一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術在子宮脫垂患者中的臨床研究

王海燕，馬生秀，穆慶芬，劉哲，鄭惠木，張路

子宮脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年婦女的多發(fā)病、常見病，臨床病因較多，以衰老、營養(yǎng)不良、先天發(fā)育異常、腹壓增加以及分娩損傷等較為常見[1]。子宮脫垂實質上無自身器質性病變，但局部黏膜潰瘍、陰道脫出物等會對性生活、排便以及排尿帶來影響，嚴重影響患者的身心健康以及生活質量[2]。目前臨床上對于輕度子宮脫垂患者可采用保守治療，中重度患者一般采用手術治療，傳統(tǒng)的外科手術會破壞其盆腔完整性，術后復發(fā)率高、陰道變短，患者術后生活質量較差[3]。自裁Gynemesh網片穿刺行改良盆底重建術治療子宮脫垂的研究，術后不易復發(fā)，同時保證了盆腔結構的完整性，但是受到植入網片的收縮、侵蝕以及暴露等的影響，患者術后會出現性交疼痛以及盆腔疼痛等并發(fā)癥[4]。在此背景下，具有臟器完整、無異物植入及微創(chuàng)等特點的手術方法成為臨床迫切需要，本研究應用腔鏡下一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術治療子宮脫垂40例，規(guī)范其適應證及禁忌證，為制定手術及相關操作指南提供理論依據，使患者獲得更大的受益，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 青海大學附屬醫(yī)院婦科2018年1—12月通過下鄉(xiāng)義診，從青海各州縣選取子宮脫垂且POP-Q量化分期重Ⅰ度伴陰道前后壁脫垂、Ⅱ度及以上的患者70例為研究對象，所有患者均符合《婦產科學》中子宮脫垂診斷標準[5]。按隨機數字表法將其分為對照組(n=30)和觀察組(n=40)。對照組患者年齡47～84(62.58±3.61)歲，BMI(22.15±1.20)kg/m2，孕次2～6(3.56±0.36)次，產次2～5(2.01±0.15)次；POP-Q分度：Ⅰ度3例，Ⅱ度8例，Ⅲ度15例，Ⅳ度4例。觀察組患者年齡47～85(62.25±3.64)歲，BMI(22.32±1.12)kg/m2，孕次2～6(3.46±0.34)次，產次2～5(2.08±0.13)次;POP-Q分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度10例，Ⅲ度19例，Ⅳ度7例。2組患者在年齡、BMI、孕次、產次以及病情等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準：(1)Ⅰ度子宮脫垂且伴有陰道前后壁脫垂，臨床癥狀顯著的Ⅱ度及以上; (2)Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂，且性功能、直腸以及膀胱受到影響，要求手術者；(3)保守治療效果不顯著者，要求手術者；(4)手術耐受性較好者。

1.2.2 排除標準：(1)妊娠期、擬妊娠婦女；(2)病理性肥胖以及吸煙、酗酒者；(3)活動性感染者；(4)全身性激素以及免疫抑制劑使用者；(5)生殖、泌尿系統(tǒng)嚴重萎縮者；(5)放射治療史者。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備: (1)給予婦科及體格檢查，婦科彩色超聲排除子宮病變，直腸指診排除直腸病變，宮頸液基細胞學檢測排除惡性宮頸病變；(2)對于絕經患者，術前2周雌激素局部使用；(3)術前1 d口服甘露醇，并灌腸清潔腸道進行腸道準備。

1.3.2 手術方法：(1)觀察組患者給予腔鏡下一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術?；颊呷“螂捉厥唬瑲夤懿骞苋?，常規(guī)消毒鋪巾，連接好腹腔鏡常規(guī)手術器械，分別于雙下腹臍恥連線外1/3處分別切小切口，臍孔進10 mm穿刺鞘卡，完成氣腹，腹壓15 mmHg,雙下腹分別進5 mm和10 mm穿刺鞘卡。抬拉子宮體，用單極電鉤燒灼子宮前壁漿膜層，大圓針10號雙絲線送入腹腔內，依順子宮圓韌帶，貫穿縫合子宮左右兩側，剪斷夾出大圓針；依恥骨聯合上2 cm橫切開皮膚至腹直肌前鞘表面；5 mm戳卡分別先右后左側滑穿刺入盆腔，形成兩個人工隧道(間隔0.5～1.0 cm)，分別鉗夾取出子宮左右側的縫線；在體外收緊縫線，對應打結，將子宮平展與前腹膜牢牢懸吊、黏連固定；檢查手術區(qū)域無出血，結束手術。(2)對照組患者給予自裁Gynemesh改良盆底重建術。將一張10 cm×15 cm的聚丙烯網片根據患者盆底缺陷剪裁成缺陷大小形狀，與患者盆底缺陷大小相符，網片四角分支末端絲線結扎留尾線；分離陰道膀胱間隙，穿刺點定位，兩穿刺點分別于尿道外水平線3 cm處，為第1穿刺點，該點向下2 cm向外1 cm為第2穿刺點，用特制螺旋穿刺通過閉孔，將網片四角由陰道帶出到皮膚切口，固定網片，縫合陰道切口。

