血清高遷移率族蛋白B1、血小板平均體積在急性胰腺炎患者病情及預后中的價值

汪武貴，周勇，李偉，盧小崗，湛小波

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺的急性炎性反應，以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為主要特點，是臨床常見的急腹癥[1-3]。大多數(shù)患者以胰腺水腫為主，病情呈自限性、預后良好，稱為輕癥AP[4]。少數(shù)患者可出現(xiàn)胰腺出血壞死，導致多種并發(fā)癥發(fā)生和多器官衰竭，病死率高、預后差，稱為重癥AP。輕癥AP中有10%～20%的患者病情惡化可發(fā)展為重癥AP，而重癥AP的病死率可達20%以上[5]。目前認為，早期準確評估AP患者病情，并以此為指導制定合理的治療方案，對改善患者預后有重要意義。血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)是血小板活化的一個重要指標，近年來研究認為[6]，在AP疾病的進展過程中血小板的體積和功能存在明顯變化。高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein，HMGB1)是一種促炎性因子，近年來研究表明，HMGB1在AP的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[7]?，F(xiàn)分析HMGB1、MPV與AP患者病情嚴重程度及預后的關系，以期為臨床評估提供數(shù)據(jù)支持，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月—2018年8月陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院急診科收治的AP患者143例作為研究對象，根據(jù)病情嚴重程度分為輕癥AP組(n=71)和重癥AP組(n=72)。輕癥AP組男42例，女29例，年齡34～59(41.29±3.29)歲；發(fā)病時間6～48(29.64±3.71)h；疾病類型：酒精性19例，飲食性16例，特發(fā)性19例，混合性17例；誘因：飲酒27例，膽結(jié)石18例，暴飲暴食20例，其他6例；癥狀：急性上腹痛21例，惡心、嘔吐20例，發(fā)熱18例，血胰酶增高12例；基礎疾病：高血壓12例；吸煙史18例，酗酒史22例，陽性家族史8例。重癥AP組男46例，女26例，年齡33～59(41.49±4.02)歲；發(fā)病時間5～46(30.18±4.06)h；疾病類型：酒精性21例，飲食性17例，特發(fā)性21例，混合性13例；誘因：飲酒25例，膽結(jié)石19例，暴飲暴食22例，其他6例；癥狀：急性上腹痛19例，惡心、嘔吐23例，發(fā)熱16例，血胰酶增高14例；基礎疾病：高血壓9例；吸煙史16例，酗酒史24例，陽性家族史6例。另選取同期于醫(yī)院行健康體檢的志愿者60例為健康對照組，其中男38例，女22例，年齡32～58(40.17±3.72)歲。3組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有研究對象知情且簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準：(1)所有患者臨床癥狀、影像學檢查和實驗室檢查均符合“中國急性胰腺炎診治指南”[8]中的相關標準；(2)患者均于發(fā)病時間48 h內(nèi)入院；(3)患者年齡18～60歲；(4)均為首次發(fā)?。?5)患者臨床資料齊全；(6)入院時急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation score system，APACHEⅡ)評分≥8分。排除標準：(1)伴有糖尿病及慢性炎性反應等全身疾病者；(2)合并其他影響患者心、肝、腎功能的疾?。?3)入組前2周內(nèi)服用非甾體抗炎藥物者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)伴有血液病、凝血異常及有明顯出血傾向者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 血清學指標檢測： AP患者于入院次日、對照組于體檢當日采集清晨空腹靜脈血9 ml，分為A、B、C管。A管離心取上清液，凍于-70℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測HMGB1水平，試劑盒購自上海信裕生物技術有限公司。B管采用Beckman Coulter LH750全自動血細胞儀檢測MPV。C管采用日本奧林巴斯生物公司生產(chǎn)的AU2700全自動生化分析儀檢測肝功能指標：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)。

