抗核抗體對自身免疫性肝炎診斷價值的Meta分析

張敏杰，高玉芳，徐曉莉，李迎

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是由異常自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性肝細胞損傷，以血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、存在自身抗體、肝組織病理學(xué)特征性變化以及對免疫抑制治療應(yīng)答為主要特征[1]。對于AIH的診斷，美國肝病學(xué)會(AASLD)診斷指導(dǎo)建議及國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)修訂的描述性診斷計分系統(tǒng)都明確指出抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)為其診斷指標之一。本研究通過收集ANA用于AIH診斷的研究數(shù)據(jù)，并進行Meta分析，旨在明確ANA診斷AIH的特異度及敏感度，綜合評價ANA對AIH的診斷價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：(1)研究類型。國內(nèi)外已發(fā)表的采用間接免疫熒光法檢測AIH患者ANA的研究。(2)研究對象。確診的AIH患者，診斷根據(jù)肝組織病理檢查證實、AASLD診斷指導(dǎo)建議及IAIHG修訂的描述性診斷計分系統(tǒng)進行診斷。(3)檢測方法。待評價試驗選擇Hep-2細胞作為抗原以間接免疫熒光法檢測ANA，結(jié)果判斷以抗體滴度≥1∶100為陽性。(4)結(jié)局指標。合并敏感度、合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比、繪制受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲線并計算曲線下面積(area under curve，AUC)。排除標準：(1)采用非間接免疫熒光法檢測ANA的研究；(2)納入病例為PBC和AIH重疊綜合征患者的研究；(3)無法獲取四格表數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)有明顯錯誤的研究；(4)除AASLD診斷指導(dǎo)建議及IAIHG修訂的描述性診斷計分系統(tǒng)進行診斷之外的臨床診斷或未對診斷方法進行闡述的研究；(5)同一作者或者研究單位對同一人群進行的重復(fù)研究或重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄的研究。

1.2 資料來源及文獻檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻檢索數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的采用間接免疫熒光法檢測自身免疫性肝炎患者ANA的研究，檢索時限從建庫到2018年10月。中文檢索詞為“自身免疫性疾病”“自身免疫性肝病”“自身免疫性肝炎”“抗核抗體”或“自身抗體”。英文檢索詞為“autoimmune diseases”“autoimmune liver diseases”“autoimmune hepatitis”“auto-antibodies”“anti-nuclear antibody”。同時手工檢索其他相關(guān)文獻以及納入研究的參考文獻，以補充獲取更多文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取和質(zhì)量評價 由2位作者獨立篩選文獻并提取資料，評價納入文獻偏倚風(fēng)險，隨后進行結(jié)果對比，存在爭議的文獻由第三位作者和第四位作者協(xié)商決定。提取資料主要包括第一作者、研究年份、納入對照的類型及病例與對照總數(shù)、性別、年齡。四格表數(shù)據(jù)真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)。由2位作者獨立采用QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies-2)工具進行偏倚風(fēng)險評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Meta-Disc 1.4軟件進行分析，首先分析各研究間的閾值效應(yīng)，通過計算敏感度的對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗，P<0.05提示存在閾值效應(yīng)。通過計算診斷優(yōu)勢比(diagnostic odds ratio，DOR)的Cochran-Q值，I2值檢驗異質(zhì)性。P>0.05，I2<50%則無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當P<0.05，I2>50%為存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量包括：合并敏感度、合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比，擬合SROC曲線并計算AUC。采用Meta回歸分析異質(zhì)性來源，采用Stata 12.0軟件繪制Deek's漏斗圖非對稱檢驗評估是否存在發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本情況 初檢共獲得相關(guān)文獻887篇，補充獲取文獻5篇。通過閱讀摘要剔除重復(fù)文獻和不相關(guān)文獻后獲得文獻335篇，剔除病例報道、臨床癥狀分析、綜述及無法獲取全文的會議內(nèi)容的摘要獲得文獻227篇。再按照排除標準排除相關(guān)文獻200篇，最終共計27項研究納入Meta分析。納入研究的基本信息見表1。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價 本研究共納入27項研究，包含AIH患者1 220例。病例選擇過程中所有研究均未采用隨機法。所有原始研究均未采用盲法檢測病例和對照ANA。其中13項研究[3,5,9-10,12-14,16,18,21,23,26-27]在待評價診斷試驗偏倚風(fēng)險評價中為“低偏倚風(fēng)險”，其余14項研究為“不清楚”。有12項研究[2-3,6,9-10,12,16,20-21,23,25-26]在待評價診斷試驗適用性評估中結(jié)果為“低不適用性考慮”，其余15項研究為“高不適用性考慮”。采用調(diào)整后的QUADAS-2工具進行偏倚風(fēng)險評價及適用性判斷。病例選擇部分有2項研究[2,16]為“低偏倚風(fēng)險”，8項研究[3-5,15,19-20,22,27]為“高偏倚風(fēng)險”，其余17項研究偏倚風(fēng)險為“不清楚”，金標準部分曹夢杰[28]的研究納入初診患者，存在“高偏倚風(fēng)險”；5項研究明確列舉出病例的排除納入標準判定存在“低偏倚風(fēng)險”；其余21項研究僅指出病例診斷標準而未明確列舉出病例的排除納入標準，因此均為“不清楚”。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ANA對AIH的診斷價值評估： 納入27項研究對AIH組及對照組的ANA進行檢測，包括AIH病例1 220例，對照4 580例。Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.086(P=0.668)，提示定量評價無閾值效應(yīng)，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：合并敏感度為0.76(95%CI0.73～0.78)，合并特異度為0.86(95%CI0.85～0.87)，合并診斷優(yōu)勢比為24.44(95%CI15.81～37.78)，AUC為0.907 4，見圖1、圖2和圖3。