1.3.3 術后護理:術后囑平臥位, 陰道及外陰護理、留置尿管; 術后3個月避免劇烈活動, 禁止性生活及盆浴, 禁忌憋尿。

1.4 觀察指標與方法 (1)圍手術期指標：包括患者肛門排氣時間、平均住院時間、留置尿管時間、術中出血量、手術時間等圍術期相關指標。(2)生活質量評價[6]：采用生活質量評定量表(QOL)對患者生活質量進行評價，總分100分，評分越高生活質量越好。(3)性生活質量評價[7]：盆腔臟器脫垂及尿失禁性功能量表(PISQ-12)對患者術后性生活質量進行評價，總分48分，評分越高性生活質量越好。(4)盆底功能障礙評價[8]：采用盆底障礙影響簡易問卷7(PFIQ-7)以及盆腔臟器脫垂癥狀困擾量表(PFDI-20)調查問卷對患者盆底功能障礙情況進行評價，總分21分，分值越小盆底功能障礙越輕。(5) 子宮脫垂量化分期 (POP-Q)標準[9-10]： POP-Q分度標準是1995年由美國婦產科學會制定的一種可以精確客觀地評價POP的系統(tǒng)，其中尿道膀胱溝處，距離處女膜3 cm的陰道前壁中線位置為Aa點；Aa點陰道前壁上端至陰道殘端或者陰道前穹窿脫垂最顯著點為Ba點；子宮或者宮頸全切后陰道頂部最遠端的位置為C點；宮頸后穹窿最頂端的位置為D點；距離處女膜3 cm的陰道后壁中線位置為Ap點；Ap點至陰道后穹窿頂端的陰道后壁脫垂最顯著的位置為Bp點。具體POP-Q 分度標準：下生殖道呈現全長外翻狀態(tài)，最遠端脫垂位置等于或者大于陰道總長的-2 cm為Ⅳ度；脫垂最遠端位置小于陰道總長的-2 cm，同時大于處女膜平面1 cm以上為Ⅲ度；脫垂最遠端位置在患者處女膜平面上1 cm與處女膜平面下1cm之間為Ⅱ度；脫垂最遠端位置位于處女膜平面不小于1 cm為Ⅰ度；無脫垂，Bp、Ba、Ap以及Aa點均處于-3 cm位置。

1.5 術后隨訪 第一次隨訪是術后4周，門診復查主要是行婦科檢查以示有無傷口感染、陰道彈性、測量POP-Q各指示點的位置。若無異常，其后1年內每3個月復查1次，之后每6個月1次。根據詳細的POP-Q分期評估術后效果(術后出現Ⅱ度及Ⅱ度以上程度定義為客觀復發(fā)或失敗，0度及Ⅰ度為臨床治愈)并進行問卷調查。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.00統(tǒng)計學專用軟件進行數據整理分析。正態(tài)分布計量資料用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組圍術期指標變化比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量、留置尿管時間、平均住院時間以及肛門排氣時間均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 2組手術前后生活質量、性生活質量以及盆底功能障礙評分比較 與治療前相比，2組患者治療后的PFIQ-7、PFDI-20評分均明顯降低，QOL、PISQ-12評分均明顯升高，且觀察組患者上述指標改善較對照組更為顯著(P<0.01)，見表2。

2.3 2組手術前后POP-Q各項指標測量結果比較 與治療前相比，2組患者的POP-Q各項指標除Ba指標外均有明顯改善(P<0.01)，而2組患者治療后POP-Q各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表1 2組患者圍術期指標變化比較

表2 2組患者手術前后生活質量、性生活質量以及盆底功能障礙評分比較分)

2.4 2組術后并發(fā)癥以及術后復發(fā)率情況比較 觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后復發(fā)率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