1.3.2 APACHEⅡ評分： APACHEⅡ評分由年齡評分、急性生理學評分、慢性健康狀況評分組成，分值越大，疾病嚴重程度越高[9]。

2 結(jié) 果

2.1 各組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評分比較 重癥AP組、輕癥AP組HMGB1、MPV、APACHEⅡ評分均高于健康對照組，且重癥AP組高于輕癥AP組(P<0.01)；重癥AP組ALT、TBil、AST高于健康對照組、輕癥AP組(P<0.05)；輕癥AP組ALT、TBil、AST與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 AP患者不同預后組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評分比較 根據(jù)臨床結(jié)局，將患者好轉(zhuǎn)出院的AP患者作為存活組(n=115)，將住院期間死于AP及其并發(fā)癥者作為死亡組(n=28)，其中存活組HMGB1、MPV、ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評分均低于死亡組(P<0.01)，見表2。

2.3 AP患者HMGB1、MPV與肝功能、APACHEⅡ評分的相關性分析 Pearson相關性分析結(jié)果顯示，HMGB1、MPV與ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評分均呈正相關(P<0.05)， 見表3。

2.4 HMGB1、MPV聯(lián)合檢測對AP患者預后的診斷價值

表3HMGB1、MPV與肝功能、APACHEⅡ評分的相關性分析

指標HMGB1r值P值MPVr值P值ALT0.5310.0010.4390.006AST0.5130.0000.4730.004TBil0.4250.0090.4280.010APACHEⅡ評分0.4030.0110.3920.014

2.4.1 HMGB1、MPV指標單獨應用對AP的診斷價值： 以本研究資料為樣本，將HMGB1、MPV水平劃分成8～10個組段，建立ROC診斷分析模型，見圖1。經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，二者均有一定的AP診斷價值，在其理論閾值點處，曲線下面積(area under curve，AUC)均>0.7，見表4。

2.4.2 血清HMGB1、MPV指標聯(lián)合應用對AP的診斷價值： 以2指標各自的閾值為診斷閾值，對各樣本做陰性(預后較好)或陽性判斷(死亡風險大)。當2指標均為陽性或陰性時給出陽性或陰性的聯(lián)合診斷，2指標一陰一陽則進行復測，復測未改變時則認可MPV的診斷結(jié)果或與臨床醫(yī)師會商。結(jié)果：血清HMGB1、MPV聯(lián)合檢測診斷AP的靈敏度和特異度分別為0.805和0.807，較2指標單獨應用有明顯提高，見表4。

3 討 論

長期臨床實踐表明[10]，早期客觀準確地判斷AP患者病情嚴重程度及預后，并及時進行合理的干預，對于改善AP患者存活率具有積極的臨床意義。目前臨床主要檢測血、尿淀粉酶作為實驗室檢測指標，但也有不少研究顯示血、尿淀粉酶的高低并不一定能如實反映AP患者病情嚴重程度，且出血壞死型AP患者其血、尿淀粉酶值可能顯示正常，甚至低于輕癥AP患者[11]。APACHEⅡ評分也常用于評估患者病情，其分值越高，病情越重，預后也越差，但該評分量表具有一定主觀性[12]。此外，AP的主要病理變化是胰腺出血或壞死，伴隨著疾病進展，可引起全身炎性反應，炎性因子在肝臟內(nèi)浸潤引起肝細胞損傷、破裂，導致肝功能損傷，但肝功能損傷在AP疾病早期表現(xiàn)并不明顯[13]。因此，探討早期評估患者病情程度及預后的靈敏指標具有積極的臨床意義。

表1 3組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評分比較

注：與健康對照組比較，aP<0.05；與輕癥AP組比較，bP<0.05

表2 AP患者不同預后組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評分比較

表4 血清HMGB1、MPV指標診斷AP的ROC分析

圖1 血清HMGB1、MPV指標診斷AP的ROC曲線

HMGB1作為廣泛存在于真核細胞的非組蛋白染色體蛋白，對于穩(wěn)定核小體和調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄有重要作用。當機體處于正常狀態(tài)時，體內(nèi)HMGB1水平較低，而當機體處于炎性反應狀態(tài)時，活化的單核細胞和巨噬細胞可大量分泌HMGB1，加劇機體炎性反應[14]。既往研究表明，HMGB1作為晚期炎性因子，可通過誘導其他炎性因子以及黏附因子分泌等參與炎性瀑布級聯(lián)反應，對機體器官形成二次打擊，加重機體損傷。重癥AP患者發(fā)病過程中常伴有血小板功能的變化，而血小板的動態(tài)變化又可影響該病的預后。近年來MPV作為血小板活性參數(shù)，在多種炎性疾病及促血栓事件中成為研究熱點[15]。除此以外，MPV作為臨床常用檢測指標，檢測成本低、耗時短，便于監(jiān)測和動態(tài)觀察患者病情進展。本研究中將HMGB1、MPV作為主要檢測指標，以探討其在AP病情進展及預后中的可能作用機制。

