shù)式非常有必要。本研究采用髓心減壓異體骨移植+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死取得良好療效。

資料與方法

一、資料

自1998年6月至2018年9月，北京積水潭醫(yī)院矯形骨科采用髓心減壓異體骨移植+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)方法治療股骨頭缺血壞死患者216例(296髖)；其中男184例，女32例，年齡40.1±6.9(16～61)歲；酒精性163例214髖，激素性42例71髖，創(chuàng)傷性11例11髖；雙側(cè)病變80例，單側(cè)病變136例。按照國際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(Association Research Circulation Osseous，ARCO)對(duì)壞死股骨頭進(jìn)行分期[6]：Ⅲc期51髖，Ⅲb期5髖，Ⅱc期232髖，Ⅱb期8髖。所有患者術(shù)前常規(guī)行雙髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線，CT 平掃和(或)磁共振檢查，術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。

二、方法

1．手術(shù)：99例(133髖)采用經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路、股骨頭髓心減壓、異體松質(zhì)骨植骨+異體腓骨移植術(shù)治療；41例(55髖)采用髓心減壓、異體松質(zhì)骨植骨+鉭棒移植術(shù)治療；76例(108髖)采用髓心減壓、異體松質(zhì)骨植骨+羥基磷灰石聚酯支撐棒治療。31例(40髖)采用導(dǎo)航引導(dǎo)下的髓心減壓、異體松質(zhì)骨植骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)，其中支撐物為鉭棒14例(17髖)，異體腓骨17例(23髖)。2011年后的109例(146髖)采用經(jīng)大轉(zhuǎn)子單一入路雙孔道髓心減壓異體松質(zhì)骨植骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)。

經(jīng)大轉(zhuǎn)子單一入路雙孔道髓心減壓異體松質(zhì)骨植骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)方法：連續(xù)硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P于骨科牽引床上，G型臂X線監(jiān)視下手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾，大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路，切口1.5～3.0 cm。切開皮膚及皮下組織，鈍性分離闊筋膜，沿股外側(cè)肌止點(diǎn)，顯露出大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端。用斯氏針在G型臂透視引導(dǎo)下向股骨頭內(nèi)側(cè)負(fù)重區(qū)內(nèi)側(cè)方向進(jìn)針達(dá)骨壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨3 mm處。減壓鉆頭沿導(dǎo)針進(jìn)行股骨頭髓心減壓至骨壞死區(qū)域內(nèi)側(cè)，取異體松質(zhì)骨用特制植骨填充器將異體松質(zhì)骨植入股骨頭內(nèi)側(cè)減壓區(qū)，距股骨頭軟骨下骨3 mm處，將植骨范圍延伸至股骨頸正常骨組織內(nèi)并加壓打?qū)?。用斯氏針向股骨頭外側(cè)負(fù)重區(qū)進(jìn)針至骨壞死區(qū)域，距股骨頭軟骨下骨3 mm。減壓鉆頭沿導(dǎo)針行股骨頭髓心減壓至骨壞死區(qū)域外側(cè)負(fù)重區(qū)，取少量異體松質(zhì)骨用特制植骨填充器將異體松質(zhì)骨植入股骨頭外側(cè)減壓區(qū)，距股骨頭軟骨下骨3 mm處并加壓打?qū)?。將處理后的異體腓骨段或羥基磷灰石聚酯支撐棒沿髓心減壓孔道植入股骨頭外側(cè)負(fù)重區(qū)，沖洗縫合。術(shù)后扶雙拐部分負(fù)重行走6～12個(gè)月，6個(gè)月～1年后門診復(fù)查決定是否棄拐。

2．隨訪及療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：所有患者分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月及此后每年(定期)來院復(fù)查。術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)采用Harris評(píng)分系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估[7]：優(yōu)，髖關(guān)節(jié)無疼痛，評(píng)分≥90 分；良，髖關(guān)節(jié)輕度不適，活動(dòng)基本不受限，評(píng)分80～89分；可，髖關(guān)節(jié)有輕度疼痛，評(píng)分 70～79 分；差，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛或活動(dòng)受限，評(píng)分≤69 分?；谟跋駥W(xué)資料根據(jù)ARCO分期，評(píng)估壞死股骨頭的術(shù)前分期和術(shù)后不同時(shí)期的進(jìn)展，判定骨壞死是否有修復(fù)或進(jìn)展(塌陷情況)。因骨壞死進(jìn)展行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)定義為保頭手術(shù)失敗。本研究僅對(duì)術(shù)后10年及以上(1998年6月至2007年12月)行經(jīng)大轉(zhuǎn)子外側(cè)入路、股骨頭髓心減壓、異體松質(zhì)骨植骨+異體腓骨移植術(shù)治療的41例(72髖)患者的隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

