創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷的關(guān)節(jié)鏡診斷與治療*

鐘名金耿紅荔柳海峰彭亮權(quán)許鑒歐陽(yáng)侃朱偉民**陸偉**王大平

（深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院1.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東深圳518000）

創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位（traumatic hip dislocation,THD）多由交通事故、高處墜落、競(jìng)技比賽等高能量創(chuàng)傷造成，常合并一種或多種病理類型的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如關(guān)節(jié)軟骨損傷、髖臼盂唇撕裂、圓韌帶損傷或股骨頭、髖臼骨折等[1-5]。許多學(xué)者認(rèn)為，THD合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷是導(dǎo)致閉合復(fù)位失敗或髖關(guān)節(jié)非中心性復(fù)位（nonconcentric reduction）重要因素[4,6,7]，遠(yuǎn)期還可能出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、不穩(wěn)等非特異性癥狀，引起髖骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的發(fā)生[4,8]。這一類損傷通常需要行髖關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)或切開(kāi)脫位手術(shù)處理。近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡在診治髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病方面得到了廣泛的應(yīng)用[1,5]。本研究回顧分析2014年1月至2017年10月，采用髖關(guān)節(jié)鏡診治8例THD合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的患者，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷的病理類型進(jìn)行分析和處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例THD患者，均在外院行閉合復(fù)位后轉(zhuǎn)入我院。男6例，女2例；年齡16～65歲，平均35.3歲；左側(cè)5例，右側(cè)3例。致傷原因：交通事故傷5例，高處墜落傷2例，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練傷1例。從髖關(guān)節(jié)復(fù)位至行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的時(shí)間為8～60 d，平均22.5 d（表1）。入院后行髖關(guān)節(jié)X線、三維CT和MRI檢查。

表1創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)?；颊咂脚P于牽引床上，患肢牽引。常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記髂前下棘和大轉(zhuǎn)子。C型臂X線機(jī)透視下，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前緣1 cm穿刺建立前外側(cè)入路，70°關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立后外側(cè)入路和前方入路。首先，處理中央間室，清理關(guān)節(jié)內(nèi)淤血，探查髖臼窩、圓韌帶、股骨頭、髖臼盂唇、髖臼緣。采用刨刀和髓核鉗取出關(guān)節(jié)內(nèi)骨性或軟骨性游離體；使用射頻電極固縮損傷的圓韌帶；根據(jù)髖臼盂唇撕裂的類型和程度分別行縫合修復(fù)或修整清理；在髖臼緣置入可吸收錨釘，縫線穿過(guò)髖臼緣骨折塊進(jìn)行固定；Ⅰ～Ⅱ度軟骨損傷予以射頻修整，Ⅲ～Ⅳ度損傷進(jìn)行微骨折處理。處理完中央間室后，放松牽引，屈髖45°中立位，采用30°鏡處理外周間室病變。手術(shù)結(jié)束后，使用愛(ài)惜幫縫線間斷縫合破裂的關(guān)節(jié)囊。記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后及時(shí)復(fù)查X線和三維CT。

1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪

麻醉清醒后鼓勵(lì)患者行踝泵練習(xí)及股四頭肌、髖部周圍等長(zhǎng)收縮。對(duì)于單純行游離體取出的患者，術(shù)后即可負(fù)重；髖臼盂唇縫合和微骨折患者術(shù)后4周開(kāi)始部分負(fù)重，術(shù)后6周恢復(fù)完全負(fù)重；髖臼骨折復(fù)位固定的患者術(shù)后8周開(kāi)始負(fù)重，術(shù)后12周開(kāi)始完全負(fù)重。術(shù)后總體康復(fù)分為3個(gè)階段。第1階段（6周內(nèi)）：前3周被動(dòng)練習(xí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，后3周主動(dòng)練習(xí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度；第2階段（6～12周）：增加髖關(guān)節(jié)周圍主動(dòng)肌力練習(xí)，包括側(cè)體外展、單橋提臀等練習(xí)，恢復(fù)日常生活；第3階段（3～6個(gè)月）：逐步由低強(qiáng)度的恢復(fù)到正常運(yùn)動(dòng)水平。末次隨訪時(shí)，采用改良Harris評(píng)分系統(tǒng)（modified Harris hip score,mHHS）評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，OA嚴(yán)重級(jí)別采用T?nnis分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS Inc,美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后mHHS評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的病理類型有：髖臼盂唇撕裂7例，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體6例，軟骨損傷3例，圓韌帶損傷3例，關(guān)節(jié)囊破裂2例，髖臼骨折1例。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方式包括（表2及圖1～6）：6例行游離體取出術(shù)，6例髖臼盂唇縫合術(shù)，3例圓韌帶射頻固縮術(shù)，2例軟骨清理術(shù)，2例關(guān)節(jié)囊縫合術(shù)，1例盂唇修清理術(shù)，1例軟骨微骨折術(shù)，1例骨折復(fù)位固定術(shù)。術(shù)后無(wú)血管神經(jīng)牽拉傷、感染和深靜脈血栓、灌注液外滲等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后隨訪12～40個(gè)月，平均（26.8±10.3）個(gè)月。mHHS評(píng)分由術(shù)前的評(píng)分（48.8±9.2）分（41～65分）提高到（82.4±9.9）分（62～91分，P＜0.01），無(wú)股骨頭壞死和OA進(jìn)展發(fā)生。