本研究中，HMGB1、MPV、APACHEⅡ評分均隨著病情嚴重程度的增加而增加，可見HMGB1、MPV均參與著AP的病情進展，AP患者胰腺細胞受損后，炎性因子大量釋放，通過被激活的單核巨噬細胞炎性因子刺激進而釋放到細胞外，正向調(diào)節(jié)炎性的級聯(lián)反應，同時炎性因子又可促進HMGB1分泌，形成惡性循環(huán)[16]。而MPV表達升高的可能機制為患有AP時，大量細胞因子及炎性因子被釋放入血，進而使血小板活化，而體積大、差異程度高的血小板含有更多的顆粒及更高的活性，進一步加重患者病情[17]。肝臟作為AP病情發(fā)展常見的受累器官，肝細胞受損后導致ALT、TBil、AST釋放入血，本研究中ALT、TBil、AST等肝功能指標在重癥AP患者中呈現(xiàn)高表達，但在輕癥AP患者中其水平與健康對照者相差不大，可見AP早期患者肝功能受累不明顯，但伴隨著病情進展，肝功能損傷逐漸加重。郭婉薇等[18]通過動物實驗證實，重癥AP時，大鼠肝內(nèi)膽管細胞出現(xiàn)不同程度功能及病理損傷，部分細胞因子呈現(xiàn)異常高表達，肝內(nèi)膽管細胞的凋亡率亦逐漸增高。這與本研究中細胞因子的異常釋放加重炎性級聯(lián)反應，引起靶器官損傷的可能機制基本一致。同時本研究結(jié)果還顯示，存活患者其HMGB1、MPV、ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評分均低于死亡患者，可見上述指標均與AP患者的預后存在一定關系。HMGB1可通過提高T細胞介導的免疫抑制，進而誘導免疫耐受，影響凋亡細胞及微生物的吞噬清除，最終對胰腺及胰外器官形成二次打擊，加重機體損傷，甚至導致死亡。章忠渭等[19]對重癥AP大鼠胰腺組織給予抗氧化劑治療，結(jié)果顯示可有效降低晚期炎性因子HMGB1表達水平，進而改善胰腺組織損傷。而MPV的持續(xù)升高，一方面可對內(nèi)皮細胞造成損傷，使機體其他炎性細胞因子更易于浸潤內(nèi)皮；另一方面可使局部長期處于高凝狀態(tài)，造成循環(huán)血中血小板明顯減少，血流攜帶免疫防御物質(zhì)減少，進而影響患者預后[20-21]。

另外相關性分析結(jié)果顯示，HMGB1、MPV與AST、TBil、ALT、APACHEⅡ評分均呈正相關，提示HMGB1、MPV聯(lián)合檢測對于客觀評估患者病情及預后具有一定的參考價值。

ROC分析顯示HMGB1、MPV對AP患者預后具有一定的預測價值，而聯(lián)合2項指標檢測對AP患者預后價值更高。通常，預測AP患者預后的理想方式應便于檢測、可重復操作、創(chuàng)傷小，且可有效反映疾病生理病理過程。過去常用APACHE Ⅱ評分，其受主觀因素影響較大，HMGB1、MPV水平可隨AP病情進展而變化，具有較高敏感性，可重復檢測，因此更適合用于臨床。

綜上所述，AP患者中血清HMGB1、MPV升高，兩者均與AP病情嚴重程度、肝功能損傷及預后存在相關性，參與AP的發(fā)生、發(fā)展過程，臨床對上述指標進行聯(lián)合檢測可能有助于疾病診斷及病情嚴重程度的判斷。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

汪武貴：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；周勇、盧小崗：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；李偉：進行統(tǒng)計學分析；湛小波：提出研究思路，課題設計，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核