本組41例72髖隨訪過程中9例15髖術(shù)后失訪，其中Ⅱc期10髖，Ⅲc期5髖，失訪率為20.83%；最終32例57髖納入研究，患者隨訪162.8±6.3(119～232)個(gè)月，其中Ⅲc期16髖，Ⅲb期1髖，Ⅱc期39髖，Ⅱb期1髖。末次隨訪時(shí)10例14髖關(guān)節(jié)功能差，Harris評(píng)分(61.3±4.1)分，且已進(jìn)展到ARCO IV期，其優(yōu)良率為75.44%；其中8例11髖，Ⅲc期4髖、Ⅱc期7髖因病情進(jìn)展分別于術(shù)后(3.2±0.6)年及術(shù)后(6.7±0.4)年行THA，3髖因病情進(jìn)展已出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病改變需行髖關(guān)節(jié)置換，因患者自身原因而未行THA，保頭成功率為80.70%；43髖(75.44%)末次隨訪時(shí)股骨頭外形良好，Harris評(píng)分良好，不需要行人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)。術(shù)前Ⅱ期40髖末次隨訪時(shí)行THA的發(fā)生率為17.5%，術(shù)前Ⅲ期17髖末次隨訪時(shí)行THA的發(fā)生率為23.5%，Ⅱ期和Ⅲ期壞死的股骨頭行髓芯減壓植骨加異體腓骨支撐治療手術(shù)失敗的概率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.026，P= 0.872)。Harris評(píng)分由術(shù)前的(71.6±3.2)分提高到術(shù)后的(91.6±2.8)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能較術(shù)前明顯改善。術(shù)后所有患者均未發(fā)生傷口感染、下肢靜脈血栓、局部血腫、神經(jīng)損傷癥狀等并發(fā)癥。在大量的病例中可以觀察到骨壞死轉(zhuǎn)化為成骨跡象，即使已經(jīng)出現(xiàn)塌陷，塌陷區(qū)域可以清晰觀察到孔道硬化成骨征象。

典型病例

病例1：患者男，49歲。酒精性骨壞死，雙髖疼痛半年，X線示：雙側(cè)股骨頭壞死(ARCOⅡc期)(圖1A～C)，2003年4月行雙側(cè)股骨頭髓心鉆孔減壓，異體松質(zhì)骨植骨+異體骨腓骨移植術(shù)，術(shù)后半年不負(fù)重，定期隨訪(圖1D)。術(shù)前Harris評(píng)分67分，術(shù)后末次隨訪為95～98分。術(shù)后1年隨訪，雙側(cè)股骨頭內(nèi)可見成骨跡象，移植物清晰可見，雙側(cè)股骨頭形態(tài)完整，左側(cè)植入的異體腓骨未達(dá)負(fù)重區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常，雙側(cè)大轉(zhuǎn)子可見明顯異位骨化征象(圖1E)；術(shù)后15年隨訪，X線示：雙側(cè)股骨頭內(nèi)骨密度較前減弱，骨結(jié)構(gòu)重塑明顯，移植物仍清晰可見，右側(cè)股骨頭形態(tài)完整，關(guān)節(jié)間隙正常；左側(cè)股骨頭負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)間隙存在(圖1F，G)。但雙髖無明顯疼痛癥狀，髖關(guān)節(jié)功能輕度受限，接近正常，行走無跛行。Harris評(píng)分：左髖為98分，右髖為95分(圖1H)。

