高原地區(qū)急性頸髓損傷早期并發(fā)癥危險因素分析

張富財，鄭峰，王福榮， 李沛

頸髓損傷是一種較為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，具有一定的致殘性，主要病變?yōu)轭i髓受損平面下括約肌、自主神經(jīng)功能、感覺及運動功能障礙等[1]?；颊邠p傷后通常發(fā)生一系列的并發(fā)癥，對全身多系統(tǒng)的功能產(chǎn)生一定損傷，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。調(diào)查顯示，頸髓損傷是最為常見的脊髓損傷節(jié)段，患者早期死亡的高峰期為3～6 d，有75%左右的患者死亡時間在頸髓損傷后2周內(nèi)[3]。

西寧為低氧低壓的高海拔地區(qū)，初到西寧的人會出現(xiàn)一定的急性高原低氧反應，且由于西寧地區(qū)生活環(huán)境以及地域的特殊性，致使機體產(chǎn)生復雜的生理功能障礙，主要涉及呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等[4]。這種高海拔地區(qū)急性頸髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生及相關治療措施與正常海拔地區(qū)具有一定的差異性[5]。臨床上對其早期傷情進行研究，對頸髓損傷的早期并發(fā)癥類型及分布、危險因素進一步了解，可以對患者進行針對性的預防，提高頸髓損傷的好轉(zhuǎn)率，改善生活質(zhì)量，為我國高原地區(qū)頸髓損傷預防治療及流行病學調(diào)查提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2001年1月—2015年12月青海省人民醫(yī)院骨科收治的急性頸髓損傷(ACSCI)患者120例的臨床資料。其中男72例，女48例，年齡20～65(40.15±6.84)歲。美國脊柱損傷委員會(ASIA)分級：A級20例，B級36例，C級32例，D級32例。并根據(jù)患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥分為并發(fā)癥組(n=90)和無并發(fā)癥組(n=30)。手術指征為：劇烈的急性疼痛，伴有一定程度的頸椎間盤突出癥，存在顯著的神經(jīng)根以及脊髓損傷者。

1.2 評價及選擇標準

1.2.1 評價標準：依據(jù)美國脊柱損傷委員會(ASIA)分級標準[6]。(1)感覺功能保留以及骶段S4～5無任何運動為完全性損傷(A級)；(2)神經(jīng)平面下，無任何運動功能，但骶段S4～5感覺功能保留為不完全性損傷(B級)；(3)神經(jīng)平面下，有>50%關鍵肌力<3級，但保留有運動功能為不完全性損傷(C級)；(4)神經(jīng)平面下，有>50%關鍵肌力>3級，但保留有運動功能為不完全性損傷(D級)；(5)運動和感覺功能均正常為正常(E級)。

1.2.2 病例納入與排除標準：(1)納入標準。①符合手術適應證，且能夠完成手術者；②外傷后<2周入院治療者；③外傷性頸髓損傷者；④臨床以及相關隨訪資料完整者。(2)排除標準。①陳舊性頸椎骨折脫位者；②醫(yī)源性脊髓損傷；③合并有胸腹腔臟器、腦組織挫傷、顱內(nèi)出血等嚴重性損傷；④頸椎病病史者；⑤腫瘤等壓迫引起的脊髓損傷；⑥依從性差，未能完成試驗，中途退出者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 臨床資料：收集患者的性別，年齡，受傷至手術時間，本市居住時間，骨折類型(無骨折脫位、合并骨折脫位)，頸髓損傷原因、損傷節(jié)段(低位損傷為C5～7頸脊髓損傷，高位損傷為C1～4頸脊髓損傷，同時以臨床查體以及MR確定的最高損傷節(jié)段為準)，有無感染、顱腦損傷，是否使用糖皮質(zhì)激素、呼吸肌輔助通氣、營養(yǎng)支持、霧化吸入排痰、氣管切開，手術方式(前路手術、后路手術、前后路聯(lián)合手術、前后路分期手術)，血清白蛋白水平，血液淋巴細胞比例及ACSCI程度(參考ASIA分級情況)。

