吸脂聯(lián)合自體顆粒脂肪移植改善下肢內(nèi)側(cè)曲線的臨床研究

李立威，劉成勝，謝海波

（北京京美醫(yī)療美容診所，北京 朝陽(yáng)，100022）

雙腿曲線勻稱(chēng)是組成女性形體美的重要元素，越來(lái)越引起女性求美者的關(guān)注。因兒童期鈣缺乏、不良的運(yùn)動(dòng)及生活習(xí)慣等因素可造成膝關(guān)節(jié)不同程度的畸形，導(dǎo)致成年后雙下肢內(nèi)側(cè)曲線畸形且難以矯治［1］；另外個(gè)體差異及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩引起的身體肥胖以致局部脂肪堆積亦可引起下肢內(nèi)側(cè)曲線的改變。這些求美者常以下肢內(nèi)側(cè)曲線不直甚至畸形為由到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。作者發(fā)現(xiàn)在臨床工作中通過(guò)負(fù)壓抽吸術(shù)獲大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè)皮下局部堆積的脂肪，再將自體顆粒脂肪純化后注射移植填充到膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方凹陷處，以這種聯(lián)合手術(shù)的方式能有效矯正及改善下肢內(nèi)側(cè)曲線，求美者對(duì)術(shù)后效果的滿意度較高。

1 臨床資料

本組共41例求美者，女性38例，男性3例，年齡18歲～59歲，平均年齡28.6歲。輕度膝內(nèi)翻畸形3例、單純膝內(nèi)下方凹陷31例、膝內(nèi)下方凹陷合并膝內(nèi)側(cè)脂肪堆積5例、膝內(nèi)下方凹陷合并膝內(nèi)側(cè)及大腿內(nèi)側(cè)脂肪堆積2例，均對(duì)雙腿內(nèi)側(cè)曲線不滿意。對(duì)雙大腿內(nèi)側(cè)及膝內(nèi)側(cè)部位進(jìn)行脂肪抽吸，對(duì)膝內(nèi)下方的凹陷部位行自體顆粒脂肪移植填充術(shù)。其中 18 例同時(shí)行雙大腿和/或雙小腿脂肪抽吸。術(shù)后 6個(gè)月，有2 例求美者在膝內(nèi)下方凹陷部位行第二次自體顆粒脂肪注射移植術(shù)以補(bǔ)充。

2 研究方法

2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)

術(shù)前和求美者充分溝通并簽署手術(shù)同意書(shū)。求美者雙足朝前并攏自然站立，用數(shù)碼相機(jī)拍射雙下肢膝水平正面照、背面照片，標(biāo)記下肢內(nèi)上方突出點(diǎn)A，膝內(nèi)側(cè)突出點(diǎn)B、小腿內(nèi)側(cè)突出點(diǎn)C及踝內(nèi)側(cè)突出點(diǎn)D，并于大腿內(nèi)側(cè)中段及膝內(nèi)下方凹陷最明顯處標(biāo)記為點(diǎn)P 及點(diǎn)O，并做各點(diǎn)的圍度測(cè)量，判斷局部脂肪堆積和膝內(nèi)下方凹陷的程度。在光線充足的情況下標(biāo)記雙大腿內(nèi)側(cè)與膝內(nèi)側(cè)脂肪的抽吸范圍以及膝內(nèi)側(cè)凹陷需要填充的范圍。如求美者有雙大腿或其它部位的抽脂減容需求，則一起標(biāo)記劃線；另外如果預(yù)計(jì)已有的脂肪供區(qū)脂肪量不足，術(shù)前一起協(xié)商選取備選供區(qū)并劃線標(biāo)記。