病例2：患者男，29歲。酒精性骨壞死，雙髖疼痛半年，X線及磁共振示：雙側(cè)股骨頭壞死Ⅲc(圖2A，B)，CT示：雙股骨頭密度不均，星盲征消失，雙側(cè)可見軟骨下骨斷裂(圖2C)。2005年12月行雙側(cè)股骨頭髓心鉆孔減壓+異體骨腓骨移植術(shù)，術(shù)后半年不負(fù)重，定期隨訪。術(shù)后半個(gè)月X線示：雙側(cè)股骨頭形態(tài)完整，骨支撐物清晰，支撐可靠(圖2D，E)。術(shù)后13年X線顯示：右側(cè)股骨頭形態(tài)完整，骨支撐物清晰可見，支撐至關(guān)節(jié)面下，股骨頭有成骨及重塑征象，關(guān)節(jié)間隙正常；左側(cè)股骨頭內(nèi)可見散在大小囊性變，其間可見硬化增粗骨帶，股骨頭稍形態(tài)，關(guān)節(jié)間隙正常(圖2F)。CT示：右側(cè)股骨頭壞死區(qū)域成骨重塑征象，股骨頭形態(tài)正常，關(guān)節(jié)間隙正常；股骨頭可見散在分格狀囊性變，其間增寬硬化帶支撐關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙正常(圖2G)。術(shù)后13年，患者雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，恢復(fù)正常生活和工作。術(shù)前Harris評(píng)分64分，末次隨訪右側(cè)100分，左側(cè)96分。

圖1病例1：患者男，49歲。酒精性骨壞死，雙髖疼痛半年A雙側(cè)骨壞死，術(shù)前X線示雙側(cè)骨壞死Ⅱ期，左Ⅱc，右ⅡbB術(shù)前MRI顯示雙側(cè)骨壞死，左側(cè)為重C術(shù)前MRI顯示雙側(cè)骨壞死，左側(cè)為重，伴明顯股骨頭及頸部廣泛水腫D術(shù)后2周X線示雙側(cè)骨壞死Ⅱ期，左側(cè)腓骨支撐未到位，右側(cè)左側(cè)很好E術(shù)后1年X線示雙側(cè)骨壞死區(qū)域成骨跡象明顯，大轉(zhuǎn)子處可見異位骨化征像F術(shù)后15年X線示雙側(cè)骨壞死區(qū)域成骨重塑，異體腓骨可見明顯吸收，右側(cè)股骨頭關(guān)節(jié)面平滑，左側(cè)關(guān)節(jié)面欠光滑，大轉(zhuǎn)子處異位骨化征像存在G術(shù)后15年CT示雙側(cè)股骨頭形態(tài)完整，骨壞死區(qū)域成骨重塑，其間可見局限囊變區(qū)，關(guān)節(jié)間隙正常H術(shù)后15年，關(guān)節(jié)功能好，正常工作和生活

病例3：患者男，29歲。激素性股骨頭缺血壞死，右髖關(guān)節(jié)疼痛8個(gè)月，前來就診，X線及CT顯示：右側(cè)骨壞死Ⅲc(圖3A，B)。術(shù)前MRI顯示：股骨頭壞死跡象明確，股骨頭內(nèi)廣泛水腫(圖3 C)。2016年6月行經(jīng)大轉(zhuǎn)子單一入路雙孔道髓心減壓植骨加結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)。術(shù)后半年復(fù)查X線顯示：股骨頭內(nèi)植骨確切，股骨頭外側(cè)結(jié)構(gòu)性骨支撐存在，股骨頭頭頸交界處可見條狀密度減低區(qū)約6 mm×15 mm(圖3D)。術(shù)后1年復(fù)查，X線及CT顯示：頭頸交界處低密度區(qū)消失，可見明顯成骨跡象，股骨頭內(nèi)骨密度明顯增高，結(jié)構(gòu)性骨支撐確切可靠。股骨頭形態(tài)正常，關(guān)節(jié)間隙正常(圖3E～F)。手術(shù)切口長約2.5 cm，術(shù)后功能恢復(fù)良好，Harris評(píng)分100分(圖3G，H)。