1.3.2 早期并發(fā)癥與診斷標準：(1)心率減慢，靜息心率<60次/min，靜息心電圖呈現(xiàn)一定的竇性節(jié)律；(2)高熱，在非感染條件下，體溫>37.5℃；(3)急性呼吸衰竭[7]，血氧分壓<60 mmHg，伴有一定程度二氧化碳潴留；(4)低蛋白血癥，血漿總蛋白質(zhì)<60 g/L；(5)壓瘡[8]，骨突部位表皮有皮膚破潰或者紅斑出現(xiàn)，累及骨、深層肌肉以及真皮；(6)泌尿系統(tǒng)感染，中段尿細菌培養(yǎng)陽性，尿常規(guī)白細胞>10個/高倍視野；(7)低鈉血癥，>2次檢測血鈉>135 mmol/L；(8)細菌性肺部感染[9]，肺部聽診啰音，新出現(xiàn)的咳嗽、發(fā)熱及咯痰的顏色或量發(fā)生變化，中性粒細胞>75%，血白細胞總數(shù)>10×109/L，痰液培養(yǎng)結果呈現(xiàn)陽性，胸部或者胸片CT顯示有肺部陰影較前擴大或者肺部斑片狀陰影；(9)急性呼吸窘迫征[10]，血氧分壓<60 mmHg，氧合指數(shù)<200 mmHg，同時患者呼吸困難甚至窘迫，X線胸片顯示肺部紋理顯著增加，邊緣發(fā)生模糊，大片陰影或者斑片狀等間質(zhì)性肺泡改變；(10)下肢深靜脈血栓[11]，B型超聲結合患者臨床癥狀綜合診斷；(11)低血壓，靜息狀態(tài)下，非同日測定3次血壓，舒張壓<60 mmHg或者收縮壓<90 mmHg。

2 結 果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者在年齡、本市定居時間、頸髓損傷節(jié)段、顱腦損傷、糖皮質(zhì)激素是否使用、氣管切開、血清白蛋白水平、血淋巴細胞比例以及ACSCI程度比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組急性頸髓損傷患者臨床資料比較

2.2 早期不同類型并發(fā)癥發(fā)生率 高原地區(qū)急性頸髓損傷患者120例中出現(xiàn)不同類型的早期并發(fā)癥90例(75.00%)：心率減慢41例(45.56%)，低血壓27例(30.00%)，高熱36例(40.00%)，頸部疼痛6例(6.67%)，細菌性肺部感染72例(80.00%)，急性呼吸衰竭28例(31.11%)，急性呼吸窘迫綜合征25例(27.78%)，消化功能障礙21例(23.33%)，泌尿系統(tǒng)感染8例(8.89%)，下肢深靜脈血栓2例(2.22%)，壓瘡11例(12.22%)，便秘67例(74.44%)，低鈉血癥40例(44.4%)，低蛋白血癥24例(26.60%)。

2.3 相關性分析

2.3.1 Pearson相關性：高原地區(qū)急性頸髓損傷出現(xiàn)早期并發(fā)癥與年齡≥45歲、合并顱腦損傷、ACSCI完全損傷、頸髓損傷節(jié)段C5～7、使用糖皮質(zhì)激素以及氣管切開均呈正相關，與本市定居時間<1年呈負相關(P<0.05);與血清白蛋白水平、血淋巴細胞比例無相關性(P>0.05)，見表2。

2.3.2 納入回歸分析的變量賦值：根據(jù)臨床觀察結果以及相關文獻顯示，選擇高原地區(qū)急性頸髓損傷出現(xiàn)早期并發(fā)癥的7項可能危險因素進行量化賦值， 見表3。

表3 納入回歸分析的變量賦值

2.3.3 多因素Logistic回歸分析：年齡≥45歲、本市定居時間<1年、頸髓損傷節(jié)段C5～7、合并顱腦損傷、未進行氣管切開以及ACSCI完全損傷是高原地區(qū)急性頸髓損傷出現(xiàn)早期并發(fā)癥的危險因素(P<0.05)，見表4。