表1 納入研究的基本特征

注：a.AIH均符合1992年IAIHG診斷標準及以后修訂標準；b.HCV.丙型肝炎；HBV.乙型肝炎；VH.病毒性肝炎；AIC.自身免疫性膽管炎/膽管病變；CVH.慢性肝炎；CH-C.慢性丙型肝炎；CH-B.慢性乙型肝炎；SLE.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；CH.不明原因肝炎；NASH.非酒精性脂肪性肝炎；DILI.藥物誘導(dǎo)性肝損傷；WD.肝豆狀核變性；UC.潰瘍性結(jié)腸炎；CD.克羅恩??；NAFLD.非酒精性脂肪性肝病；AID.自身免疫性疾病；ULFA.不明原因肝功能異常者；HC.健康對照

2.3.2 異質(zhì)性檢驗： 非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，27項研究診斷優(yōu)勢比(DOR)對應(yīng)的Cochran-Q=133.35(P=0.000)，I2=80.5%；上述Meta分析納入的研究間存在高度異質(zhì)性。從臨床角度結(jié)合納入研究的特征按照以下因素進行Meta回歸分析，尋找異質(zhì)性來源：時間范圍(分為>3年組和≤3年組)、診斷方法(分為肝組織病理確診組和非肝組織病理確診組)、對照類型(分為包含AID患者組和不包含AID患者組)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷方法是造成異質(zhì)性的可能原因。剔除未經(jīng)過肝組織病理確診的19項研究后發(fā)現(xiàn)有肝組織病理確診的8項研究間不存在異質(zhì)性，AIH診斷優(yōu)勢比對應(yīng)的Cochran-Q=11.05(P=0.136 5)，I2=36.6%；8項研究包括AIH病例226例，對照者1 004例。Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.143(P=0.736)，提示定量評價無閾值效應(yīng)。采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：合并敏感度為0.85(95%CI0.79～0.89)，合并特異度為0.87(95%CI0.85～0.89)，合并診斷優(yōu)勢比為37.82(95%CI24.92～57.39)，AUC為 0.924。

圖1 抗核抗體診斷AIH合并敏感度的Meta分析

圖2 抗核抗體診斷AIH合并特異度的Meta分析

圖3 ANA診斷AIH的SROC曲線

2.3.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚： 將大樣本或者結(jié)果差異較大的研究剔除后再次進行Meta分析，結(jié)果無變化，說明研究穩(wěn)定性好，結(jié)果可信。采用線性回歸的方法檢驗是否存在發(fā)表偏倚，繪制Deek's漏斗圖，結(jié)果無明顯發(fā)表偏倚(P=0.614)，見圖4。

