MIPPO與ORIF治療肱骨近端骨折的臨床療效分析

趙朵李小峰覃文航楊淵袁煒慶*

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣西南寧530021；2.廣西骨傷醫(yī)院骨科，廣西南寧530012；3.廣西醫(yī)科大學(xué)開元瑯東醫(yī)院骨科，廣西南寧530000；4.覃塘區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣西貴港537121）

肱骨近端骨折發(fā)生率占全身骨折的4%～5%，占肩部骨折的25.0%左右[1,2]。隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)生率正逐年上升。穩(wěn)定骨折采取保守治療往往會(huì)引起很多并發(fā)癥，畸形愈合、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭壞死等發(fā)生率較高[3]。目前的手術(shù)方式主要有經(jīng)皮克氏針固定、接骨板螺釘固定、髓內(nèi)釘固定和關(guān)節(jié)置換[4]。切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation,ORIF）可以取得牢靠的固定，不易發(fā)生復(fù)位丟失，可使患肢功能恢復(fù)良好[5]。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate osteosythesis,MIPPO）具有手術(shù)創(chuàng)傷小、容易暴露、術(shù)中失血量少、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6]。有研究比較了ORIF與MIPPO治療NeerⅡ型肱骨外科頸骨折，結(jié)果顯示MIPPO治療NeerⅡ型老年性肱骨外科頸骨折可使術(shù)后手術(shù)瘢痕小，患者恢復(fù)快，骨折愈合相對(duì)較短、早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等[7]。本研究通過對(duì)比MIPPO與ORIF治療肱骨近端骨折的臨床療效，探討兩種手術(shù)方式的差異，尋找并發(fā)癥的原因并加以分析，目的是使患者獲得更好的功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生及功能障礙。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Neer分型[8]為兩、三、四部分肱骨近端閉合性骨折患者；②愿意接受臨床研究并簽署治療同意書者；③符合兩種手術(shù)方式適應(yīng)證者；④無同側(cè)神經(jīng)血管損傷者；⑤依從性好，能定期復(fù)查及隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、同側(cè)上肢多發(fā)骨折；②既往有肩關(guān)節(jié)周圍疾病或同側(cè)上肢功能及感覺障礙者；③存在手術(shù)禁忌證，無法耐受手術(shù)；④術(shù)前存在上肢麻木無力；⑤依從性差者，不能配合治療及術(shù)后康復(fù)隨診。

1.2 研究對(duì)象

選取2014年2月至2017年10月治療的62例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象，其中男25例，女37例，年齡20～84歲。左側(cè)27例，右側(cè)35例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～6 d。所有患者行肱骨/肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查和CT平掃+骨三維重建。按照不同的手術(shù)方式，隨機(jī)分為兩組：MIPPO組和ORIF組。每組各31例。兩組患者在年齡、性別、BMI、傷側(cè)、骨折分型、損傷類型方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者具有可比性（表1）。

表1兩組患者一般資料比較

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及患者家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

MIPPO組采用三角肌外側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定。根據(jù)患者情況采取全身麻醉或者臂叢麻醉，患者仰臥位，患肢墊高同正常體位水平。自肩峰下約一橫指處向下做一長度約5 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)前支（其走行多位于肩峰下5 cm左右）[9]，三角肌分離，沿三角肌肌纖維走形進(jìn)行鈍性分離，劈開三角肌前束和中束直達(dá)骨膜，顯露骨折端，注意保護(hù)腋神經(jīng)及旋肱血管。合并大結(jié)節(jié)骨折時(shí)，可先用縫線牽拉大結(jié)節(jié)或克氏針臨時(shí)固定大結(jié)節(jié)。通過牽拉、翹撥復(fù)位，用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，復(fù)位滿意后，選擇大小合適的接骨板，先在肱骨近端鎖定接骨板肱骨頭端上一套筒，然后將接骨板由近端向遠(yuǎn)端貼骨面插入，建立接骨板通道，接骨板置于大結(jié)節(jié)外側(cè)，頂端與大結(jié)節(jié)頂端距離5～8 mm，用克氏針臨時(shí)固定接骨板，進(jìn)行透視，調(diào)整接骨板方向直至滿意，進(jìn)行肱骨頭螺釘固定。遠(yuǎn)端螺釘固定，需選擇與置入一致的接骨板進(jìn)行比對(duì)，沿比對(duì)的位置做長2～3 cm的切口置入螺釘，遠(yuǎn)端置入2～3枚螺釘，C型臂X線機(jī)再次多角度透視確定無螺釘過長，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向均無卡頓及撞擊。清洗傷口，逐層縫合，放置引流膠片或引流管，術(shù)畢。

