老年上腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險因素研究

范林斌 紀(jì)木火

本文以本院2016年3月～2018年7月收治的163例老年上腹部手術(shù)患者為研究對象， 就其POCD的相關(guān)危險因素進(jìn)行分析， 旨在為POCD的預(yù)警和早期診治提供新的理論依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月～2018年7月本院收治的163例上腹部手術(shù)患者, 年齡≥65歲, ASA分級Ⅰ～Ⅲ級［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者或其家屬拒絕參與本實驗；有鎮(zhèn)靜劑等精神類藥物服用史；有嚴(yán)重心、肺、肝、腎及腦等疾病史；有嚴(yán)重的視力、聽力障礙或因其他原因與訪視者無法交流。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn), 并且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 POCD診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前1 d及術(shù)后第7天運用MMSE對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評定。POCD的判斷采用國際POCD小組推薦的復(fù)合Z分法, 算出各個單項測試項目得分的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s), 計算入選的163例患者的各單項測試項目術(shù)后與術(shù)前得分的差值, 用此差值除以標(biāo)準(zhǔn)差即得出各個單項測試項目的Z分, 將各單項測試項目的Z分相加即為復(fù)合Z分, 如果復(fù)合Z分＞1.96或單項測試中有兩項以上Z分＞1.96, 則認(rèn)為該患者發(fā)生 POCD［2］。

1.3 麻醉方法及監(jiān)測指標(biāo) 所有患者均常規(guī)禁飲禁食, 未使用麻醉前用藥?；颊呷胧液箝_放靜脈通道, 監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚 1.5～2.5 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、羅庫溴銨 0.8 mg/kg, 氣管插管后行機械通氣, 維持PETCO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨?；颊咝g(shù)后均行經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA), 藥物配方：地佐辛10～20 mg+曲馬多600 mg+生理鹽水100 ml；背景流量：1.5 ml/h；PCIA：0.5 ml/次；鎖定時間：15 min。術(shù)前及術(shù)后第7天各抽取靜脈血液5 ml, 然后迅速將標(biāo)本送至實驗室離心, 取上清液分裝后直接放-80℃冰箱冷藏保存,后期進(jìn)行生物學(xué)標(biāo)記物測定。血漿NFL水平采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定(ELISA)檢測(試劑盒由瑞典UmanDiagnostics公司提供)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的POCD發(fā)病情況, 比較POCD與非POCD患者術(shù)前及術(shù)后7 d血漿NFL水平, 通過單因素分析和多因素分析確定POCD的相關(guān)危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；多因素分析應(yīng)用Logistic回歸模型。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 POCD發(fā)病情況 本研究中共納入163例患者， 其中6例患者拒絕參加， 5例患者未完成血液標(biāo)本收集及POCD評分。在152例患者中， 達(dá)到POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)者27例， POCD發(fā)生率為17.8%(27/152)。

2.2 POCD與非POCD患者術(shù)前、術(shù)后7 d血漿NFL水平比較 與非POCD患者比較， POCD患者術(shù)前與術(shù)后第7天血漿NFL水平均明顯升高， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 POCD與非POCD患者術(shù)前、術(shù)后7 d血漿NFL水平比較( ±s, pg/ml)

表1 POCD與非POCD患者術(shù)前、術(shù)后7 d血漿NFL水平比較( ±s, pg/ml)

注：與非POCD患者比較, aP＜0.05

時間 POCD(n=27) 非POCD(n=125)術(shù)前 279±112a 176±82術(shù)后7 d 457±175a 306±115

2.3 POCD單因素分析 與非POCD患者相比， POCD患者年齡與ASA分級顯著增高， 教育年齡與術(shù)前MMSE評分顯著降低， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者性別、體重、手術(shù)時間及術(shù)中失血量比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 POCD單因素分析(±s, n)

表2 POCD單因素分析(±s, n)