表2創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷患者的病理類型、處理與隨訪結(jié)果

圖1病例1，男，55歲，車禍傷，關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體

圖2病例3，男，22歲，車禍致髖臼骨折

3 討論

THD常合并一種或多種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，損傷病理類型也較為復(fù)雜[3,5]。Philippon等[3]對(duì)14例因在競(jìng)技比賽中發(fā)生THD的一組職業(yè)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，其中男12例，女2例，平均年齡30.5歲（16～46歲），從髖關(guān)節(jié)脫位至髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的平均時(shí)間為125 d（0～556 d）。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，THD多數(shù)合并一種以上的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷：髖臼盂唇撕裂14例，關(guān)節(jié)軟骨損傷14例（股骨頭軟骨損傷2例，髖臼軟骨損傷6例，同時(shí)合并股骨頭和髖臼軟骨損傷6例），圓韌帶部分或完全撕裂11例；關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體粘連2例，關(guān)節(jié)囊破裂2例；還有9例有髖關(guān)節(jié)撞擊的表現(xiàn)（4例cam撞擊；1例pincer撞擊，4例混合型撞擊）。THD造成髖臼或股骨頭骨折也并非少見(jiàn)[1,9]。Yamamoto等[10]報(bào)道了5例THD合并股骨頭骨折患者，其中PipkinⅠ型3例，Ⅱ型和Ⅲ型各1例。Andrew等[4]報(bào)道的一組7例THD病例中3例合并髖臼或股骨頭骨折。Chernchujit等[6]認(rèn)為THD合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都會(huì)造成關(guān)節(jié)游離體形成。本組8例患者關(guān)節(jié)鏡探查結(jié)果顯示關(guān)節(jié)內(nèi)游離體6例。

THD的初始治療為及時(shí)髖關(guān)節(jié)中心性復(fù)位（timely concentric hip reduction），超過(guò)6 h再?gòu)?fù)位股骨頭壞死的發(fā)生率高達(dá)58%[2]。然而THD合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，如骨折片、撕裂盂唇和關(guān)節(jié)囊等常?？▔河陉P(guān)節(jié)間隙，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)非中心性復(fù)位（nonconcentric hip reduction），后期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、絞鎖、不穩(wěn)等非特異性癥狀，繼發(fā)髖關(guān)節(jié)OA[4,7,8,11]。文獻(xiàn)報(bào)道THD遠(yuǎn)期并發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率達(dá)24%～88%[2]。因此，髖關(guān)節(jié)非中心性復(fù)位通常需要行切開(kāi)手術(shù)或切開(kāi)脫位手術(shù)，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、修復(fù)受損結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到解剖復(fù)位，但是切開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，而且術(shù)中過(guò)多的分離組織容易破壞血運(yùn)，術(shù)后感染、股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率高，而微創(chuàng)的髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)處理髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變具有出血小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)而被越來(lái)越多的學(xué)者采用[4,7,10,12]。Foulk和Mullis[13]認(rèn)為THD復(fù)位后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的指征包括：①關(guān)節(jié)內(nèi)殘留游離體或髖臼盂唇撕裂；②關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定的穩(wěn)定型髖臼緣骨折；③髖關(guān)節(jié)非中心性復(fù)位。對(duì)于髖關(guān)節(jié)脫位保守治療后出現(xiàn)不明原因的髖關(guān)節(jié)慢性疼痛、絞鎖或不穩(wěn)等非特異癥狀時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查和治療也是有必要的[2,7]。

A.關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)髖臼盂唇撕裂；B.髖臼盂唇縫合后。Ace：髖臼；FH：股骨頭；L：髖臼盂唇