ORIF組采用經(jīng)三角肌胸大肌入路切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定。根據(jù)患者情況采取全身麻醉或者臂叢麻醉，患者仰臥位，患側(cè)肩墊高。在喙突下沿三角肌胸大肌間隙做一長12～18 cm的手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下組織，找到三角肌胸大肌間隙，鈍性分離，逐層剝離至骨膜，顯露骨折端，注意保護(hù)臂叢神經(jīng)、頭靜脈及肱骨頭的血運(yùn)。拉開胸大肌、三角肌，使骨折端暴露在直視下，清除骨折端血腫、嵌插在骨折端的軟組織。合并大結(jié)節(jié)骨折時(shí)可先用縫線牽拉大結(jié)節(jié)。通過牽拉復(fù)位，數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位調(diào)整，直至復(fù)位滿意，選擇大小合適的接骨板，置于大結(jié)節(jié)外側(cè)，頂端距離大結(jié)節(jié)頂端5～8 mm，克氏針臨時(shí)固定接骨板，依次打入肱骨頭及肱骨干的螺釘，C型臂X線機(jī)再次多角度透視確定無螺釘過長，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向均無卡頓及撞擊。沖洗傷口，逐層縫合，留置引流膠片或引流管。

1.4 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素1次。傷口放引流膠片者術(shù)后24 h拔出膠片，放引流管者48 h內(nèi)拔出引流管，所有患者術(shù)后1～2 d進(jìn)行X線復(fù)查。

1.5 功能鍛煉

術(shù)后第3天至第4周進(jìn)行功能鍛煉。先行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)、前屈和外旋的被動(dòng)功能練習(xí)，然后再增加被動(dòng)內(nèi)旋、內(nèi)收及外展鍛煉。術(shù)后1個(gè)月X線復(fù)查，骨折線模糊后可開始主動(dòng)功能鍛煉，并逐漸增強(qiáng)前屈、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收練習(xí)。術(shù)后2～3個(gè)月開始進(jìn)行各個(gè)方向上的抗阻力鍛煉。

1.6 隨訪

患者術(shù)后定期門診復(fù)診并進(jìn)行X線復(fù)查，觀察骨折愈合情況，同時(shí)對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果指導(dǎo)患者下一步的功能鍛煉。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（7.0±0.8）個(gè)月。

1.7 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、術(shù)后并發(fā)癥；②術(shù)后第1天、第3天VAS評(píng)分；③骨折愈合時(shí)間；④末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分，總分100分，包含疼痛情況（35分）、功能使用情況（30分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（25分）及解剖位置恢復(fù)情況（10分）。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：總分＞89分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；＜70分為差[8]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的結(jié)果均用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較

與ORIF組相比，MIPPO組的手術(shù)時(shí)間和切口長度更短，術(shù)中出血量更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。末次隨訪時(shí)，MIPPO組的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于ORIF組（t=-3.85，P=0.003）。術(shù)后兩組VAS分均隨時(shí)間推移呈下降趨勢。術(shù)后第1天、第3天MIPPO組的VAS評(píng)分顯著低于ORIF組（P＜0.001）。見表2。兩組典型病例分別見圖1和圖2。

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)比較（±s）

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2.2 并發(fā)癥

隨訪期內(nèi)，ORIF組2例出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、1例骨折延遲愈合；MIPPO組1例復(fù)位后丟失。兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)情況。所有患者均達(dá)到骨性愈合，無骨不連、肱骨頭壞死等。

3 討論

3.1 ORIF治療肱骨近端骨折

ORIF在肱骨近端骨折的治療上應(yīng)用廣泛，技術(shù)成熟，適應(yīng)證較廣，對(duì)于肱骨近端兩、三、四部分骨折均可采用此入路，報(bào)道較多、療效好，但相關(guān)并發(fā)癥如骨折不愈合、骨折延遲愈合、骨不連、肱骨頭壞死等均有發(fā)生[8,10-13]。ORIF采用的是胸三角肌入路，術(shù)中對(duì)肱骨近端顯露清楚，直視下處理骨折，容易達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)內(nèi)側(cè)柱的顯露清楚，處理相對(duì)容易，便于進(jìn)行植骨，有助于骨折的穩(wěn)定，切口靠內(nèi)，對(duì)外側(cè)柱處理欠佳。術(shù)中暴露要求高，軟組織剝離廣泛，術(shù)中出血多，對(duì)肌腱的牽拉多使肱骨頭及骨膜的血運(yùn)破壞較大，肱骨頭壞死的概率相對(duì)較大，患者疼痛明顯，術(shù)后可能無法早期行功能鍛煉，易發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連、肩關(guān)節(jié)功能受限。

本文中采用ORIF技術(shù)治療的31例肱骨近端骨折患者，術(shù)后均取得良好的臨床療效。術(shù)后隨訪中有2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能受限，分析原因，可能是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛使患者，特別是疼痛耐受力低的患者難以進(jìn)行早期功能鍛煉，主動(dòng)鍛煉的減少使得組織粘連以及軟組織的瘢痕增生，從而加大了后期鍛煉的難度，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，使肩關(guān)節(jié)功能受限。因此，在后續(xù)的治療中應(yīng)注意患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，以便于患者早期的主動(dòng)功能鍛煉，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外，有1例患者出現(xiàn)延遲愈合，術(shù)后8個(gè)月達(dá)到愈合?？紤]可能與術(shù)中對(duì)軟組織的剝離多、肌腱的牽拉影響了骨膜的血運(yùn)有關(guān)。

