疼痛管理對(duì)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后疼痛程度及早期功能恢復(fù)的影響*

安帥蘭飛李征馮明利曹光磊**沈惠良劉利民魯世保黃江

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院1.骨科，2.麻醉科，北京100053）

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治療前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎（anterior medial osteoarthritis,AMOA）的重要治療方法[1]。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）相比，UKA具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。同時(shí)，由于UKA術(shù)中未干預(yù)前后交叉韌帶、外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)，術(shù)后的運(yùn)動(dòng)學(xué)指標(biāo)也比TKA更加接近于正常側(cè)膝關(guān)節(jié)，可以達(dá)到更接近正常關(guān)節(jié)的接觸力和壓強(qiáng)[3,4]。此外，UKA術(shù)后疼痛程度、恢復(fù)時(shí)間和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion,ROM）等方面往往也優(yōu)于TKA[5-7]。Gondusky等[8]報(bào)道通過(guò)執(zhí)行嚴(yán)格合理的圍手術(shù)期臨床路徑，在保證醫(yī)療安全、充分護(hù)理和患者滿意的前提下，UKA有可能成為日間手術(shù)（day of surgery,DOS）。但目前國(guó)內(nèi)的UKA治療的臨床路徑還無(wú)法達(dá)到DOS[9]。

近年來(lái)，隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的推廣，骨科醫(yī)師對(duì)于患者圍手術(shù)期的管理越來(lái)越重視。通過(guò)減少手術(shù)應(yīng)激，降低疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生率，加快功能康復(fù)，達(dá)到提高患者滿意度和減少住院費(fèi)用的目的[10]。其中，無(wú)痛是患者早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)。因此，為了完善UKA的圍手術(shù)期管理，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，本研究比較了采用不同鎮(zhèn)痛方法（無(wú)神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯）對(duì)于術(shù)后疼痛和早期下肢功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists,ASA）分級(jí)為1～2級(jí)；患者年齡≥50歲，體重＜90 kg；臨床癥狀僅為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，X線檢查顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎為主，外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)無(wú)病變或輕微病變；術(shù)前應(yīng)力位片及查體顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，無(wú)前后交叉韌帶損傷；膝內(nèi)翻＜15°，屈曲攣縮＜10°；采用單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)中轉(zhuǎn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；伴有感染性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；伴有嚴(yán)重慢性疾病，影響術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；肝腎功能不全；消化性潰瘍；凝血功能障礙等。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，臨床病例為2016年1月至2017年12月期間診斷為內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎需行UKA治療的患者，共60例。所有病例均獲得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書后入組。其中男11例，女49例，年齡53～82歲，平均（66.5±8.0）歲。身高145～175 cm，平均（160.0±6.2）cm；體重48～85 kg，平均（69.0±9.3）kg。根據(jù)患者術(shù)后有無(wú)神經(jīng)阻滯分為3組：無(wú)神經(jīng)阻滯組、股神經(jīng)阻滯組和收肌管阻滯組，每組20例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，均采用膝前內(nèi)側(cè)髕旁斜行小切口手術(shù)入路。常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉下取仰臥位，患肢外展30°，屈曲45°置于腿架上，使用電動(dòng)充氣式止血帶。術(shù)中探查前后交叉韌帶、外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)面，如果存在嚴(yán)重病變，則中轉(zhuǎn)TKA。探查內(nèi)側(cè)間室，精確測(cè)量后行脛骨和股骨端截骨和研磨，置入活動(dòng)平臺(tái)單髁假體系統(tǒng)（Oxford Partial Knee,ZIMMER BIOMET,USA），骨水泥固定（圖1）。術(shù)后患膝留置引流管，24 h內(nèi)拔除。術(shù)后第1天開(kāi)始每日口服利伐沙班10 mg，連用14 d?；颊哐猜?lián)合麻醉過(guò)后即早期開(kāi)始主動(dòng)抬腿和主動(dòng)屈膝活動(dòng)，并記錄活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后第1天下床部分負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后2周可完全自主負(fù)重行走。

1.3 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛處理

所有患者入院后每日口服塞來(lái)昔布200 mg進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。術(shù)中常規(guī)采用腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)中假體植入關(guān)節(jié)腔之前，于關(guān)節(jié)囊內(nèi)局部浸潤(rùn)。本研究所用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛混合劑包括：鹽酸羅哌卡因注射液150 mg，1∶10000腎上腺素0.5 ml，帕瑞昔布40 mg，氨甲環(huán)酸0.4 g，羥考酮10 mg。進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后，三組患者分別不給予神經(jīng)阻滯，或者給予股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯其中一種，術(shù)后24～48 h拔除。術(shù)后2 d靜脈給予帕瑞昔布40 mg。在術(shù)后鎮(zhèn)痛不足時(shí)由病房醫(yī)師酌情給予口服曲馬多100 mg。

