綜合血液管理模式下全膝關節(jié)置換引流必要性研究*

周啟云田華

（1.青海省人民醫(yī)院骨科，西寧810007；2.北京大學第三醫(yī)院骨科，北京100191）

全膝關節(jié)置換圍手術期大量出血和居高不下的輸血率是目前醫(yī)師、患者和社會共同面臨的一個棘手問題。Friedman等[1]研究指出單側全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty,TKA）術后輸血率為4%～46%，雙側TKA術后輸血率達31%～72%，全膝關節(jié)翻修患者幾乎都需要輸1～2 U懸浮紅細胞。輸血導致的潛在風險，如血源性疾病傳播、機體免疫抑制、急性溶血等問題直接影響患者預后，嚴重時會導致死亡[2]。輸血已被認為是導致術后假體周圍感染（periprosthetic joint infection,PJI）發(fā)生的獨立危險因素[3]。因此，為了減少圍手術期出血量和降低術后輸血率，關節(jié)外科醫(yī)師已提出多種圍手術期血液管理模式，按干預實施時間分為術前、術中、術后3個階段。術前干預手段包括應用預存式自身獻血、急性等容性血液稀釋、術前補充鐵劑和促紅細胞生成素（erythropoietin,EPO）。

術中干預措施包括應用氨甲環(huán)酸、纖維蛋白膠制劑/凝血酶復合物、富血小板血漿、控制性低壓麻醉技術、止血帶技術、腎上腺素與局麻藥混合關節(jié)周圍注射、術中自體血回輸技術。術后干預措施包括引流管理、術后引流液回輸、冰敷療法、加壓包扎。上述模式的應用已明顯降低了TKA術后的出血量和輸血率[3-7]。然而，對于是否在初次TKA常規(guī)放置引流存在爭議。放置引流的初衷是為了排出關節(jié)腔內積聚的血液，防止血腫形成、減輕術后肢體腫痛等情況的發(fā)生[8]。然而，引流也有令人擔憂的一面，研究[9,10]認為引流減少了關節(jié)腔的血液填塞作用從而可能導致術后失血量和輸血率增加。引流管內的細菌定植可能會增加潛在感染風險[11]。放置引流同樣會增加手術時間、護理任務及住院費用[12]。引流管放置后會阻礙術后早期進行康復訓練而延長住院時間[12]。因此，有必要進行TKA中引流的必要性評價，從而指導臨床診療。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①膝骨關節(jié)炎患者；②接受初次、單側全膝關節(jié)置換手術；③采用后交叉韌帶替代型假體；④病歷資料完整；⑤2個月內獲得隨訪。

排除標準：①膝關節(jié)翻修、自身免疫性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎患者；②采用后交叉韌帶保留型假體患者；③術前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）低于100 g/L者；④合并出血性疾病、惡性腫瘤、周圍神經血管疾病或血管栓塞病史者；⑤使用導航技術的患者；⑥合并腎功能不全、肝功能不全、嚴重心臟疾患（或近12個月行冠脈支架置入）、嚴重呼吸系統疾患者。

1.2 臨床資料

回顧性分析北京大學第三醫(yī)院關節(jié)組同一醫(yī)師在2016年4月至2017年12月期間實施的217例TKA患者臨床資料。該手術醫(yī)師在2017年3月之前在初次TKA患者術后統一放置引流管，而在2017年3月之后實施的初次TKA患者中均不放置引流管。除此之外所有患者圍手術期均采取相同的氨甲環(huán)酸靜脈輸注、假體安裝前松止血帶關節(jié)腔內仔細止血、術中關節(jié)腔內注射含腎上腺素的鎮(zhèn)痛復合溶液、術后下肢彈力繃帶加壓包扎和間斷冰水混合物膝關節(jié)周圍冷敷等綜合血液管理模式。

符合上述納入標準的患者共219例，其中2例患者因特殊情況被排除。1例患者術后第2天復查Hb為64 g/L，患者拒絕輸血。另1例患者術后第3天出現發(fā)熱，測體溫38.4℃，患者因個人原因拒絕進一步診療出院。剩余的217例患者全部納入研究，全部獲得隨訪。非引流組122例患者，男18例，女104例，年齡49～85歲，平均年齡（66.4±7.5）歲。引流組95例患者，男12例，女83例，年齡50～82歲，平均年齡（67.5±6.3）歲。兩組患者年齡、性別比、麻醉方式、ASA評分等比較，均無統計學差異（表1）。