A、B.術(shù)前X線、CT提示為肱骨近端骨折Neer三部分骨折；C、D.術(shù)后正側(cè)位X線；E.切口愈合情況；F.末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)上舉功能

A、B.術(shù)前影像學(xué)提示為肱骨近端Neer三部分骨折；C.術(shù)后第1天復(fù)查X線；D.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線；E.切口愈合情況；F.末次隨訪肩關(guān)節(jié)上舉功能

3.2 MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折

骨折的治療原則由之前的解剖復(fù)位、骨折塊堅(jiān)強(qiáng)固定、保護(hù)骨折塊周圍的血運(yùn)，發(fā)展為解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、保護(hù)血運(yùn)、早期無痛的肌肉運(yùn)動(dòng)和鄰近骨折部位關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。微創(chuàng)穩(wěn)定技術(shù)主張的不是小切口，而是生物學(xué)優(yōu)勢，其強(qiáng)調(diào)相對(duì)于堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定軟組織及血供的保護(hù)[8]。經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定（MIPPO）在下肢骨折中應(yīng)用時(shí)，與傳統(tǒng)切開復(fù)位相比，感染相關(guān)并發(fā)癥以及初次和再次植骨的發(fā)生率更少[9]。隨著患者對(duì)早期康復(fù)的需求，對(duì)術(shù)后切口美觀的要求，MIPPO技術(shù)逐漸成為一種流行趨勢，近年來的相關(guān)報(bào)道較多[10-15]。采用MIPPO技術(shù)時(shí)，有限切開、鈍性分離，不需要過多的暴露及剝離，損傷小，最大限度地保留肱骨頭及骨膜的血運(yùn)。復(fù)位時(shí)在關(guān)節(jié)囊外進(jìn)行骨折復(fù)位，避免了肩袖周圍肌群附著點(diǎn)的損傷及軟組織的廣泛分離，也可以保護(hù)關(guān)節(jié)囊及肩袖的血供[16]。同時(shí)肩外側(cè)切口對(duì)肩袖的探查、修補(bǔ)方便，肩袖的修復(fù)與遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)有著重要聯(lián)系[17]。此外MIPPO技術(shù)置入接骨板時(shí)不需要緊密貼合骨面，利于術(shù)后骨折愈合。但是對(duì)于內(nèi)側(cè)柱的處理往往欠佳，術(shù)中要特別注意內(nèi)側(cè)柱的探查，盡量恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱骨皮質(zhì)的對(duì)位，使其有效支撐[18]，否則容易出現(xiàn)復(fù)位后丟失。采用MIPPO技術(shù)時(shí)比較常見的并發(fā)癥為腋神經(jīng)損傷，有學(xué)者報(bào)道運(yùn)用MIPPO治療22例NeerⅡ型肱骨外科頸骨折患者，1例出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷[5]。在運(yùn)用MIPPO技術(shù)時(shí)有一定的技巧，切口不要超過肩峰下5 cm，黃沛彥等[17]通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腋神經(jīng)與肩峰的距離為（69.09±6.07）mm，所以手術(shù)切口在肩峰下5 cm以內(nèi)不容易損傷腋神經(jīng)。

本文采用MIPPO技術(shù)治療的31例肱骨近端骨折患者中，有1例出現(xiàn)復(fù)位后丟失，患者為三部分肱骨近端骨折，采用MIPPO技術(shù)對(duì)內(nèi)側(cè)暴露欠佳，術(shù)中未進(jìn)行植骨，內(nèi)側(cè)柱支撐欠佳，可能是復(fù)位后丟失的主要原因。隨訪期間未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷的病例。

3.3 ORIF與MIPPO治療肱骨近端骨折的療效對(duì)比

沈慶峰等[7,18]通過對(duì)比MIPPO與ORIF治療肱骨近端骨折的療效發(fā)現(xiàn)，MIPPO組具有損傷小、瘢痕小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，術(shù)后1、3、6個(gè)月MIPPO組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較ORIF組高，隨訪1年以上，末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及優(yōu)良率無差別。Liu等[19]，結(jié)果顯示MIPPO組患者的手術(shù)切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分MIPPO組較ORIF組患者總分高，而且各個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分也較ORIF組顯得有優(yōu)勢。本文結(jié)果與上述研究結(jié)果相似。另有學(xué)者通過MIPPO技術(shù)治療NeerⅢ、Ⅳ型肱骨外科頸骨折也取得了良好的臨床療效[20]。唐強(qiáng)[21]研究提示經(jīng)三角肌入路結(jié)合鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的近期臨床療效顯著，肩功能改善明顯，疼痛輕且安全性高。

終上所述，MIPPO在治療肱骨近端骨折上相對(duì)于ORIF具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、切口小、骨折愈合快、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。但本研究尚有不足之處：采用回顧性分析，難免存在選擇偏倚；樣本量少，結(jié)論并不一定具有代表性，后期仍需要增加樣本量來得到更可靠的結(jié)論；隨訪時(shí)間短，患者遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥仍待評(píng)估。