注：與非POCD患者比較, aP＜0.05

項目 POCD(n=27) 非POCD(n=125)年齡(歲) 76±5a 72±6性別(男/女) 12/15 57/68體重(kg) 61±10 59±9教育年齡(年) 6.5±2.2a 8.8±1.9 ASA 分級 (Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ級 ) 1/12/14a 7/102/16術(shù)前MMSE評分(分) 22.9±2.7a 28.6±3.5手術(shù)時間(min) 132±26 143±29術(shù)中失血量(ml) 405±126 430±131

2.4 POCD多因素分析 多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示， 與POCD發(fā)病有關(guān)的因素為高齡［P=0.001， 95%CI=1.43， 4.78］、高 ASA 分級［P=0.016， 95%CI=1.23， 3.25］、低教育年齡［P=0.027， 95%CI=0.42， 0.91］、術(shù)前低 MMSE 評分［P=0.001， 95%CI=0.35， 0.72］。見表 3。

表3 POCD多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后第7天POCD發(fā)病率為17.8%， 低于他人研究結(jié)果， 估計與入選患者類型、神經(jīng)精神測試時間、診斷標(biāo)準(zhǔn)不一等有關(guān)。POCD的危險因素包括高齡、術(shù)前合并癥、術(shù)前腦功能狀態(tài)、患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、經(jīng)歷大手術(shù)及鎮(zhèn)靜藥物的使用等［3］。本研究將臨床上認(rèn)為與POCD關(guān)系密切的自變量納入多因素回歸統(tǒng)計， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)高齡、高ASA分級、低教育年齡及術(shù)前低MMSE評分是POCD發(fā)生的獨立危險因素， 提示神經(jīng)功能儲備降低是POCD發(fā)生的關(guān)鍵因素。

在對POCD的流行病學(xué)進(jìn)行大量研究后， 目前臨床的研究重點已轉(zhuǎn)向POCD預(yù)警指標(biāo)的研究。生物標(biāo)記物不僅可從分子水平探討POCD的發(fā)病機制， 而且還能準(zhǔn)確、敏感地對疾病進(jìn)行早期診斷， 很大程度上為臨床治療提供輔助依據(jù)，成為臨床醫(yī)生的關(guān)注焦點和重要課題［4-6］。因而， 探尋有效的生物學(xué)標(biāo)記物， 對于預(yù)防POCD的發(fā)生或縮短POCD持續(xù)時間， 促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。有研究表明：神經(jīng)微絲特異表達(dá)于神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)， 分為3種亞型， 包括輕鏈蛋白、中鏈蛋白及重鏈蛋白， 是神經(jīng)元細(xì)胞骨架的主要成分， 負(fù)責(zé)軸漿運輸， 在維持神經(jīng)元正常形態(tài)中發(fā)揮著重要的作用［7］。其中， 神經(jīng)微絲輕鏈蛋白的結(jié)構(gòu)變化是軸索損傷最早、最有特征性的表現(xiàn)形式， 它是軸索腫脹的始動因素。新近研究表明：NFL是神經(jīng)元損傷的直接標(biāo)記物， 在眾多神經(jīng)退行性疾病中異常升高， 且與患者認(rèn)知功能異常密切相關(guān)。更為關(guān)鍵的是，神經(jīng)退行性疾病腦脊液與血漿中NFL水平呈比例的增高， 這提示可以通過監(jiān)測外周血NFL水平來預(yù)測神經(jīng)退行性疾病的發(fā)病與病情。本研究結(jié)果也表明：POCD患者血漿中NFL較非POCD組均顯著增高。因此， 外周NFL水平監(jiān)測對POCD的診斷和防治具有一定指導(dǎo)作用。

綜上所述， 高齡、高ASA分級、低教育年齡、術(shù)前低MMSE評分是老年上腹部手術(shù)患者POCD的獨立危險因素。然而， 因POCD涉及患者術(shù)前危險因素和許多圍手術(shù)期誘發(fā)因素等共同作用、相互影響的復(fù)雜性， POCD的危險因素、發(fā)病機制和防治方法仍有待進(jìn)行更深入的研究。