討 論

股骨頭缺血性壞死的早期診治困難[8]，盡管針對(duì)早期股骨頭壞死的手術(shù)方案各有利弊[9-10]，但保守治

圖2病例2：患者男，29歲。酒精性骨壞死，雙髖疼痛半年A術(shù)前X線示雙側(cè)骨壞死ⅢcB術(shù)前MRI示雙側(cè)骨壞死，左側(cè)為重C術(shù)前CT示雙側(cè)股骨頭軟骨和軟骨下骨破裂，顯示骨壞死Ⅲ期D術(shù)后2周X線示植骨及骨支撐確切E術(shù)后CT示骨壞死區(qū)植骨及支撐可靠F術(shù)后13年X線示股骨頭形態(tài)完整無塌陷，關(guān)節(jié)間隙正常，骨支撐物可見G術(shù)后13年CT示股骨頭內(nèi)成骨跡象明顯，無塌陷，關(guān)節(jié)間隙正常，左側(cè)股骨頭散在囊變，其余部位成骨確切療的方法，缺乏充分的證據(jù)證明其有效。早期保頭手術(shù)治療方法種類較多，目的是保護(hù)股骨頭避免其塌陷，改善髖關(guān)節(jié)功能，從而避免進(jìn)行THA。這些手術(shù)方法包括：股骨頭髓心減壓術(shù)、植骨術(shù)、帶或不帶游離血管蒂腓骨或髂骨移植術(shù)、轉(zhuǎn)子間旋轉(zhuǎn)或內(nèi)外翻截骨術(shù)等[11-13]，這類手術(shù)創(chuàng)傷往往較大，多數(shù)手術(shù)進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，可能間接影響到髖關(guān)節(jié)功能或造成股骨頭血運(yùn)進(jìn)一步損害，時(shí)有并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)療效重復(fù)性不強(qiáng)，療效不一，往往被歸結(jié)為分期標(biāo)準(zhǔn)的不一致[14-17]。部分早期股骨頭壞死保頭術(shù)后可發(fā)生囊性變，這可能是由于術(shù)前軟骨下已發(fā)生囊性變，所植的移植骨未能修復(fù)這部分組織，使囊性變更明顯加重，加之關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，滑液滲透到軟骨下骨內(nèi)形成散在囊狀透亮區(qū)，囊內(nèi)可為黏液樣或脂質(zhì)樣肉芽樣組織，也可為疏松纖維組織或蛋白樣物質(zhì)，周圍被纖維組織和(或)反應(yīng)性骨質(zhì)硬化所包繞[18]。

圖3病例3：患者男，29歲。激素性股骨頭缺血壞死，右髖關(guān)節(jié)疼痛8個(gè)月A術(shù)前X線示右側(cè)骨壞死明確，ⅢcB術(shù)前CT示股骨頭內(nèi)囊性變明顯，軟骨及軟骨下骨斷裂C術(shù)前MRI示右側(cè)股骨頭內(nèi)廣泛水腫，股骨頭近端低信號(hào)區(qū)D術(shù)后半年X線示雙孔道減壓植骨確切，骨壞死區(qū)域中部可見囊性變明顯存在E雙孔道減壓植骨術(shù)后1年，骨壞死區(qū)域成骨跡象明顯，中部囊性變區(qū)消失F術(shù)后1年CT示骨壞死區(qū)域成骨跡象明顯，囊性變區(qū)消失，由成骨填充G手術(shù)切口長約2.5 cmH術(shù)后1年，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活和工作

1.選擇保頭手術(shù)方法的主要原則：股骨頭缺血壞死的手術(shù)治療應(yīng)遵循下列原則：(1)骨壞死區(qū)域減壓；(2)去除壞死骨；(3)用新骨替代壞死骨；(4)對(duì)關(guān)節(jié)面軟骨下骨提供結(jié)構(gòu)性骨支撐；(5)提供新的血液供應(yīng)以促進(jìn)骨內(nèi)血管形成。治療方法的選擇主要取決于4個(gè)因素：(1)壞死病變的大??；(2)疾病的嚴(yán)重程度(分期)；(3)股骨頭塌陷的程度；(4)計(jì)劃治療的發(fā)病(展)率。由于骨壞死的病因不明確，致病機(jī)制也不清晰[19]，因此，即使充分考慮了上述因素，保頭手術(shù)的療效也具有很大的不確定性。