2.2 脂肪的采集

抽吸區(qū)注射腫脹麻醉液（生理鹽水 500ml 、2%利多卡因 20ml 、腎上腺素 0.5mg），或聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉。供區(qū)旁皮膚褶皺處順皮紋切開(kāi)2mm切口，用 20ml注射器接直徑2.5mm×25cm 1.5mm“品”字型側(cè)孔鈍頭吸脂針經(jīng)切口刺入皮下脂肪層，固定針芯保持 1～2ml 的負(fù)壓，由深向淺采呈扇形往復(fù)抽吸抽脂區(qū)或供區(qū)，采集脂肪120-200ml（平均150ml）備用。然后將所獲脂肪顆粒用4℃生理鹽水漂洗去除血液、破碎脂肪細(xì)胞和脂滴，并用細(xì)針挑除粗大纖維及筋膜組織，漂洗至洗滌液色清透明，后分裝于無(wú)菌離心管中，以114G/3分鐘離心力分離，后取脂肪層中下層顆粒飽滿的脂肪用做注射移植。脂肪離體后的處理總時(shí)間不超過(guò)30分鐘。

2.3 脂肪的注射填充

脂肪注射選用 1ml 注射器連接 18G 單側(cè)孔(1mm)鈍頭注脂針，選擇填充區(qū)旁開(kāi)1-2cm皮膚褶皺或皮紋處2-5個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，采用多層次、多隧道、多點(diǎn)、邊退針邊注射的方法，緩慢、均勻的注射以使脂肪均勻分布在填充區(qū)域的深層及淺層。并用手輕輕撫平塑形，至凹陷處隆起至輕微超目標(biāo)填充深度或皮膚由紅變白時(shí)即為理想的注射量［2］。一側(cè)膝內(nèi)下方凹陷處注射填充顆粒脂肪35-65ml，平均45.7ml/側(cè)。

2.4 移植后處理

供區(qū)及吸脂區(qū)切口不縫合，常規(guī)加壓包扎，術(shù)后穿束身衣3個(gè)月。移植受區(qū)輕度加壓包扎、制動(dòng)2天，口服抗生素 3天預(yù)防感染。術(shù)后避免節(jié)食、下肢過(guò)量運(yùn)動(dòng)及減脂藥物3個(gè)月。術(shù)后 1 個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月及18個(gè)月隨訪，拍照片與術(shù)前照片對(duì)比。第一次手術(shù)6個(gè)月后填充區(qū)域體積穩(wěn)定，如果求美者下肢曲線無(wú)改善，未達(dá)到其理想預(yù)期者，即進(jìn)行第二次手術(shù)以補(bǔ)充調(diào)整。如此重復(fù)直到效果滿意為止。

3 結(jié) 果

3.1 評(píng)價(jià)方法

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀（9-10分）：雙腿內(nèi)側(cè)曲線流暢、平緩，填充移植區(qū)域隆起明顯，膝內(nèi)側(cè)曲線柔和，無(wú)并發(fā)癥；良好（7-8分）：雙腿內(nèi)側(cè)曲線流暢，填充移植區(qū)域隆起，膝內(nèi)側(cè)內(nèi)下方凹陷明顯變淺，對(duì)比改善效果明顯和/或出現(xiàn)輕微可恢復(fù)的并發(fā)癥；一般（5-6分）：雙腿內(nèi)側(cè)生理曲線有可察覺(jué)的改善，填充移植區(qū)域稍隆起，膝內(nèi)側(cè)內(nèi)下方凹陷變淺和/或出現(xiàn)可恢復(fù)的并發(fā)癥；較差（3-4分）：雙腿內(nèi)側(cè)生理曲線有可察覺(jué)但不明顯的改善，填充移植區(qū)域隆起不明顯，膝內(nèi)側(cè)內(nèi)下方凹陷略微變淺，下肢內(nèi)側(cè)曲線幾乎沒(méi)有改善和/或出現(xiàn)較難恢復(fù)的并發(fā)癥。差（1-2分）：下肢內(nèi)側(cè)曲線無(wú)可察覺(jué)的改變和/或出現(xiàn)難以恢復(fù)的并發(fā)癥；極差0分：失去下肢內(nèi)側(cè)正常生理曲線并出現(xiàn)不可恢復(fù)的并發(fā)癥。本組將6分及以上評(píng)價(jià)定為治療滿意，6分以下為不滿意。通過(guò)以術(shù)前與術(shù)后照片對(duì)比，以問(wèn)卷調(diào)查并統(tǒng)計(jì)求美者本人、與該手術(shù)及求美者無(wú)關(guān)的第三者的術(shù)后滿意度評(píng)分。