無(wú)神經(jīng)阻滯組常規(guī)給予關(guān)節(jié)囊局部浸潤(rùn)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。股神經(jīng)阻滯組采用彩超聯(lián)合神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)下手術(shù)側(cè)股神經(jīng)常規(guī)穿刺置管。采用一次性連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件，超聲直視下穿刺，刺激電流為0.3 mA，頻率為2 Hz刺激，誘發(fā)股四頭肌收縮和髕骨跳動(dòng)，證明達(dá)到滿意位置。通過(guò)導(dǎo)管，留置管長(zhǎng)度為10 cm，建立皮下隧道固定導(dǎo)管，連接電子鎮(zhèn)痛泵。收肌管阻滯組，方法與股神經(jīng)阻滯相同，將留置管置于收肌管內(nèi)，固定后連接電子鎮(zhèn)痛泵（圖2）。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

圍手術(shù)期由一組未參與手術(shù)且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和收集數(shù)據(jù)。觀察指標(biāo)：①VAS評(píng)分：對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h、48 h的活動(dòng)后疼痛（屈膝60°，3次）進(jìn)行評(píng)估；②術(shù)前健康教育，術(shù)后早期開(kāi)始功能鍛煉，記錄患者首次直腿抬高時(shí)間、主動(dòng)屈膝時(shí)間和下地活動(dòng)時(shí)間；③術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度：記錄患者術(shù)后第3天和第14天的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）；④功能評(píng)分：記錄患者術(shù)后14天的特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS）。

圖1患者，女，75歲，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛10年入院，行右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)活動(dòng)平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)

圖2彩超聯(lián)合神經(jīng)刺激器雙重引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用MS Excel和SPSS 19.0軟件進(jìn)行收集和處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并進(jìn)行ANOVA單因素方差分析；記數(shù)資料采用Chi-Square檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者性別、年齡、身高、體重和手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。三組患者術(shù)前和術(shù)后12 h的VAS評(píng)分比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.544，P=0.646），而股神經(jīng)阻滯組和收肌管阻滯組術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分顯著低于無(wú)神經(jīng)組滯組（P=0.014，P=0.001），見(jiàn)表2。術(shù)后首次直腿抬高時(shí)間，三組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.100），但是股神經(jīng)阻滯組晚于其他兩組。術(shù)后主動(dòng)屈膝時(shí)間和首次下地活動(dòng)時(shí)間，三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中收肌管阻滯組時(shí)間最短。術(shù)后第3天的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，三組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，收肌管阻滯組優(yōu)于其他兩組（P＜0.05，表3）。術(shù)后2周的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS評(píng)分，三組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.164，P=0.232，表3）。術(shù)后48 h內(nèi)，三組均未出現(xiàn)因術(shù)后疼痛追加使用曲馬多。股神經(jīng)阻滯組1例、收肌管阻滯組2例出現(xiàn)滲液，無(wú)局部穿刺點(diǎn)感染和意外跌倒等并發(fā)癥。

表1 三組患者的一般情況比較（n=20，±s）

表1 三組患者的一般情況比較（n=20，±s）

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表2 三組患者圍手術(shù)期VAS評(píng)分情況比較（n=20，±s）

表2 三組患者圍手術(shù)期VAS評(píng)分情況比較（n=20，±s）

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表3三組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)分比較（n=20，±s）

表3三組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)分比較（n=20，±s）

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3 討論

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)起步于20世紀(jì)60年代末，是針對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的磨損進(jìn)行的治療[11]。盡管與TKA相比，UKA具有切口小、截骨量和失血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)[10,12]，但術(shù)后疼痛仍然是困擾患者術(shù)后早期康復(fù)的重要問(wèn)題[13]。Er等[14]研究認(rèn)為，UKA術(shù)后的疼痛除了影響術(shù)后的功能鍛煉效果，還會(huì)影響患者睡眠和精神狀態(tài)，降低患者術(shù)后滿意度。

目前多模式鎮(zhèn)痛是膝關(guān)節(jié)術(shù)后急性疼痛治療的理想方法[15]，常用的鎮(zhèn)痛方法包括：口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈滴注鎮(zhèn)痛藥、連續(xù)硬膜外腔持續(xù)泵注給藥、連續(xù)靜脈泵給藥、連續(xù)股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯和關(guān)節(jié)囊局部浸潤(rùn)等[16,17]。其中，連續(xù)股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯，相對(duì)于硬膜外持續(xù)泵注給藥來(lái)說(shuō)，減少了術(shù)后早期抗凝相關(guān)的椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)明顯惡心嘔吐或鎮(zhèn)痛不足的不良反應(yīng)，更加安全有效。但不可忽視的是，股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯，會(huì)增加圍手術(shù)期治療的費(fèi)用，由于穿刺較深和長(zhǎng)時(shí)間留置管的原因，局部可能出現(xiàn)滲血滲液、感染以及肌肉損傷等并發(fā)癥[18]。針對(duì)這些潛在的問(wèn)題，在下一步工作中考慮可以給予術(shù)后單次神經(jīng)阻滯，在達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和可能出現(xiàn)的滲液、感染等并發(fā)癥[19]。