2.不同保頭手術(shù)方法的特點(diǎn)：目前，各種保頭手術(shù)方法各有特點(diǎn)。髓心減壓是治療早期股骨頭壞死的的最常用方法之一。該方法可以降低骨內(nèi)壓力，改善靜脈回流，促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)血管化。然而，導(dǎo)致其失敗的一個(gè)可能原因是它在單獨(dú)使用時(shí)不能為壞死區(qū)域的成骨細(xì)胞提供足夠的基質(zhì)，由于減壓消弱了股骨頭支撐力，有可能促使股骨頭塌陷加速發(fā)生[20-21]。臨床和影像學(xué)資料證實(shí)，各種截骨術(shù)僅適用于股骨頭負(fù)重區(qū)保存量超過40%的患者[7]。截骨術(shù)并沒有被廣泛用與ONFH的標(biāo)準(zhǔn)治療，是因?yàn)槠漕A(yù)后不確定，可能會(huì)增加THA的難度[22]。然而，各種植骨術(shù)，包括血管化或非血管化的骨移植，都是通過干預(yù)其病理過程，來避免行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。帶血管的骨移植，術(shù)后長期成功率不一致，其手術(shù)特點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長、技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等[23]。因此，許多研究者開始采用非血管化骨移植術(shù)來治療股骨頭壞死[24]。

經(jīng)大轉(zhuǎn)子減壓植骨是一種是常見的保頭手術(shù)方法，最大的優(yōu)點(diǎn)就是手術(shù)不進(jìn)入關(guān)節(jié)，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能影響很少，手術(shù)并發(fā)癥低；唯一的問題是手術(shù)效果不確切。手術(shù)效果受許多因素影響，但植骨材料的選擇和獲得確切的結(jié)構(gòu)性骨支撐至關(guān)重要。異體骨移植在骨科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，其在骨缺損和骨折不愈合等治療中的療效是肯定的，異體骨移植在股骨頭壞死治療方面的臨床療效的研究相對(duì)較少[24-25]。異體骨移植治療股骨頭壞死可取得長期滿意的療效[24，26]。本研究之所以對(duì)早期股骨頭壞死患者采用異體松質(zhì)骨移植，是設(shè)想充分利用異體骨殘存的抗原性來改變股骨頭壞死區(qū)域的內(nèi)環(huán)境，引起某種程度的無菌炎性反應(yīng)，增加毛細(xì)血管再生的可能性，喚醒壞死區(qū)域?yàn)l死或休眠狀態(tài)的骨細(xì)胞，從而對(duì)骨壞死進(jìn)程進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)壞死區(qū)域骨組織發(fā)生逆轉(zhuǎn)。采用異體腓骨或其它支撐物支撐負(fù)重區(qū)，是預(yù)想減少壞死的股骨頭很快塌陷的可能性。因此，本研究采用股骨頭髓心減壓+異體松質(zhì)骨移植(加壓打?qū)?+異體骨腓骨、鉭棒或羥基磷灰石聚酯支撐棒移植術(shù)，治療早期股骨頭缺血壞死。本研究雖然手術(shù)方法不斷改進(jìn)，但有兩項(xiàng)原則始終未變：(1)異體骨移植貫穿始終；即使做鉭棒支撐手術(shù)，減壓孔道近端也采用異體松質(zhì)骨移植，并加壓打?qū)嵲僦踩脬g棒支撐。(2)結(jié)構(gòu)性骨支撐貫穿始終，手術(shù)自始至終，都對(duì)負(fù)重區(qū)提供有力支撐。即使是骨壞死已經(jīng)發(fā)展為Ⅲ期，異體骨植骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)仍然可能有效。延緩甚至最終避免進(jìn)行THA。在隨訪到的57髖中，平均隨訪13.5年，11髖行THA手術(shù)，占57髖的19.30%；其余46髖未行THA，占57髖的80.70%，43髖(75.44%)臨床效果很好。由此可見股骨頭髓心減壓+異體松質(zhì)骨移植+異體骨腓骨移植術(shù)是一種臨床療效可靠的保頭手術(shù)方法。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)的經(jīng)大轉(zhuǎn)子單一入路雙孔道減壓植異體松質(zhì)骨+結(jié)構(gòu)性骨支撐手術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死的療效會(huì)進(jìn)一步提高。

綜上所述，經(jīng)大轉(zhuǎn)子入路異體腓骨移植保頭手術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死，是一種手術(shù)切口小、損傷小的微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)不進(jìn)入關(guān)節(jié)，對(duì)其功能影響小，功能恢復(fù)快，移植骨材料來源充足，沒有供區(qū)并發(fā)癥。手術(shù)簡便易行，很容易推廣應(yīng)用。中長期療效也非?？隙煽縖24，26]。是一種值得推廣的保頭守護(hù)方法。