ICU肺炎克雷伯菌分布及耐藥性分析

翁志駿

肺炎克雷伯菌屬于革蘭陰性（G-）腸桿菌科細(xì)菌，是引起醫(yī)院感染的常見機(jī)會(huì)性致病菌之一。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛大量使用，肺炎克雷伯菌對(duì)臨床常見抗菌藥物的耐藥性逐年上升，特別是近年來發(fā)現(xiàn)的對(duì)第3代和第4代頭孢類抗菌藥物及碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌耐藥率上升較快，給臨床治療帶來了很多棘手的問題。如何結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況選擇合適的抗菌藥物，已成為臨床治療感染的關(guān)鍵?；仡櫺苑治霰驹?016—2018年重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，ICU）肺炎克雷伯菌的分布與耐藥性變遷，以期為臨床抗菌藥物的選擇提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2016年1月—2018年12月上海長(zhǎng)征醫(yī)院ICU患者的各類標(biāo)本（痰液、尿液、血液、靜脈導(dǎo)管、引流液等），共分離出肺炎克雷伯菌419株，均排除同一患者相同部位的重復(fù)分離菌株。

1.2 儀器與試劑 藥物敏感（藥敏）紙片購(gòu)自英國(guó)OXOID公司；M-H瓊脂購(gòu)自上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司；VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)、鑒定儀及其配套的鑒定卡和藥敏分析卡購(gòu)自法國(guó)梅里埃公司。

1.3 抗菌藥物敏感試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）和微量肉湯稀釋法測(cè)定細(xì)菌的最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC），參照2018版美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)原則相關(guān)文件和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作和結(jié)果判定。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC35218、銅綠假單胞菌ATCC27853（均購(gòu)自衛(wèi)健委臨床實(shí)驗(yàn)中心）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件分析細(xì)菌的數(shù)量及耐藥性。

2 結(jié)果

2.1 肺炎克雷伯菌檢出率 2016—2018年3年間本院ICU送檢標(biāo)本中共分離細(xì)菌總數(shù)2 356株，其中肺炎克雷伯菌419株，2018年檢出率較2017年有所下降。不同年份致病菌分離數(shù)及肺炎克雷伯菌檢出率見表1。

表1 2016—2018年本院ICU肺炎克雷伯菌檢出率

2.2 標(biāo)本分類及肺炎克雷伯菌分布情況 2016—2018年本院ICU送檢標(biāo)本檢出的肺炎克雷伯菌主要來自痰液標(biāo)本（占67.54%），其次為尿液（占10.26%）和血液（占8.11%）。見表2。

表2 2016—2018年本院ICU肺炎克雷伯菌在各種類型標(biāo)本中的分布

2.3 肺炎克雷伯菌的耐藥性變化 耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，2016—2018年本院ICU肺炎克雷伯菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥性有不同程度下降，但總體耐藥率仍徘徊在54%～81%的高位狀態(tài)，耐藥形勢(shì)不容樂觀。臨床常見肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為56.56%和54.18%；對(duì)阿米卡星和米諾環(huán)素的耐藥率則較低，分別為38.42%和41.05%。見表3。

表3 2016—2018年本院ICU肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率

2.4 肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrum β-lactamase，ESBLs）檢出率與耐碳青霉烯類菌株（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）檢出率 本院產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率較低，這是由于CRE檢出率很高，CRE肺炎克雷伯菌可產(chǎn)生肺炎克雷伯碳青霉烯水解酶，導(dǎo)致該細(xì)菌對(duì)幾乎所有β內(nèi)酰胺酶類包括第3代和第4代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)方制劑耐藥。因此表現(xiàn)為采用酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)對(duì)肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢測(cè)結(jié)果為ESBLs假陰性菌株。見表4。