A.圓韌帶急性撕裂（病例1）；B.圓韌帶慢性損傷，張力差（病例5）。Ace：髖臼；FH：股骨頭；LT：圓韌帶

圖6病例8，男，22歲，車禍致關(guān)節(jié)囊破裂

骨性或軟骨性游離體是THD合并損傷最常見(jiàn)的病理類型[5]。關(guān)節(jié)內(nèi)未清除的游離體勢(shì)必在后期關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，增加創(chuàng)傷性O(shè)A的發(fā)生率[8]。游離體大多數(shù)是由關(guān)節(jié)脫位或復(fù)位時(shí)圓韌帶撕脫、髖臼后壁及股骨頭撞擊所產(chǎn)生。很小的撕脫骨塊或者軟骨性游離體在普通X線和CT很難被發(fā)現(xiàn)[10]。Yamamoto等[10]統(tǒng)計(jì)的一組病例結(jié)果顯示，術(shù)前影像檢查（X線和三維CT）對(duì)THD后關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的漏診率達(dá)70%（7/10）。Mullis等[11]采用關(guān)節(jié)鏡診治的36例THD患者中33例（92%）有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，而術(shù)前X線或三維CT僅僅發(fā)現(xiàn)25例（69%）有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；其中9例髖關(guān)節(jié)中心性復(fù)位患者中的7例未被X線或三維CT發(fā)現(xiàn)。因此，關(guān)節(jié)鏡是診斷關(guān)節(jié)內(nèi)病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，THD行閉合復(fù)位后急診行關(guān)節(jié)鏡探查和清理也是值得提倡的[14]。本組病例術(shù)前影像學(xué)檢查顯示75%（6/8）的患者合并有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，并在完全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中得到證實(shí)，這也是患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的最佳手術(shù)適應(yīng)證。Svoboda等[15]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)清理THD后關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體是絕對(duì)適應(yīng)證，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作安全、臨床療效滿意。Chernchujit等[6]成功對(duì)7例THD合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后平均隨訪15.7個(gè)月，終末隨訪Harris評(píng)分為89.8分，未出現(xiàn)股骨頭壞死、感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本組病例術(shù)后平均隨訪26.8個(gè)月，mHHS評(píng)分為82.4分，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥記錄，無(wú)股骨頭壞死和OA進(jìn)展的病例。

一般認(rèn)為，對(duì)于復(fù)位滿意、關(guān)節(jié)穩(wěn)定且骨折塊較小或骨折塊位于髖臼窩的可以采取非手術(shù)治療；移位的小骨折塊（PipkinⅠ型或Ⅱ型）應(yīng)行手術(shù)去除；較大的骨折塊（PipkinⅢ型或PipkinⅣ型）應(yīng)盡量予以復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整[1]。Lansford等[16]關(guān)節(jié)鏡下取出PipkinⅠ型骨折的小游離骨折碎片，術(shù)后效果良好。Park等[12]關(guān)節(jié)鏡下治療了1例THD合并髖臼后壁骨折（PipkinⅣ）患者，術(shù)后療效滿意，隨訪期間未發(fā)生明顯的髖關(guān)節(jié)退行性病變。Yamamoto等[10]關(guān)節(jié)鏡下使用可吸收螺釘固定治療了5例髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折的患者，除了1例PipkinⅢ型術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死外，其余患者均滿意。總之，關(guān)節(jié)鏡下處理THD合并股骨頭或髖臼骨折，應(yīng)該考慮骨折片的大小、位置和移位程度，對(duì)于足夠大的骨折片應(yīng)該予以復(fù)位固定以保持髖臼或股骨頭的完整性，減少脫位后期髖關(guān)節(jié)OA的發(fā)生率。

由于高能量創(chuàng)傷，THD往往造成髖臼盂唇復(fù)雜性撕裂。對(duì)于質(zhì)地較好的盂唇應(yīng)該予以縫合修復(fù)，保留髖臼盂唇的“密封圈”功能。髖臼盂唇嚴(yán)重復(fù)雜撕裂難以縫合可以單純清理修整，解除關(guān)節(jié)絞鎖癥狀。關(guān)節(jié)軟骨損傷通常是髖關(guān)節(jié)脫位或復(fù)位過(guò)程中碰撞造成，小的軟骨片應(yīng)該予以取出并對(duì)損傷部位進(jìn)行軟骨成形術(shù)，較大的全層軟骨缺損應(yīng)該予以微骨折[1]。圓韌帶位于卵圓窩內(nèi)，髖關(guān)節(jié)脫位難免造成圓韌帶撕裂或撕脫。Bryd等[17]關(guān)節(jié)鏡下清理治療了23例創(chuàng)傷性圓韌帶損傷的患者（12例完全撕裂，11例部分撕裂），術(shù)后平均隨訪29.2個(gè)月，Harris評(píng)分由術(shù)前的47分提高到90分。單純清理術(shù)治療圓韌帶損傷的臨床效果顯著，但也有研究表明，THD復(fù)位后圓韌帶具有自行愈合的潛能[18]。

目前對(duì)于THD閉合復(fù)位后行關(guān)節(jié)鏡治療的手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議[1]。通常認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)該在復(fù)位后2～3周進(jìn)行，此時(shí)，關(guān)節(jié)周圍的軟組織損傷有所恢復(fù)，骨創(chuàng)面、軟組織創(chuàng)面滲血較少，從而利于術(shù)中灌注液充盈，保持視野清晰，避免灌注液外滲造成的并發(fā)癥[1,14]。Bartlett等[19]和 Shakuo等[20]分別以個(gè)案病例的形式報(bào)道了髖臼骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后同期行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，術(shù)中因灌注液外滲至腹腔引起腹間隔綜合征而發(fā)生心臟驟停和低氧血癥。本研究的不足之處：一是研究樣本量較??；二是隨訪時(shí)間較短，平均26.8個(gè)月，術(shù)后長(zhǎng)期臨床療效和髖關(guān)節(jié)退變情況仍有待進(jìn)一步隨訪研究。

綜上所述，THD往往合并一種或多種病理類型的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，其中關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和髖臼盂唇撕裂最常見(jiàn)。髖關(guān)節(jié)鏡治療THD合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷是一種微創(chuàng)、療效滿意、后遺癥少的手術(shù)方法。