本研究旨在比較不同鎮(zhèn)痛方法對(duì)于術(shù)后疼痛和早期下肢功能恢復(fù)的影響。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯組和收肌管阻滯組相對(duì)于無(wú)神經(jīng)阻滯來(lái)說(shuō)，術(shù)后24 h、48 h活動(dòng)時(shí)的疼痛評(píng)分更低，均為輕度疼痛，具有更加有效的鎮(zhèn)痛效果，給患者更好的就醫(yī)體驗(yàn)。但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯兩種方法均可以達(dá)到術(shù)后滿意的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者早期進(jìn)行直腿抬高、床旁主動(dòng)屈伸訓(xùn)練、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)等康復(fù)鍛煉。該結(jié)果與既往研究結(jié)果一致，Kim等[18]對(duì)46例收肌管阻滯和47例股神經(jīng)阻滯的TKA患者進(jìn)行了RCT研究，結(jié)果顯示在疼痛評(píng)分和藥物使用劑量方面兩組沒(méi)有差別。

從術(shù)后早期下肢活動(dòng)來(lái)看，股神經(jīng)阻滯組的術(shù)后直腿抬高時(shí)間和主動(dòng)屈膝時(shí)間稍晚于其余兩組，考慮與股神經(jīng)阻滯對(duì)于術(shù)后股四頭肌肌力的影響有關(guān)。Pelt等[20]報(bào)道了707例TKA術(shù)后患者中有19例（2.7%）由于股神經(jīng)阻滯引起圍手術(shù)期摔倒，增加了住院跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，針對(duì)患者術(shù)后跌倒，對(duì)患者、家屬及所有醫(yī)護(hù)人員均進(jìn)行了反復(fù)宣教，并未發(fā)生意外跌倒。無(wú)神經(jīng)阻滯組術(shù)后首次下地時(shí)間晚于其余兩組，可能與術(shù)后輕微活動(dòng)后的疼痛影響患者進(jìn)一步下地活動(dòng)的意愿有關(guān)；而股神經(jīng)阻滯組術(shù)后首次下地時(shí)間晚于收肌管阻滯組，考慮到術(shù)后下地時(shí)多采用助行器輔助下地活動(dòng)，下地時(shí)間可能受患肢股四頭肌肌力變化影響較?。欢磸?fù)宣教可能是延遲患者下地時(shí)間的干擾因素之一。另外，收肌管阻滯組的術(shù)后第3天ROM在三組比較中范圍最大，可能是有效的鎮(zhèn)痛和良好的肌力綜合作用的結(jié)果。收肌管阻滯主要阻滯的是股神經(jīng)后支的皮神經(jīng)—隱神經(jīng)。Jaeger等[21]對(duì)16名志愿者進(jìn)行了隱神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)股四頭肌肌力下降8%，保留了較好的行走功能，不會(huì)造成阻滯后股四頭肌肌力的明顯下降。Kim等研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6～8 h，收肌管阻滯組相對(duì)于股神經(jīng)阻滯在麻藥和鎮(zhèn)痛藥物近似的情況下，展現(xiàn)出更好的股四頭肌肌力[18]。

在早期臨床功能方面，術(shù)后2周的膝關(guān)節(jié)功能HHS評(píng)分，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UKA較TKA來(lái)說(shuō)，具有微創(chuàng)和快速康復(fù)的特點(diǎn)，術(shù)后患者2周通過(guò)功能鍛煉，可以在無(wú)助行器情況下開(kāi)始少量自主活動(dòng)，甚至上下樓等活動(dòng)。通過(guò)圍手術(shù)期的疼痛管理，是為了患者能夠更好地渡過(guò)術(shù)后早期疼痛較重的階段，能夠早期下地，早日出院，縮短住院的周期和花費(fèi)，獲得更好的早期功能恢復(fù)。最終的目標(biāo)是希望結(jié)合有效的快速康復(fù)措施（疼痛、睡眠、飲食、麻醉等眾多方面），能夠?qū)西陵P(guān)節(jié)置換術(shù)開(kāi)展為日間手術(shù)。

雖然本研究存在樣本量偏小的問(wèn)題，但本研究關(guān)注的問(wèn)題相對(duì)比較簡(jiǎn)單，涉及的統(tǒng)計(jì)方法屬于單一因素的對(duì)比，需要的樣本量數(shù)量較小。但總體和各組病例數(shù)量較少，觀察時(shí)間窗較短，盡管對(duì)患者圍手術(shù)期的疼痛程度和早期功能鍛煉的比較上有一定說(shuō)服力，仍需要在進(jìn)一步的研究中，擴(kuò)大樣本量，并延長(zhǎng)觀察時(shí)間，從而更準(zhǔn)確的評(píng)估圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛對(duì)于UKA患者術(shù)后臨床功能的影響。

綜上所述，股神經(jīng)阻滯和收肌管阻滯在單髁置換術(shù)后早期可以有效緩解患者疼痛。通過(guò)多模式的膝關(guān)節(jié)單髁置換圍手術(shù)期疼痛管理，能夠切實(shí)減輕術(shù)后疼痛，有利于患者早期開(kāi)展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。