1.3 麻醉及手術方法

對存在硬膜外麻醉禁忌、腰椎側彎、椎間韌帶骨化等疾病不能完成腰硬聯合麻醉患者采用全身麻醉，其余患者一律采用腰硬聯合麻醉。假體采用交叉韌帶替代型骨水泥假體，平臺為固定平臺，不進行髕骨置換。術前30 min由麻醉師實施患肢股神經阻滯（2%利多卡因5 ml、1%羅哌卡因5 ml、0.9%氯化鈉10 ml，共20 ml），留置股神經泵于術后48 h拔除。術前15 min給予氨甲環(huán)酸1 g加入0.9%氯化鈉100 ml靜脈輸入，手術結束前再次給予相同劑量氨甲環(huán)酸靜脈輸注。上氣囊止血帶后髕旁內側入路進入關節(jié)，采用間隙平衡方法矯正下肢力線，安裝試體和墊片合適后松開止血帶止血，對后關節(jié)囊腘動脈穿支、膝外下動脈等常見出血部位進行有效止血。在截骨面周圍、后關節(jié)囊、內外側角、內外側副韌帶以及伸膝裝置處多點注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛液（150 mg羅哌卡因、0.5 mg腎上腺素、50μg右美卡因、5 mg嗎啡加入0.9%氯化鈉80 ml），止血帶再次充氣，安裝假體，少量骨水泥填塞封閉股骨側開髓孔。引流組放置引流管，術后常規(guī)夾閉引流管2 h，術后16～24 h后拔除引流，非引流組直接逐層關閉切口。兩組均用彈力繃帶加壓包扎患側肢體后松止血帶，手術完畢。

1.4 圍手術期液體、疼痛及康復管理模式

所有患者在手術當日接受1000～1500 ml液體靜脈輸入。術后第2天、第3天只給予抗生素和止痛藥物靜脈輸入，液體量為500 ml/d。術后鎮(zhèn)痛常規(guī)給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg加入0.9%氯化鈉100 ml靜脈輸入。如存在磺胺過敏，則給予氟比洛芬酯100 mg加入0.9%氯化鈉100 ml靜脈輸入。間隔12 h重復給藥，連續(xù)應用72 h停藥。期間如患者仍感疼痛影響康復鍛煉或睡眠時給予單次鹽酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射。待術后麻醉恢復，囑患者主動屈伸踝關節(jié)鍛煉,如患者無頭暈等不適在術后第2天助行器輔助下行走。術后膝關節(jié)周圍采用冰水混合物局部冷敷，每次15 min，間隔2 h重復，48 h后只在功能鍛煉后予以局部冰敷。術后6～8 h口服利伐沙班10 mg進行深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）預防，每日1次直到術后5周停藥。

1.5 術后輸血指征及出院標準

術后輸血指征：①Hb≤80 g/L；②血細胞比容（hematocrit,HCT）≤20%；③患者未達到①、②指標，但出現貧血相關的胸悶、心悸、乏力癥狀或心率超過基礎值的30%。達到上述指標任何一項后給予懸浮紅細胞400 ml輸入，次日復查后評估，如仍符合上述指標，排除心臟原因和其他出血來源的情況下再次給予懸浮紅細胞400 ml輸入。

出院標準：①膝關節(jié)屈曲＞90°；②Hb＞80 g/L；③體溫＜38℃；④無中央型（腘靜脈及腘靜脈以上）DVT；⑤無泌尿系、呼吸道感染癥狀；⑥術后疼痛癥狀能被口服藥物控制；⑦能自行使用助行器行走和使用座便器。

1.6 評價指標

兩組術前和術后5 d內Hb、HCT水平，術后異體血輸血率、DVT發(fā)生率、止痛藥物追加例數、手術時間、術后住院時間及術后2個月內切口并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示。對符合正態(tài)分布的數據組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組患者術后不同時間點Hb和HCT比較采用重復測量方差分析。計數資料采用卡方或Fisher檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

患者217例，男30例，女187例，身高（1.57±0.70）m，體重（68.01±11.04）kg，平均年齡（66.9±6.3）歲，美國麻醉醫(yī)師協會手術危險度分級（American Society of Anesthesiologists,ASA）1級30例，2級182例，3級5例。兩組患者年齡、體重、身高、ASA分級及麻醉方式選擇等方面差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較（x±s,n）

2.2 兩組患者術后5 d內Hb、HCT變化比較

兩組患者術后5 d內Hb、HCT水平，差異無統計學意義（P=0.465、0.360，表2）。兩組術后第1天平均血紅蛋白水平下降最顯著，兩組術后第4天平均血紅蛋白下降達到最大值（圖1）。