圖4 ANA診斷AIH的發(fā)表偏倚Deek's漏斗圖

3 討 論

AIH是一種由自身免疫功能紊亂引起的自身免疫性疾病，其特點是在肝臟出現(xiàn)病理性炎性反應(yīng)的同時，血清中發(fā)現(xiàn)與肝抗原相關(guān)的循環(huán)自身抗體。其病因、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)改變相互交叉重疊而又各不相同，使臨床診斷和鑒別診斷十分困難。肝組織病理學(xué)檢查是AIH診斷的“金標準”，但因為肝組織活檢特異性不強且受標本取材局限，影響檢查結(jié)果。目前，AIH診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、肝臟酶學(xué)檢查、血清蛋白定量、血清蛋白電泳、影像學(xué)檢查和自身抗體檢測。近年來隨著自身抗體檢測技術(shù)的不斷改進及其應(yīng)用的不斷普及，肝病相關(guān)自身抗體檢測也已逐步成為AIH實驗室診斷的常用指標[29]。對于一些不明原因的肝功能異?；颊呗?lián)合檢測ANA、AMA、抗平滑肌抗體(smooth-muscle antibody，SMA)、可溶性肝胰抗原抗體(soluble liver antigen/liver-pancreas，SLA/LP)、肝腎微粒體抗體(liver kidney microsomal antibody type 1，LKM-1)等自身抗體，可使其盡早得到正確的診斷和治療[30]。自身抗體的產(chǎn)生并伴隨不同程度的肝損害是AIH的主要特點，AIH與病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)較為相似，但其發(fā)病機制不同且治療方式迥異。臨床上常將AIH誤診為普通肝炎或肝硬化，隨之進行抗病毒和增強免疫治療[31]。這與AIH治療原則恰恰相反，結(jié)果使患者長期無法治愈，嚴重影響預(yù)后。因此，及早進行恰當?shù)膶嶒炇覚z查對疾病的確診、治療和預(yù)后有著重要作用。ANA、SMA、SLA/LP、LKM-1是目前公認的診斷AIH的重要血清學(xué)指標[32]，僅在70%的AIH患者中可以檢測到[33]，且ANA可見于多種結(jié)締組織疾病和其他自身免疫性疾病，對AIH的診斷不具有特異性。此外，有研究發(fā)現(xiàn)ANA對于AMA陰性的原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者具有重要診斷意義。部分PBC患者血清中存在ANA，多為核點型和核膜型，ANA對AMA陰性PBC患者診斷具有較高特異性，可作為其診斷指標[34]。

本文通過對納入的27項研究進行Meta分析，計算合并診斷效應(yīng)量、擬合SROC曲線比較ANA對AIH的診斷效能，通過分析研究間異質(zhì)性來源，查找可能影響研究結(jié)果的因素，最后通過敏感性分析和檢測發(fā)表偏倚評估本研究的可信度。結(jié)果顯示，27項研究對AIH患者及對照者ANA進行檢測，合并敏感度為0.76，合并特異度為0.86，合并診斷優(yōu)勢比為24.44，AUC為0.907，表明ANA對AIH具有較高的臨床診斷價值，本文納入的研究間存在高度異質(zhì)性，經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗，異質(zhì)性與閾值效應(yīng)無關(guān)，因此結(jié)合QUADAS-2質(zhì)量評價結(jié)果，進一步進行Meta回歸，試圖尋找異質(zhì)性的可能來源。結(jié)果顯示，研究時間范圍、對照類型選擇均不是異質(zhì)性的來源，說明試驗設(shè)計的差異不會造成研究結(jié)果的明顯變化。然后，將診斷方法作為協(xié)變量進行Meta回歸分析。發(fā)現(xiàn)對有肝組織病理確診的8項研究進行Meta分析其合并敏感度、合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比、AUC均較高，且各研究間不存在異質(zhì)性，表明診斷方法的選擇是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因之一。有研究表明慢性乙型肝炎的發(fā)生和進展可能與自身免疫應(yīng)答有關(guān)，病毒感染機體過程中機體免疫應(yīng)答反應(yīng)可能導(dǎo)致自身抗體的出現(xiàn)，也有可能是機體同時合并自身免疫性肝病，其具體機制尚未闡明。但慢性乙型肝炎患者血清中可以檢出低滴度的ANA，而且少數(shù)慢性乙型肝炎患者按照IAIHG評分系統(tǒng)可達到AIH的診斷標準[35]，說明慢性乙型肝炎合并AIH是存在的。為了判斷本研究的穩(wěn)定性，以每次剔除1篇文獻的方法進行敏感性分析。結(jié)果顯示，每次剔除1篇研究后，合并DOR均未發(fā)生明顯變化，提示本文受單個研究的影響較小，分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。本研究還存在不足之處，盡管廣泛地收集關(guān)于ANA診斷AIH的相關(guān)文獻，但僅限于中英文，尚未對中英文之外文獻數(shù)據(jù)庫進行檢索，因此不可避免地存在出版偏倚和其他類型偏倚。ANA對AIH具有較高的臨床診斷價值，AIH診斷的“金標準”為組織病理學(xué)檢查，由于AIH病理檢查診斷困難，本研究納入的文獻除部分文獻符合病理診斷標準外其余均采用不同版本診斷標準診斷AIH，部分文獻未明確列舉出病例的排除納入標準。不同的診斷標準可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此更合理可靠的結(jié)果還需要更多高質(zhì)量的研究來補充和完善。