3.2 數(shù)據(jù)處理

采取SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料經(jīng)（± s）形式表示，統(tǒng)計(jì)分析采取t檢查，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，視為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié) 果

本組共41例美者中，求美者隨訪時(shí)間為術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月及第18個(gè)月，其中39例均在一次術(shù)后的調(diào)查回訪中表示雙膝內(nèi)下方凹陷變淺，雙腿內(nèi)側(cè)曲線變平緩，均有效果，達(dá)到術(shù)前預(yù)期并且術(shù)后效果能長(zhǎng)期維持，對(duì)效果滿意； 2 例均為輕度膝內(nèi)翻求美者在術(shù)后6 個(gè)月認(rèn)為手術(shù)效果一般，未達(dá)理想預(yù)期，進(jìn)行了二次補(bǔ)充注射，術(shù)后回訪均表示結(jié)果良好，達(dá)到術(shù)前預(yù)期并且術(shù)后效果能長(zhǎng)期維持，對(duì)最終效果滿意。同時(shí)將求美者術(shù)前照片與術(shù)后第1、3、6、12、18個(gè)月回訪照片交予第三方評(píng)價(jià)，均表示術(shù)后對(duì)比效果明顯，且能長(zhǎng)期穩(wěn)定有效，對(duì)最終結(jié)果均滿意，兩方的結(jié)果一致。術(shù)后滿意度評(píng)分統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)表1。所有病例均未發(fā)現(xiàn)局部凹凸不平、感染、血腫、脂肪壞死、硬結(jié)及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術(shù)后各組滿意度評(píng)分結(jié)果統(tǒng)計(jì)

4 典型病例

案例1，女性，22歲，以“下肢肥胖伴膝下凹陷4年”為主訴。予行雙小腿吸脂100ml/側(cè)、雙膝內(nèi)側(cè)吸脂75ml/側(cè)、雙大腿根部吸脂250ml/側(cè)，左膝內(nèi)下方凹陷注入脂肪55ml、右膝內(nèi)下方凹陷注入脂肪50ml，并調(diào)整局部對(duì)稱(chēng)。術(shù)中及術(shù)后對(duì)比下肢內(nèi)側(cè)曲線改善明顯且未見(jiàn)明顯軟組織損傷表現(xiàn)，術(shù)后下肢內(nèi)側(cè)曲線自然協(xié)調(diào)，下肢在視覺(jué)效果上變細(xì)變直變長(zhǎng)。見(jiàn)圖1。

圖1 案例1術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)比

案例2，女性，26歲，以“下肢畸形10年”為主訴。予行雙膝內(nèi)側(cè)吸脂50ml/側(cè)、左膝內(nèi)下方凹陷注入顆粒脂肪45ml、右膝內(nèi)下方凹陷注入顆粒脂肪55ml，并調(diào)整局部對(duì)稱(chēng)。術(shù)前與術(shù)后對(duì)比其下肢曲線對(duì)稱(chēng)性改善，下肢內(nèi)側(cè)間隙變小，雙下肢膝及以下水平內(nèi)側(cè)曲線近似平直，恢復(fù)下肢站立平穩(wěn)感覺(jué)，矯正術(shù)前下肢左側(cè)傾斜感覺(jué)。見(jiàn)圖2。