2.3 兩組術后異體血輸血率比較

兩組患者術后異體血輸血率比較，差異無統計學意義（P=0.698）?；颊哒w輸血率為2.8%（表3）。6例患者共輸入2800 ml懸浮紅細胞，人均輸血量為467 ml。其中，引流組有2例術后進行輸血，人均輸血量為400 ml。非引流組有4例患者進行輸血，人均輸血量為500 ml。

2.4 兩組術后追加止痛藥物例數比較

兩組需要追加止痛藥物患者例數比較，差異無統計學意義（P=0.565）。共有31例患者術后需要額外給予鹽酸哌替啶注射，占總人數的14.3%。非引流組和引流組需要額外追加止痛藥的患者比例分別為15.6%和12.6%（表3）。高峰時間點在術后24～48 h。

表2 兩組術前及術后5 d Hb及HCT水平比較（x±s）

2.5 兩組手術時間和術后住院時間比較

所有患者平均手術時間為（76.2±19.7）min，最短手術時間為45 min，最長手術時間為156 min。引流組手術時間比非引流組長(P=0.028，表3)?；颊咝g后平均住院時間為（4.9±0.9）d，最短住院時間3 d，最長住院時間為9 d。兩組患者平均住院時間比較，差異無統計學意義（P=0.097，表3）。

2.6 兩組DVT發(fā)生率比較

圖1兩組手術前后Hb、HCT下降趨勢比較

表3兩組相關評價指標比較[（x±s）,n（%）]

兩組術后DVT發(fā)生率比較差異無統計學意義（P=0.664）。共有23例患者術后出現DVT，發(fā)生率為10.6%。多數為無癥狀型，全部為周圍型（腘靜脈以下）血栓，無肺栓塞發(fā)生。其中累及肌間靜脈19例，累及腓靜脈4例。引流組DVT發(fā)生率為9.5%。非引流組DVT發(fā)生率11.5%。值得注意的是引流組有2例術后出現健側肢體肌間靜脈血栓，非引流組有3例發(fā)生健側肌間靜脈血栓，非引流組有2例出現雙下肢肌間靜脈血栓（表3）。

2.7 兩組術后2個月內切口并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術后2個月內切口并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統計學意義（P=0.082）。引流組有3例術后出現切口并發(fā)癥，其中1例患者術后第4天出現切口內下方紅、腫、熱、痛表現，經皮膚科會診確診為丹毒，1例患者術后第9天出現關節(jié)腫脹，1例患者出院40 d后出現切口周圍紅、腫、熱、痛表現，關節(jié)穿刺液培養(yǎng)均未發(fā)現細菌生長，給予抗感染治療后治愈（表3）。

3 討論

3.1 引流對TKA術后Hb與HCT的影響

膝關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，導致術后總體出血量多，常需要輸注異體血。本中心以往的研究發(fā)現，初次膝關節(jié)置換術后平均引流量為（724±197）ml，總失血量為（1494±201）ml，異體血輸注率30%[13]?；趯﹃P節(jié)腔內血腫形成和潛在感染風險增加的顧慮，我們既往與絕大多數關節(jié)置換中心一樣，在膝關節(jié)置換術后常規(guī)放置引流。近年來，隨著對膝關節(jié)置換圍手術期血液管理的重視，以及氨甲環(huán)酸的應用使TKA術后總體失血量和異體血輸注率明顯降低。在此前提下，我們對膝關節(jié)置換術后放置引流的價值和必要性進行了重新考量。并從單一工作組開始嘗試初次TKA后不放引流。Watanabe等[14]的研究發(fā)現，TKA術后放置引流由于減少了關節(jié)腔的血液填塞作用，從而導致術后總失血量和隱性失血量增加。對于隱性失血，目前證實較為可靠的方法是根據Gross方程計算[15]：失血總量（ml）=置換前血容量×（置換前HCT-置換后HCT）。隱性失血量（ml）=失血總量+自體血回輸量+異體血回輸量-顯性失血量。然而Mistry等[16]的研究指出，TKA術后第7天的HCT才能真實反應體內紅細胞含量。本中心目前TKA患者術后住院日為3～5 d，無法精確計算總失血量和隱性失血量。因此本研究主要分析術后輸血率和術后Hb下降程度，配合嚴格的補液、輸血指征，提供了一個簡單、可靠、客觀的出血量觀測指標。本研究對不同時間段內初次TKA患者根據引流與否分為引流組和非引流組，結果顯示兩組術后輸血率和術后5 d內Hb、HCT變化差異無統計學意義。這與黃志峰等研究結果一致，黃志峰等[17]對155例初次單側TKA術后有無引流分為引流組（49例）和非引流組（106例），兩組術后7 d內Hb下降程度無明顯差異[（89.1±12.4）g/Lvs（88.7±10.1）g/L,P＞0.05] 。然而 Zhou等[18]對 80例TKA患者按是否放置引流分為引流組（40例）和非引流組（40例），引流組術后72 h內Hb下降程度更明顯[（99.5±9.6）g/Lvs（92.7±13.1）g/L,P=0.011] 。Quinn等[19]的薈萃分析指出，出現這種矛盾結論的部分原因是各研究中所采取的圍手術期血液管理措施的不同，如是否在術后采取引流管夾閉等措施。

