我院全腸外營養(yǎng)液處方分析

陳少環(huán) 黃忠強 陳莉華 鄭高平

全腸外營養(yǎng)液的配置成分主要包括：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素等制劑?，F(xiàn)隨機抽取本院2016年1～6月腹部外科和心胸外科住院患者300份全腸外營養(yǎng)處方，由醫(yī)生和藥師將每份處方進行詳細的記錄， 并給予點評、分析， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

隨機抽取本院2016年1～6月腹部外科和心胸外科住院患者300份全腸外營養(yǎng)處方， 由醫(yī)生和藥師記錄詳細記錄每份處方的處方成分、處方穩(wěn)定性、處方配比情況， 并進行相關分析、點評。

2 結果

通過對腹部外科和心胸外科抽取的300份全腸外營養(yǎng)處方進行分析， 發(fā)現(xiàn)本院全腸外營養(yǎng)液處方的設計基本合理，部分處方不合理主要體現(xiàn)在液體量不足(液體量＜1500 ml的處方占40%)、基本成份比例不合適(包括氨基酸和葡萄糖的成份配比＞1∶1的處方占35%、沒有脂肪乳含量的處方占30%等情況)等。本研究中處方的成分主要包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸制劑、電解質、維生素。見表1。葡萄糖濃度為10%～20%的處方有50份， 一價陽離子＜150 mmol/L的處方有300份， 二價陽離子＜5 mmol/L的處方有290份。見表2。熱氮比處于522～627 kJ∶1 g的處方為183張。見表3。

表1 300份處方的成分

表2 300份處方的穩(wěn)定性(份, %)

表3 300份處方的配比情況(份, %)

3 討論

3.1 全腸外營養(yǎng)液組成成分合理性 全腸外營養(yǎng)液的基本組成成分主要有葡萄糖、氨基酸和脂肪乳以及為人體提供每日所需的維生素和微量元素、電解質等。糖和肪肪乳的雙能源是腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白能量；氨基酸屬于腸外營養(yǎng)液的氮源， 其能幫助機體增加蛋白質的合成和維持機體的氮平衡。全腸外營養(yǎng)液配制的標準一般情況如下。①液體量≥1500 ml；②葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的成分配比應該是1∶2∶1， 或1∶1∶1， 亦或1∶2∶0.5；③混合液中葡萄糖的濃度最終應達到10%～20%， 一價陽離子應＜150 mmol/L，二價陽離子應 ＜5 mmol/L［1-3］。

3.2 液體量及葡萄糖 葡萄糖是臨床上比較常用的碳水化合物， 它是腸外營養(yǎng)液的主要熱能來源， 正常情況下， 成人每天生理所需液體量為2000～2500 ml， 同時為了防止部分藥物的濃度過高而影響了全腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性， 因此通常全腸外營養(yǎng)液的液體量應該≥1500 ml［4］。這就提示本院臨床醫(yī)生開具處方時要根據(jù)患者的病情和個人狀況來確定患者所需的葡萄糖用量。臨床上在使用全腸外營養(yǎng)液時， 如果葡萄糖的濃度過高時， 會使脂肪乳的顆粒表面受到損傷， 顆粒之間的縫隙會逐漸消失， 最終脂肪夥粒凝聚在一起［5-8］。

3.3 氨基酸 氨基酸不僅可以為人體機能提供充足的氮源，還能在全腸外營養(yǎng)液中起緩沖和調節(jié)pH值的作用。也就是說氨基酸的用量越多， 它的緩沖能力就越強， 因此在臨床上全腸外營養(yǎng)液中應該以氨基酸的用量不少于葡萄糖的用量為標準。但是在臨床上應根據(jù)不同疾病或者患者的身體狀況給予不同配方的氨基酸， 比如肝功能不全的患者應選擇使用支鏈氨基酸， 慢性腎功能衰竭的患者應使用腎必需氨基酸， 心臟病患者所需氨基酸的量比較大， 胸外科的也需要大量的氨基酸來維持生命體征， 但是對于一些危重病患者由于長期使用全腸外營養(yǎng)液， 而引起了腸黏膜的萎縮或者細菌移位等，所以臨床經驗提示要加入丙胺谷氨基酸， 否則會造成脂肪乳的不穩(wěn)定。

3.4 脂肪乳 脂肪乳的作用是供給機體必需的脂肪酸， 只要正常的使用， 在肝臟浸潤方面可起到預防的作用， 還可以降低患者高血糖的反應， 從而改善呼吸及代謝的狀態(tài)。因此當臨床上對患者使用脂肪乳前， 必須首先檢測患者的肝功能是否正常， 還有患者的血清甘油三酯、膽固醇等指標水平，然后根據(jù)患者的不同情況來調整相應的脂肪乳用量［9］。臨床上提倡大量使用脂肪乳， 是因為脂肪乳比葡萄糖提供的能量要多， 尤其是心血管疾病中， 使用脂肪乳可以降低高濃度的葡萄糖對血管的刺激［10-13］， 當然部分不能大量使用脂肪乳的患者除外。

3.5 電解質及氨基酸 電解質最主要作用能有效地維持血液的酸堿平衡和體內電解質的平衡， 使肌體的內環(huán)境得到穩(wěn)定并充分參與細胞的正常代謝。電解質溶液大多呈酸性， 因此在臨床處方中為了保證全腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性， 必須嚴格控制好陽離子的濃度。

當患者的機體處于應激狀態(tài)或者長期使用全腸外營養(yǎng)液的重癥患者， 補充大量的維生素是全腸補營養(yǎng)液中不可或缺的重要措施， 但由于某些維生素的化學性質不是很穩(wěn)定， 如維生素A、維生素C等， 如果遇到空氣時會發(fā)生氧化反應，遇到紫外線時會逐漸分解， 所以在臨床上使用全腸外營養(yǎng)液如需加入維生素時 ， 一定要實施避光輸注［14，15］。

3.6 糖脂比和熱氮比 根據(jù)本研究數(shù)據(jù)作者發(fā)現(xiàn)有34.0%營養(yǎng)液醫(yī)囑糖脂比＜1， 而若葡萄糖供給比例過高， 會增加血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的風險；反之， 若供給比例過低， 機體內部糖原分解及糖異生作用會增強， 容易導致反應性高血糖。熱氮比低說明營養(yǎng)液中氨基酸成為主要供能來源， 若體內蛋白質消耗無法及時補充， 會導致正常的生理活動受限。

3.7 熱量 通常成人供能為126 kJ/kg左右即能夠滿足大多數(shù)患者的需要， 但在實際處方中還存在部分處方供熱不足，因此可以適當提高葡萄糖或者脂肪等劑量， 使其達到6276 kJ以上。如果患者能夠量過剩則會影響其肝腎負荷， 但如果熱量不足則無法得到有效的治療。

在本院對全腸外營養(yǎng)液的集中檢查中， 發(fā)現(xiàn)了不合理的處方大致體現(xiàn)在氨基酸和葡萄糖的成份配比＞1：1的處方占35%、沒有脂肪乳含量的處方占30%等方面， 所以對處方中加入的治療藥物進行需要嚴格的審核， 爭取做到發(fā)現(xiàn)問題及時匯報并與醫(yī)生溝通， 進一步完善處方的合理性， 從而保障治療效果［16］。

綜上所述， 本院通過對全腸外營養(yǎng)液的分析并結合臨床的實踐報告， 可找到正確改進的方法， 有利于為患者提供安全、可靠、合理、有效的全腸外營養(yǎng)治療。