圖2 案例2術(shù)前、術(shù)后對(duì)比

5 討 論

隨著文化交流的增加與生活方式的改變，著衣皮膚顯露比率增加，雙下肢作為人體顯露機(jī)會(huì)與顯露面積最大的區(qū)域，在女性求美者中尤為突出［3］，故對(duì)下肢輪廓曲線整形美容的需求量很大。以往的研究多集中在下肢軟組織減容方面，主要是通過(guò)對(duì)大腿與小腿的脂肪抽吸來(lái)使下肢圍度減小，或輔以 A 型肉毒素注射和局部神經(jīng)離斷等去神經(jīng)化方式使局部肌肉組織萎縮［4-6］。通過(guò)減少大腿或小腿的容積可使下肢各圍度變小，從而達(dá)到使下肢變細(xì)的效果，同時(shí)隨著下肢各圍度變細(xì)使得下肢在視覺(jué)上的延深感加長(zhǎng)，但是彎曲不“直”的映像卻不一定能夠得到改善，甚至在減容的過(guò)程中可使下肢局部線條曲度加重，反而會(huì)造成或加重畸形感。廣大求美者所希望的是能夠擁有一雙纖細(xì)、筆直的長(zhǎng)腿，這就需要術(shù)者為求美者從整體考慮，對(duì)下肢的曲線進(jìn)行全面的審視與設(shè)計(jì)，而不可一味求“細(xì)長(zhǎng)”，還要考慮下肢曲線的平緩、自然。下肢內(nèi)側(cè)曲線在靜態(tài)與動(dòng)態(tài)所提供的視覺(jué)信息較下肢外側(cè)曲線更為豐富，是求美者自身美學(xué)表達(dá)與展示重點(diǎn)，故引起作者的關(guān)注并對(duì)其研究。

成年人下肢曲線外形受骨骼、肌肉及皮下脂肪等軟組織的影響。骨骼影響大體輪廓，其正面觀呈上寬下窄的梯形，而內(nèi)側(cè)曲線則由并攏雙側(cè)后臀與大腿間的間隙、大腿內(nèi)側(cè)間隙、雙膝內(nèi)下方的間隙與兩踝上方的四個(gè)以中軸線為對(duì)稱(chēng)軸的相對(duì)獨(dú)立的四邊形區(qū)域構(gòu)成。這4個(gè)四邊形的不對(duì)稱(chēng)或四邊形區(qū)域過(guò)大，亦可提示下肢內(nèi)側(cè)曲線異常，進(jìn)而推測(cè)兩下肢畸形的可能，在社交上給人以不健康的印象，故使之成為求美者關(guān)注的焦點(diǎn)。在對(duì)求美者的回訪中獲悉到求美者關(guān)心的第一個(gè)重點(diǎn)是兩腿中間正面投影各間隙的面積，其中以雙膝內(nèi)下方的凹陷為主。作為醫(yī)務(wù)人員均知曉此處凹陷為生理性的外觀凹陷，但是其向外側(cè)突出的弧度過(guò)于突出可使該區(qū)域面積過(guò)大而產(chǎn)生“O”型腿樣外觀，有甚者最突出點(diǎn)可使弧線BOC成角狀，而失去自然曲線美，這也往往是大多數(shù)求美者認(rèn)為的畸形所在，常以此處凹陷的外觀畸形求診；另外膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)是脂肪堆積明顯的一個(gè)區(qū)域，可使膝部突出點(diǎn)B向中心靠攏即弧線PBO向內(nèi)側(cè)曲度增加，若其上方及下方組織容量不足，可使弧線APB及弧線BOC向外側(cè)曲度增加，而產(chǎn)生“X”型腿樣外觀。根據(jù)上述要點(diǎn)擴(kuò)展，將大腿內(nèi)上方及與膝內(nèi)側(cè)的脂肪堆積區(qū)域吸除，并予將膝上方和膝下方凹陷處填充，盡可能使直線AD與水平面垂直且與直線OP所成角度減小，并使內(nèi)側(cè)各弧線曲度變平緩，以達(dá)到求美者所求的“直”的預(yù)期。另外一種情況，因骨骼與軟組織分布的原因，術(shù)后求美者雙腿內(nèi)側(cè)曲線雖變平緩，但是兩腿間投影間隙成為以D點(diǎn)為頂、AD為邊的瘦長(zhǎng)的等邊三角形，雖然其內(nèi)上方間隙不自然且面積變大，然而因?yàn)槠錆M足求美者關(guān)心的第二個(gè)重點(diǎn)——對(duì)稱(chēng)，恢復(fù)視覺(jué)上穩(wěn)定的感覺(jué)且不影響動(dòng)態(tài)美觀，故最終這個(gè)缺陷也是可以被接受的，亦可使求美者滿意［7-8］。