3.2 引流對TKA術后異體血輸血率的影響

Yoshihara等[20]的薈萃分析結果顯示，美國2000年至2009年進行的初次髖、膝關節(jié)置換患者輸血率為10.7%。在我們的研究中整體輸血率為2.8%，兩組患者之間異體血輸血率差異無統計學意義，本研究如此低的輸血率可能有以下3個原因，首先，嚴格的入組標準排除了術前Hb低于100 g/L的患者。Faris等[21]的研究指出，當術前Hb在100～130 g/L之間時術后輸血的概率是術前Hb＞130 g/L患者的3倍。對本研究中的6例輸血患者進一步分析發(fā)現其中有5例患者術前Hb＜130 g/L。因此，患者術前的Hb水平是預示術后輸血率的敏感指標。采取的氨甲環(huán)酸靜脈注射、腎上腺素復合液局部注射、術后彈力繃帶加壓包扎、冷敷療法等措施也是降低術后輸血率的因素。此外，膝關節(jié)置換術后出血的主要來源是膝下外側動脈、后關節(jié)囊周圍血管出血和股骨開髓孔內的滲血[22]。在手術中完成截骨及軟組織平衡后松開止血帶，對上述易出血部位進行仔細電凝止血，并用骨水泥填塞股骨開髓孔，有效減少了術后出血來源。最后，嚴格按照輸血指征進行輸血也是減少輸血率的原因。對失血并發(fā)癥的過度擔心使多數關節(jié)外科醫(yī)師在TKA術后當患者Hb＜100 g/L時習慣性給予輸血治療。然而Carson等[23]對14438例髖部骨折患者進行多中心研究，將術后Hb水平80～100 g/L時輸血的患者（1007例）分為一組，另一組是術后Hb＜80 g/L（1009例）或有貧血表現而進行輸血的患者（1075例）。結果沒有發(fā)現兩組在住院期間、術后60 d內死亡率和術后下肢功能評分方面存在統計學差異。陳忠義等[24]的研究指出，TKA術后第4天Hb下降程度達到最大值，此后會逐漸趨于平穩(wěn)。因此，不建議對術后4 d內Hb值在80 g/L以上的患者無貧血癥狀的表現而進行預防性輸血。

3.3 引流對TKA術后DVT的影響

DVT是TKA術后最常見的早期并發(fā)癥。Lee等[25]對1947例TKA患者研究指出在亞洲人群中DVT發(fā)生率為40.4%，中央型DVT（腘靜脈及腘靜脈以上）發(fā)生率占5.8%。癥狀型DVT和肺栓塞（pulmonary embolism,PE）發(fā)生率分別為1.9%和0.01%。引流與DVT發(fā)生率之間的相關性研究較少，Demirkale等[26]的研究對比TKA引流組（227例）和非引流組（255例）術后DVT發(fā)生率，發(fā)現非引流組明顯高于引流組（5.29%vs1.57%，P=0.023）。而任國清等[27]的研究結果沒有發(fā)現引流與否對術后DVT發(fā)生率存在影響。本研究沒有發(fā)現兩組之間DVT發(fā)生率存在統計學差異，本研究中DVT發(fā)生率為10.6%，均為周圍型血栓。其中肌間靜脈血栓發(fā)生率為82.6%，腓靜脈發(fā)生率為17.4%。這與謝錦偉等[28]的研究結果一致，謝錦偉等對758例初次TKA患者術后復查彩超發(fā)現，初次TKA后DVT發(fā)生率為11.5%，93%為周圍型血栓，4.6%為中央型血栓，2.4%為混合型血栓。對于下肢血栓的影響，Kanchanabat等[29]的研究指出，盡管使用止血帶，相比全髖關節(jié)置換術，TKA術后很少發(fā)生腘靜脈及腘靜脈以上的中央型血栓。TKA術后血栓最容易累及的部位是腓腸肌肌間靜脈。原因可能與術后肌肉的“血泵”作用降低相關。該研究同時指出腓腸肌肌間靜脈血栓很少向肢體近端延伸或脫落形成致命性肺栓塞。因此我們發(fā)現患者有無癥狀的肌間靜脈血栓形成時，不刻意要求患者嚴格臥床制動，繼續(xù)口服抗凝藥物并積極進行康復訓練。