子宮脫垂雖不威脅生命，但是對腸道、尿道功能以及性功能影響較大，素有“社交癌”之稱，對患者的日常生活產生嚴重的影響[11]。筋膜支持結構發(fā)生萎縮、雌激素分泌減少等退行性變化會一定程度造成盆底組織薄弱而發(fā)生脫垂[12]。隨著子宮脫垂的發(fā)病率不斷升高以及人們對生活質量要求的提高，子宮脫垂手術應盡量保留子宮、保護性功能[13]。臨床上具體治療方案應根據患者經濟條件、合并癥、性生活要求、對生活質量的影響、脫垂程度、臨床癥狀、術者經驗等多重因素共同決定，目前并不存在治療子宮脫垂的標準術式，全子宮切除是最早應用也是最普遍的術式，具有一定的治療效果，但是術后并發(fā)癥較為顯著，復發(fā)率較高[14]。盆腔重建術可以對盆底缺陷組織進行較好修復，但是其對醫(yī)師本身的技術水平要求較高，同時此術式還存在植入網片引起的并發(fā)癥，會造成一定程度的感染和侵蝕，且大部分患者術后半年還需要對部分網片進行手術去除，臨床接受度不高[15]。

近年來，受剖宮產術后子宮粘連于腹前壁以及腹腔鏡治療子宮脫垂的啟發(fā)，筆者探討通過腔鏡下一個切口兩個隧道將脫垂子宮于腹直肌鞘位置進行懸吊固定，達到治療的目的[16]。腹直肌鞘是由位于腹外側壁的3塊扁肌腱膜構成的腱肌，包繞于腹直肌，后層是由腹橫肌腱膜與腹內斜肌腱膜的后層愈合而成，前層是由腹內斜肌腱膜的前層與腹外斜肌腱膜愈合而成[17]。腹直肌鞘是具有一定抗拉能力的較為堅韌的組織，將脫垂的子宮于腹直肌前鞘進行固定，可以對子宮進行較好保留，并將其恢復至正常解剖位置，使陰道軸逐漸恢復，另外由于腹直肌鞘周圍沒有豐富的神經和血管，手術操作時安全性較高，實施較為簡單，理論可行性較強[18]。本研究觀察組手術相關指標優(yōu)于對照組，可能與腹直肌懸吊固定術術后恢復時間短、創(chuàng)傷小以及操作簡單有關。患者術后生活質量以及性生活質量明顯提高，提示腹直肌懸吊固定術對患者性生活質量以及生活質量有較好的改善效果，這可能是由于腹直肌懸吊固定術對盆底支持結構的完整性具有較好的保留，陰道長度恢復效果較好，為術后性生活提供了基礎保障[19]。觀察組術后出現腹壁牽拉樣疼痛5例，可能是由于子宮固定絲線對腹直肌前鞘拉扯產生的疼痛，3個月后癥狀消失，可能是患者對絲線逐漸適應以及子宮活動度減小有關[20]；術后出現尿頻3例，3個月后隨訪癥狀消失，這是否由術后子宮對膀胱產生壓迫引起的，還有待研究證實[21]。本研究通過對腔鏡下一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術進行研究，總結手術操作中需要注意的問題以及術后注意事項，具體如下：(1)對于較低BMI患者，其腹直肌鞘相對較為薄弱，手術中的懸吊絲線容易將腹直肌前鞘切斷。(2)懸吊松緊度以及高度較難把控，懸吊過低造成復位不佳，容易復發(fā)，懸吊過高造成腹壁不適，臨床需要根據患者的脫垂程度來確定懸吊高度。有文獻顯示[22]，懸吊時，應將宮頸保持在處女膜6～8 cm以上的位置。(3)指導患者術后1個月進行適量的盆腔肌鍛煉，改善其盆底肌的收縮力。(4)術后多臥床休息，對子宮前壁與腹前壁的粘連有利。(5)術后3個月內禁止性生活，同時盡量避免重體力勞動、長期便秘以及長期慢性咳嗽等。

表3 2組患者手術前后POP-Q各項指標測量結果比較

表4 2組患者術后并發(fā)癥以及術后復發(fā)率情況比較 [例(%)]

綜上所述，腔鏡下一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術簡單易學，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術后患者易于恢復，較自裁Gynemesh網片穿刺行改良盆底重建術復發(fā)率低，保留了臟器，廣大患者易于接受，具有較好的臨床應用價值。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

王海燕：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；馬生秀：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核;穆慶芬:資料搜集；劉哲：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;鄭惠木、張路：進行統(tǒng)計學分析