表4 2016—208年本院ESBLs檢出率與CRE檢出率比較

3 討論

ICU內(nèi)多為危重患者，多伴有創(chuàng)機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管等侵入性操作，導(dǎo)致院內(nèi)感染多見［1］。肺炎克雷伯菌是ICU最常見的機(jī)會(huì)性致病菌［2］，耐藥機(jī)制主要包括ESBLs產(chǎn)生、外膜孔蛋白缺失、生物被膜形成［3］和抗菌藥物主動(dòng)外排等，極易形成多重耐藥菌株?；颊哂捎跈C(jī)體免疫力功能低下、住院時(shí)間較長(zhǎng)且頻繁使用廣譜抗菌藥物，易導(dǎo)致多重耐藥菌產(chǎn)生。

本院ICU肺炎克雷伯菌以痰液標(biāo)本最常見（占67.54%），與馮軍花等［4］的研究結(jié)果一致。提示ICU以呼吸道感染為主，這可能與有創(chuàng)機(jī)械通氣導(dǎo)致患者呼吸道局部黏膜屏障受損，肺炎克雷伯菌容易定植并產(chǎn)生生物膜，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)源性感染有關(guān)［5］。要切實(shí)做好呼吸道分泌物清理、呼吸機(jī)管路消毒、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，以防范呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的發(fā)生。此外，尿液和血液也是肺炎克雷伯菌感染的重要來源，可能與導(dǎo)尿管、中央靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期留置有關(guān)［6］。

耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯菌的耐藥情況極為嚴(yán)重，對(duì)一般β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率均超過65%，對(duì)含β-內(nèi)酰胺抑制劑和碳青霉烯類的抗菌藥物也只有不到50%的敏感性。相比之下，阿米卡星的耐藥率最低，這可能與阿米卡星的耳毒性和腎毒性較大，臨床醫(yī)師不輕易使用有關(guān)。對(duì)于嚴(yán)重的多重耐藥肺炎克雷伯菌肺部感染，也可采取阿米卡星霧化或灌洗治療［7-8］，并與其他抗菌藥物聯(lián)合使用，加強(qiáng)藥物的抗菌活性，減少副作用的產(chǎn)生。肺炎克雷伯菌可產(chǎn)生ESBLs，ESBLs可水解1～3代頭孢菌素和氨曲南。本研究顯示，本院ICU 3年間肺炎克雷伯菌ESBLs平均檢出率為19.09%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)檢測(cè)報(bào)告，這是由于CRE檢出較多（59.19%），此類菌株對(duì)單藥與酶抑制劑均不敏感，紙片法結(jié)果均為6 mm，直徑相差為0，從而導(dǎo)致CRE菌株ESBLs陰性，掩蓋了ESBLs的檢出［9］。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要為產(chǎn)生碳青霉烯酶（Klebsiella pneumoniae carbapenemase，KPC），其中以KPC-2型最常見［10-12］。KPC存在于質(zhì)粒中，極易水平傳播［13］，使敏感株轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幹?。隨著臨床碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，2016—2018年本院ICU CRE大量產(chǎn)生，臨床感染控制愈加困難，甚至到了無藥可用的境地。目前替加環(huán)素聯(lián)合多黏菌素已成為臨床治療的最后一道防線，臨床療效比較顯著［14-15］，但仍需警惕新型耐藥菌的產(chǎn)生［16］。有研究顯示，在ICU應(yīng)用質(zhì)量核查單可明顯降低患者院內(nèi)感染的發(fā)生率［17］，值得臨床借鑒及推廣。故在日常醫(yī)療工作中，必須時(shí)刻注意感染防控，加強(qiáng)手衛(wèi)生以及消毒隔離，合理使用抗菌藥物。

綜上所述，大型三甲醫(yī)院ICU的肺炎克雷伯菌感染狀況不容樂觀，耐藥形勢(shì)日趨嚴(yán)峻。建議臨床定期監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性，及時(shí)修訂醫(yī)院感染預(yù)防控制策略，合理應(yīng)用抗菌藥物，從而減少抗菌藥物的濫用和抑制細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，降低多重耐藥菌發(fā)生率。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的培訓(xùn)，規(guī)范有創(chuàng)操作儀器和過程的消毒處理，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。