3 討 論

頸髓損傷通常并發(fā)有壓瘡、高熱、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)等一系列并發(fā)癥，尤其是高原地區(qū)低氧環(huán)境下，患者的治療以及護理難度會更大，嚴重者甚至會引起死亡[12]。研究顯示，頸髓損傷最為常見的并發(fā)癥類型為呼吸系統(tǒng)損傷[13]，文中結果顯示，細菌性肺部感染的病發(fā)率為80%，究其原因可能是頸髓屬于機體的低級中樞，在發(fā)生ACSCI后，會促使損傷節(jié)段以下的神經(jīng)傳導產(chǎn)生一定阻滯，高級中樞與脊髓之間需要耗費很長時間才能進行重建聯(lián)系，進而會使呼吸運動發(fā)生障礙，減少呼吸量，咳嗽反射消失或者減弱，分泌物、痰液不易被咳出；另外，部分ACSCI患者長期臥床養(yǎng)病，呼吸道不暢，容易誘導肺部發(fā)生感染[14]。Richarddenis等[15]研究顯示ACSCI患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥與其頸髓損傷節(jié)段具有一定相關性。因此，臨床上對于頸髓損傷患者應注意加強呼吸道管理，必要時給予患者行氣管切開手術；出現(xiàn)呼吸衰竭者必要時進行呼吸機輔助呼吸治療[16]。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥可能是由于ACSCI患者排尿脊髓反射中樞與皮質(zhì)高級中樞之間的聯(lián)系發(fā)生損傷或者障礙，從而對患者膀胱功能造成一定損傷，進而引發(fā)排尿功能障礙；另外，其還存在一定程度的泌尿系統(tǒng)生理病理以及尿道解剖結構改變，如不進行及時有效治療，可能引發(fā)反復泌尿系結石以及泌尿系感染，嚴重者可引起腎功能損害以及腎積水等嚴重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[17]。ACSCI患者通常會出現(xiàn)一定的消化功能紊亂，引起胃腸道蠕動變慢，應激性潰瘍，形成貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、低鈉以及低鉀等，主要表現(xiàn)為大小便失禁、腹脹、惡心、便秘等[18]。ACSCI患者的交感神經(jīng)也會受到一定程度的抑制，興奮迷走神經(jīng)，進而降低血壓、減緩心率。

表2 高原地區(qū)ACSCI出現(xiàn)早期并發(fā)癥相關性分析

表4 高原地區(qū)急性頸髓損傷出現(xiàn)早期并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析

高齡患者膈肌代償能力以及肺組織活力降低，還存在一定程度的肺部疾病，肺組織換氣以及通氣能力相對較低，與年齡較小者相比，其相關并發(fā)癥發(fā)生率較高[19]。在本市定居<1年者，對高原地區(qū)低氧環(huán)境適應性較低，會增加機體代償性紅細胞，對機體微循環(huán)產(chǎn)生影響，引起腦部水腫的形成。另外長期的低氧環(huán)境也會促使機體發(fā)生代謝性酸中毒，顱內(nèi)壓升高，腦水腫加重，增加相關并發(fā)癥發(fā)生率[20]。Ihalainen等[21]研究顯示，完全性頸髓損傷與急性頸髓損傷患者并發(fā)低鈉血癥關系密切，這可能是由于完全性頸髓損傷患者均具有較為嚴重的自主神經(jīng)、運動以及感覺神經(jīng)反射障礙，降低全身功能，更容易發(fā)生相關并發(fā)癥。低位以及中位頸髓損傷患者可保留一定的咳嗽能力以及輔助呼吸肌功能；而高位頸髓損傷者，其斜方肌、胸鎖乳突肌以及膈肌功能損傷非常嚴重，處理不及時可引發(fā)呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥[22]。對于氣管切開患者，并發(fā)癥較多，提示臨床治療時應對患者的呼吸狀況密切關注，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應及時給予人工或者支氣管鏡吸痰處理。另外，入院時應對患者進行全身檢查，本身存在呼吸困難癥狀者，應及時給予相關頸椎手術恢復頸髓壓力以及頸椎穩(wěn)定性；對于頸髓損傷嚴重者應給予解痙化痰等常規(guī)藥物治療，降低痰液黏度，抑制小支氣管痙攣，輔助患者進行自主咳嗽以及分泌物排出，同時應時刻關注機體電解質(zhì)紊亂情況，必要時給予全身營養(yǎng)支持[23]。本結果顯示，ACSCI患者出現(xiàn)早期并發(fā)癥與使用糖皮質(zhì)激素相關，表明臨床過量應用時，可能會增加潰瘍以及感染等不良反應發(fā)生的幾率，故糖皮質(zhì)激素大劑量使用時，應嚴格掌握其治療劑量以及治療時間，對相關并發(fā)癥進行防治。

綜上所述，高原地區(qū)急性頸髓損傷出現(xiàn)早期并發(fā)癥的危險因素為年齡≥45歲、本市定居時間<1年、頸髓損傷節(jié)段C5～7、合并顱腦損傷、未進行氣管切開以及ACSCI完全損傷，損傷早期應對上述可控高危因素進行綜合防治，降低早期并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張富財：整理資料，分析資料，撰寫論文；鄭峰：修改總指導；王福榮：收集整理資料，分析數(shù)據(jù)，設計圖表；李沛：收集整理資料，查找參考資料