骨骼的畸形難以矯正且手術(shù)創(chuàng)傷極大（如膝內(nèi)翻和膝外翻），多數(shù)人因此往往放棄處置，醫(yī)生也不會(huì)積開(kāi)展。而肌肉與皮下脂肪等軟組織形成的凹陷外觀，通?？梢杂贸涮畈牧弦愿纳疲侨斯げ牧希ü枘z、膨體聚四氟乙烯等）易發(fā)生包膜攣縮、假體外形外露，且在下肢這個(gè)面積大、不規(guī)則且不易修飾成形的區(qū)域，使手術(shù)成本大為增加，另外其質(zhì)地手感較軟組織有一定差異；雖然有同種或異種生物材料（如膠原蛋白、自體真皮、透明質(zhì)酸等），但其注射后會(huì)降解吸收，且不適合大面積填充，另外自體真皮需要另作切口取真皮，會(huì)造成新的供區(qū)瘢痕［9］。故以上方法均不適用于要求微創(chuàng)、見(jiàn)效快及效果長(zhǎng)期穩(wěn)定的求美者。自體顆粒脂肪移植有取材容易、供區(qū)及材料充足、供區(qū)損傷小、操作簡(jiǎn)單、無(wú)明顯手術(shù)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，受到醫(yī)務(wù)人員及患者的高度認(rèn)可，其生物相容性優(yōu)于其他人工合成材料及自體真皮和異體膠原，無(wú)明顯排異反應(yīng)，成為一種理想的充填材料，得到了廣泛開(kāi)展并普及，求美者接受程度高。雖然術(shù)后受區(qū)的脂肪組織液化壞死、包塊及硬結(jié)等并發(fā)癥[10]在術(shù)前曾一定程度引起了術(shù)者與求美者的顧慮，但是通過(guò)本次研究我們可以得知成熟的脂肪抽吸技術(shù)與少量小面積的自體顆粒脂肪移植填充在解決這一問(wèn)題上是可行的，一次手術(shù)效果明顯且令人滿意，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。但是在自體脂肪組織移植技術(shù)的推廣與使用上仍應(yīng)于術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)告知和術(shù)前評(píng)估，術(shù)中應(yīng)避免淺層過(guò)度抽吸，注意邊緣交界區(qū)域的平滑過(guò)渡，以預(yù)防局部不平整的發(fā)生；避免膝關(guān)節(jié)深部及周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的損傷，保護(hù)膝關(guān)節(jié)正常功能；自體顆粒脂肪移植受區(qū)不可一味追求一次成形而過(guò)量填充，通過(guò)將純化處理后的脂肪進(jìn)行多次填充[11-12]是可以達(dá)到求美者的預(yù)期，且可減少求美者的并發(fā)癥。總之，將吸脂與自體顆粒脂肪移植相結(jié)合，可以有效降低體形曲線塑造的手術(shù)難度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，使求美者術(shù)有著較高的滿意度。

6 結(jié) 論

吸脂聯(lián)合自體顆粒脂肪移植填充術(shù)對(duì)雙腿內(nèi)側(cè)曲線畸形的求美者是一種易行、創(chuàng)傷小、手術(shù)效果明顯、維持時(shí)間長(zhǎng)且滿意度高的手術(shù)方式。