3.4 引流與切口并發(fā)癥發(fā)生率

以感染為主的切口并發(fā)癥是TKA術后影響患者預后和關節(jié)功能最棘手的并發(fā)癥。目前TKA術后切口感染率為1.0%～4.9%[30]。本研究中非引流組患者未出現術后切口感染表現，引流組術后有3例患者出現切口感染表現，但兩組對比結果無統計學差異（P=0.664）。引流組術后切口感染的3例患者中1例為丹毒，其余2例關節(jié)穿刺液培養(yǎng)未發(fā)現細菌生長，但給予抗感染治療2周后關節(jié)紅腫緩解。Buechel等[31]薈萃分析髖、膝關節(jié)置換引流組（661例）和非引流組（651例）患者術后切口感染發(fā)生率對比無明顯統計學差異（0.5%vs1.2%，P=0.23）。本研究兩組都沒有發(fā)現明顯影響患者活動的血腫形成，沒有患者出現術后切口裂開、再縫合等情況。Parker等[32]對5697例骨科擇期和急診手術中放置和不放置引流管患者的手術切口并發(fā)癥進行回顧性分析，包括髖關節(jié)和膝關節(jié)置換。結果發(fā)現在是否放置引流對血腫形成、切口裂開、再次縫合等并發(fā)癥沒有明顯影響。Roberts等[33]對3495例髖關節(jié)、膝關節(jié)置換患者，共3689處切口的薈萃分析也發(fā)現放置引流除了增加術后輸血率外對切口愈合沒有任何價值。因此，作者認為采用多模式血液管理配合術中松止血帶后的嚴格止血是預防出現切口并發(fā)癥的關鍵。

3.5 引流與患肢疼痛程度的關系

膝關節(jié)置換術是疼痛程度最劇烈的手術之一，術后疼痛會導致患者焦慮、影響睡眠、妨礙康復進程并延遲患者下地時間，從而降低了患者的滿意度，增加醫(yī)療糾紛的風險[34]。引流被認為能有效減少關節(jié)腔內血液積聚、降低關節(jié)內張力，從而緩解關節(jié)脹痛。然而隨著TKA圍手術期血液及疼痛管理模式的進步，引流的這種價值大打折扣[35]。以兩組術后需要額外追加止痛藥物的例數替代視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）作為術后疼痛控制的觀察指標，結果顯示非引流組和引流組需要追加杜冷丁的比例分別為15.6%和12.6%，兩組差異無統計學意義（P=0.565）。原因可能是本研究采用超前股神經阻滯、術中雞尾酒式鎮(zhèn)痛復合溶液關節(jié)內注射及術后序貫性止疼藥靜脈輸入、彈力繃帶加壓包扎、持續(xù)冷敷療法等綜合圍手術期疼痛管理模式。此外綜合圍手術期血液管理措施降低了關節(jié)內出血，減小了關節(jié)內張力，一定程度上也減輕了術后關節(jié)周圍脹痛。

3.6 引流與手術時間、術后住院時間

本研究發(fā)現非引流組手術時間更短，原因考慮為術中不放置引流簡化了手術流程，也可能與總體樣本量偏少有關。兩組術后住院時間沒有明顯差異。本研究的特點是手術由同一醫(yī)師完成，采用統一的術前準備和術后管理策略，使得本研究結果可靠性增加。

本研究的主要不足之處在于為回顧性研究，沒有對兩組術后肢體腫脹程度和術后膝關節(jié)功能恢復情況進行對比分析。因為樣本量的限制，無法區(qū)分有無引流對切口并發(fā)癥發(fā)生率的影響，需要進一步大樣本的前瞻性研究證實。

綜上所述，本研究發(fā)現在初次TKA中有無引流對術后Hb下降程度和異體血輸血率沒有顯著影響。是否放置引流對術后早期切口相關并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯影響。不放引流具有簡化手術流程、降低住院費用、減少醫(yī)護人員工作負擔等潛在優(yōu)勢。